袁敏 袁杰

“汗出偏沮”首見(jiàn)于《素問(wèn)·生氣通天論篇》“汗出偏沮，使人偏枯”。張志聰注釋曰：“沮，濕也?！焙钩銎?，即是指身體一側(cè)有汗、濕潤(rùn)，另一側(cè)無(wú)汗，且汗出有明確的分界線。多見(jiàn)于中風(fēng)、自主神經(jīng)功能紊亂以及某些慢性虛弱性疾病。本病目前尚無(wú)十分系統(tǒng)有效的治療方法。筆者基于開闔樞理論診治汗出偏沮，每獲良效，現(xiàn)將思路介紹如下。

1 從開闔樞角度認(rèn)識(shí)汗出

“開闔樞”理論最早見(jiàn)于《靈樞》和《素問(wèn)》?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)離合論篇》曰“三陽(yáng)之離合也，太陽(yáng)為開，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞。三經(jīng)者，不得相失也……三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。三經(jīng)者，不得相失也”[1]，“開”有開達(dá)、布散之意，“闔”有內(nèi)斂、收蓄之意，“樞”有樞轉(zhuǎn)、樞機(jī)之意。開闔樞不是絕對(duì)分開的，而是開中有闔，闔中寓開，互根互用，相互關(guān)聯(lián)的。該理論以自然界“門戶”取象比類，概括三陰三陽(yáng)經(jīng)及其絡(luò)屬臟腑的機(jī)能。

開闔樞理論涵蓋了人體氣血精津，尤其是津液與衛(wèi)氣生成、代謝、調(diào)節(jié)的全過(guò)程，與汗液生成、排泄關(guān)系密切。《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論篇》曰“陽(yáng)加于陰謂之汗”，《景岳全書》曰“汗發(fā)于陰而出于陽(yáng)，此其根本則由陰中之營(yíng)氣，而其啟閉則由陽(yáng)中之衛(wèi)氣”。

具體來(lái)講，“三陽(yáng)”開闔樞直接影響汗液的生成排泄。陽(yáng)明為陽(yáng)闔，其氣化主下達(dá)內(nèi)行，包括胃依賴中氣腐熟水谷、化生一身之氣以及大腸傳化糟粕等功能，為萬(wàn)物生化之本。故陽(yáng)闔主汗液生成之源，《評(píng)熱病論》曰“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”，即汗液來(lái)源為水谷入胃，所化生的精微(包括衛(wèi)氣、津液)。陽(yáng)闔正常，精微在里充沛、蓄積，才能外達(dá)于體表。太陽(yáng)為陽(yáng)開，其氣化主外達(dá)、上行，包括衛(wèi)氣宣發(fā)敷布，津液外達(dá)皮毛，水液下輸膀胱等功能。陽(yáng)開正常，汗孔正常開合，汗液規(guī)律排泄，才能協(xié)調(diào)、平衡人體內(nèi)外陽(yáng)氣和津液。少陽(yáng)為陽(yáng)樞，氣出于表里之間，協(xié)調(diào)開闔，調(diào)節(jié)內(nèi)外陽(yáng)氣盛衰，總理氣機(jī)升降出入。就臟腑而言，“凡十一臟取決于膽”，膽主陽(yáng)氣生發(fā)、主決斷，三焦通行諸氣、運(yùn)行水液，故曰少陽(yáng)為樞。而津液、衛(wèi)氣升降出入、氣化協(xié)調(diào)均需依賴于陽(yáng)樞?！叭帯遍_闔樞間接影響汗液的生成排泄，太陰為陰開，陰開主津液轉(zhuǎn)輸布散，足太陰脾經(jīng)“為胃行其津液”，手太陰肺經(jīng)宣發(fā)、布散精微。厥陰為陰闔，守神藏魂、代心受邪，同時(shí)陰闔涵藏血液，津血同源，間接調(diào)節(jié)津液蓄積。少陰為陰樞，手少陰心行血脈，足少陰腎行津液、通經(jīng)脈，同時(shí)心腎水火互濟(jì)、上下交樞，從而總體調(diào)節(jié)臟腑陰陽(yáng)，對(duì)汗液代謝亦有重要的調(diào)節(jié)作用。因此從開闔樞角度探討汗出異常是一條可行的思路。

現(xiàn)代研究中，有人基于細(xì)胞生物電研究“開闔樞”理論[2]，或?qū)⒃摾碚撆c植物神經(jīng)相比較，發(fā)現(xiàn)該理論對(duì)人體產(chǎn)生的反應(yīng)與植物神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的效應(yīng)有密切的聯(lián)系[3]。從側(cè)面佐證了開闔樞理論用于診治汗出異常的可行性。

2 基于開闔樞論治汗出偏沮

汗出偏沮屬于汗出異常的一種，身體一側(cè)汗出，而另一側(cè)無(wú)汗，從開闔樞角度考慮，其可能的機(jī)制包括：“開”機(jī)不利，“闔”機(jī)不利，“樞”機(jī)不利、合并致病四個(gè)方面。

2.1 “開”機(jī)不利

“開”機(jī)不利要考慮是“陽(yáng)開”不利還是“陰開”不利。因感受風(fēng)寒等外邪，寒性凝滯、收引，直折衛(wèi)氣、津液外達(dá)之勢(shì)，使玄府閉合，不得汗出，此為陽(yáng)開不利；或者外邪等影響肺、脾轉(zhuǎn)輸布散功能，衛(wèi)氣、津液不得正常輸布于體表，此為陰開不利。臨床常兼有惡風(fēng)(寒)、頭痛、苔薄白、脈浮(緊或緩)等。陽(yáng)開不利者，遵循“其在皮者，汗而發(fā)之”的原則，以疏風(fēng)散寒開表為主，首選麻黃桂枝各半湯加減。麻黃桂枝各半湯出自《傷寒論》，崔國(guó)寧等[4]認(rèn)為，麻黃桂枝各半湯用于在表之邪郁阻稍重的情況，多用于治療感冒、皮膚病變等，岳仁宋教授用之治療過(guò)敏性皮炎[5]，劉明坤等[6]用之發(fā)小汗治身癢。臨床用麻黃桂枝各半湯治療“開”機(jī)不利之汗出偏沮效果不錯(cuò)，要注意因汗出偏沮治療需要較長(zhǎng)時(shí)間，故麻黃用量不可太大，或治療后期減量。若患者年長(zhǎng)體弱、寒邪不甚或病久正虛，則改用桂枝湯或黃芪桂枝五物湯加減以微發(fā)其汗。陰開不利、肺脾功能失常者，從宣發(fā)肺氣以及“脾主升清”的角度，隨證予宣肺、健脾等治療，方選《醫(yī)門補(bǔ)要》宣肺扶土方(苦杏仁、南沙參、玉竹、太子參、茯苓、紫蘇子、橘紅、半夏)等。

2.2 “闔”機(jī)不利

“闔”機(jī)不利者要考慮氣虛、血虛、津虧等方面，分清主次，有的放矢。若陽(yáng)闔化生精微功能失常，津液、衛(wèi)氣衰少，不足以布散全身，則可發(fā)為偏沮；或因血癥等大量出血后導(dǎo)致陰闔涵藏血液功能異常，陰血虧虛，無(wú)法與津液相互資生，亦可引起汗出偏沮。治療方面，以固“闔”機(jī)、健中焦為要，同時(shí)要辨清在氣在血(在津)，分清主次、分別論治。氣虛為主者，常兼見(jiàn)肢體倦怠、乏力，少氣懶言，聲音低微，舌苔淡白，脈細(xì)弱等。方宜人參建中湯、補(bǔ)中益氣湯加減以益氣固闔；陰津虧虛為主，常兼見(jiàn)皮膚干燥、口渴咽干、小便短黃、大便干結(jié)，舌紅苔少而干，脈細(xì)數(shù)等。方予生脈飲、增液湯加味以生津固闔；血虛為主者，常兼見(jiàn)面色不華、頭暈眼花、唇甲色淡，舌質(zhì)淡紅，脈細(xì)等?？捎琛度~氏女科》參歸湯(川芎、當(dāng)歸、人參、干姜、肉桂)或歸脾湯加減以滋陰養(yǎng)血。氣血兩虛者，兼有氣虛與血虛的臨床表現(xiàn)，予八珍湯、十全大補(bǔ)湯等加減氣血雙補(bǔ)。十全大補(bǔ)湯中肉桂最妙，取“少火生氣”之意，促進(jìn)氣血化生?，F(xiàn)代藥理研究也證實(shí)，肉桂具有增加胃黏膜血流量、增強(qiáng)機(jī)體消化能力、促進(jìn)血液循環(huán)等作用[7]。同時(shí)，患者納差、便干，故配伍木香、砂仁等理氣之品，健運(yùn)中焦，同時(shí)補(bǔ)而不滯。

2.3 “樞”機(jī)不利

“樞”機(jī)不利者要辨別“陽(yáng)樞”不利或“陰樞”不利。少陽(yáng)經(jīng)腑受邪，樞機(jī)不利，升降出入道路受阻，則津液、陽(yáng)氣運(yùn)行障礙，不能正常輸于皮毛，發(fā)為汗出偏沮。臨床常兼有口苦、咽干、往來(lái)寒熱、胸脅苦滿等癥，予小柴胡湯加減，疏散少陽(yáng)邪氣、暢通樞機(jī)，使氣行津行。痰濕、風(fēng)痰、瘀血等內(nèi)在病理因素阻滯經(jīng)絡(luò)，亦可引起樞機(jī)不利，導(dǎo)致汗出偏沮。其臨床兼癥各隨病理因素不同而有所差異。中風(fēng)后汗出偏沮，即屬此類。治療上，痰濕阻絡(luò)者方以二陳湯加減，風(fēng)痰阻絡(luò)者方以半夏白術(shù)天麻湯加減，瘀血阻絡(luò)者方以血府逐瘀湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯等加減。少陰內(nèi)涵水火兩端，總體調(diào)節(jié)臟腑陰陽(yáng)，少陰樞機(jī)不利，則臟腑乃至全身陰陽(yáng)調(diào)節(jié)紊亂，陽(yáng)氣虧虛，陰寒內(nèi)生，津液、衛(wèi)氣不得發(fā)散全身，亦可致汗出偏沮。明代醫(yī)家馬蒔注解《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“汗出而止半身沮濕者，是陽(yáng)氣虛而不能充身遍澤，必有偏枯之患矣”，清代醫(yī)家姚止庵注“陽(yáng)氣盛則汗出通身，陽(yáng)虛則氣不周流，而汗出一偏”。常兼有畏寒、肢冷、小便清長(zhǎng)等陽(yáng)虛之象，治以溫通陽(yáng)氣，予當(dāng)歸四逆湯加減，寒甚者予參附湯等加減。

2.4 合并致病

開闔樞任何一方面功能異常均能引起汗出偏沮，若從單純某一方面治療不效，則要考慮合并致病的可能性。合并致病是指兩個(gè)甚至三個(gè)方面同時(shí)出現(xiàn)功能異常，導(dǎo)致汗出偏沮。最常見(jiàn)“開”機(jī)不利同時(shí)合并“樞”機(jī)不利，“開”機(jī)不利同時(shí)合并“闔”機(jī)不利等。此時(shí)要注意辨清標(biāo)本，分清主次先后。合并“闔”機(jī)不利者，屬本虛標(biāo)實(shí)，治本為先，宜先從其闔，使津液、衛(wèi)氣充足，再行散寒開表、暢通樞機(jī)等治療?！伴_”“樞”合病者，宜“開”“樞”同治，可予柴胡桂枝湯加減。柴胡桂枝湯亦是經(jīng)方，多用于治療太少合病，臨床應(yīng)用比較廣泛，王慶國(guó)教授用之治療腰酸、游走性頭痛、肢體不對(duì)稱麻木等雜病[8]，李志鳴等[9]用之治療傷寒差后正氣尚虛，復(fù)感于寒，更發(fā)熱者。近年來(lái)，對(duì)于該方的研究范圍逐漸擴(kuò)大，有人將該方用于腫瘤化療后，治療藥物性肝損傷及緩解臨床癥狀等[10-11]，或者結(jié)合火針治療神經(jīng)根型頸椎病[12]，亦有良效。

3 典型醫(yī)案

3.1 “開”“樞”合病

患者，男，48歲，2017年3月初診，近半年改行做出租車司機(jī)，喜開左側(cè)車窗。主訴：左側(cè)肢體無(wú)汗2個(gè)月。次癥：左上臂疼痛、抬舉加重，時(shí)惡風(fēng)，口淡，納眠可，大便不干，解便費(fèi)力，小便調(diào)，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈浮緩。辨證：風(fēng)寒外犯、“開”機(jī)不利。治以疏風(fēng)散寒、開表發(fā)汗。方以麻黃桂枝各半湯加減。藥物組成：麻黃6 g、桂枝9 g、苦杏仁9 g、炙甘草6 g、白芍9 g、防風(fēng)7 g、當(dāng)歸12 g、透骨草15 g。共7劑，每日1劑，上方加生姜3片，大棗6枚水煎早晚兩次分服。二診：病情改善不明顯，惡風(fēng)、左上臂疼痛似有緩解，患側(cè)仍無(wú)汗出，追問(wèn)病情，偶有胸悶，脅下?lián)蚊?，舌質(zhì)淡紅苔薄黃，脈微弦?？紤]合并樞機(jī)不利，改予柴胡桂枝湯加減，藥物組成：柴胡12 g、黃芩9 g、半夏9 g、桂枝9 g、白芍9 g、炙甘草6 g、防風(fēng)9 g、黨參12 g，共10劑，仍加姜棗，煎服法同前。三診：患者訴左側(cè)肢體逢中午已有微汗出，無(wú)惡風(fēng)，左上臂疼痛明顯改善，大便通暢，要求再次取藥，原方又服15劑。電話隨訪告知左側(cè)肢體已有明顯汗出。

按 根據(jù)患者職業(yè)、習(xí)慣等，本病初診考慮為風(fēng)寒外犯、“開”機(jī)不利(陽(yáng)開不利)，體質(zhì)尚可，予麻黃桂枝各半湯加減。本例患者服藥后諸癥改善均不明顯，二診根據(jù)“開闔樞”理論考慮是否合并“樞”機(jī)或“闔”機(jī)不利，圍繞二者問(wèn)診，患者訴偶胸悶、脅下?lián)蚊洠藶椤靶孛{苦滿”，考慮為“開”“樞”合病，予柴胡桂枝湯加減。患者雖無(wú)口苦、咽干、目眩等癥，但要考慮到傷寒中風(fēng)前提下，小柴胡湯的應(yīng)用原則“但見(jiàn)一證便是，不必悉具”，故用柴胡桂枝湯。

3.2 “開”“闔”合病

患者，女，25歲，2016年9月初診，主訴：左側(cè)肢體無(wú)汗、瘙癢，次癥：惡風(fēng)，皮膚干燥，面色不華，肢倦乏力，少氣懶言，唇甲色淡，納眠差，大便偏干，2日一行，小便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮細(xì)。詳詢患者，訴曾于6月份小產(chǎn)后2周不慎受涼。本次發(fā)病后至當(dāng)?shù)卦\所口服谷維素片無(wú)效。辨證：氣血虧虛，“闔”機(jī)不利，兼風(fēng)寒外襲，“開”機(jī)不利。治療先補(bǔ)氣養(yǎng)血，以固“闔”機(jī)。方予十全大補(bǔ)湯加減。藥物組成：黨參30 g、白術(shù)20 g、黃芪30 g、茯苓10 g、當(dāng)歸12 g、川芎9 g、熟地黃15 g、白芍10 g、炙甘草9 g、肉桂3 g、砂仁10 g、木香9 g、酸棗仁30 g、首烏藤30 g。共14劑，每日1劑，水煎早晚兩次分服。二診：患者面色改善，肢體有力，肢體瘙癢明顯減輕，精力充沛，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)。調(diào)整處方，改予桂枝湯加減，藥物組成：桂枝9 g、白芍9 g、防風(fēng)6 g、當(dāng)歸10 g、炙甘草9 g，共7劑，每日1劑，加生姜3片，大棗6枚水煎，早晚兩次分服。囑患者服藥后飲熱稀粥或熱水，稍加衣物使身體微微汗出，出汗后注意避風(fēng)寒。三診：患者通體舒暢，左側(cè)肢體已有明顯汗出。停服中藥，用桂枝、艾葉、干姜、桑枝等，水煎藥浴4～5次，如未痊愈，再行復(fù)診，后患者未再來(lái)診。

按 患者小產(chǎn)，氣血兩虛，此時(shí)感受風(fēng)寒，屬于“開”“闔”合病。“闔”機(jī)不利，則氣血化生無(wú)源，津液、衛(wèi)氣虧虛不足，何以轉(zhuǎn)輸布散、濡潤(rùn)體表？治當(dāng)先固其“闔”機(jī)，予十全大補(bǔ)湯益氣養(yǎng)血。二診時(shí)患者氣血漸充，此時(shí)再考慮利“開”機(jī)，復(fù)發(fā)其汗，則邪去病解。

4 結(jié)語(yǔ)

基于開闔樞理論診治汗出偏沮，可從“開”機(jī)不利、“闔”機(jī)不利、“樞”機(jī)不利、合并致病四個(gè)方面來(lái)考慮，思路清晰，療效明確，方便實(shí)用。結(jié)合以上醫(yī)案，總結(jié)從開闔樞角度論治汗出偏沮的治療思路：“開”機(jī)不利者，進(jìn)一步辨別屬于陽(yáng)開不利或陰開不利，陽(yáng)開不利者，疏風(fēng)散寒開表，陰開不利者，隨證宣肺、健脾?！瓣H”機(jī)不利者，再辨在氣在血(在津)，分清主次，分別論治。“樞”機(jī)不利者，辨別“陽(yáng)樞”不利或“陰樞”不利，陽(yáng)樞不利者，疏散邪氣、暢通樞機(jī)，陰樞不利者，溫通陽(yáng)氣。合并致病的治療原則：如果合并“闔”機(jī)不利，要先從其闔，即先治其本，使氣血充盛，再行發(fā)汗?！伴_”“樞”合病者可解表利樞，開樞同治?？傊瑥拈_闔樞理論診治汗出偏沮為本病的治療提供了新的思路，值得臨床進(jìn)一步探討、研究。