張惠法

古今醫(yī)家論桂枝之功能，大多謂發(fā)表解肌，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，溫經(jīng)通陽(yáng)。而桂枝的降逆功能，則較少論及，即便是今之《中藥大辭典》《中華本草》等中藥名著對(duì)桂枝的降逆之功，亦未明確論述。但古今仍有醫(yī)家對(duì)桂枝的降逆功能，多有闡述和發(fā)揮，《本草思辨錄》認(rèn)為桂枝乃“下沖專藥”；張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中批評(píng)眾本草家“鮮有言其能降逆氣者，足用桂枝棄其所長(zhǎng)也”。依歷代本草、方書及其運(yùn)用情況，對(duì)桂枝的降逆功能略作探討。

桂枝降逆氣功能，最早在《神農(nóng)本草經(jīng)》中就有論述“主上氣咳逆……吐吸”，張仲景用以平?jīng)_降逆治“奔豚”，陶弘景首次提到桂枝“利肝肺氣”的功效，成無(wú)己言其“利肺氣”，《本經(jīng)疏證》言其“下氣”，張錫純言其“降逆氣”。驗(yàn)之臨床，肝氣之逆、肺氣之逆、胃氣之逆及奔豚病，皆有桂枝用武之地。

1 溫肺降肺以定咳喘

《神農(nóng)本草經(jīng)》言桂枝“主上氣咳逆……吐吸”?！吧蠚饪饶妗?，即肺氣上逆導(dǎo)致咳嗽?！巴挛奔创?，后世醫(yī)家較少重視桂枝這一功效的，只有少數(shù)醫(yī)家和本草有論述。在《傷寒論》里仲景已使用這一功效，如在小青龍湯的加減里“若喘者，去麻黃加杏仁半升”，而留桂枝，就是取其降肺氣以平喘?！秱摗返墓鹬雍駱阈幼訙C中，因太陽(yáng)病誤下致表未解而肺氣上逆致喘，則用桂枝助杏仁厚樸降氣定喘。明清時(shí)期，對(duì)于桂枝的降氣平喘功能有了更新更深的認(rèn)識(shí)?！侗静萸笳妗分^“桂枝專入肌表，兼入心、肝，能入肺而利氣，入膀胱化氣而利水”，此處明確“利肺氣”是桂枝的一大功效?！侗静萁?jīng)解》言“桂性溫，溫肺，肺溫則氣下降而咳逆止矣”。《本草崇原》言“上氣咳逆者，肺腎不交，則上氣而為咳逆之證矣。桂啟水中之生陽(yáng)，上交于肺，則上氣平而咳逆之證除矣”。此二書不但肯定了桂枝降肺氣的功能，還明確了桂枝降肺氣乃是其能溫肺而使肺氣下降。張錫純是極重視《神農(nóng)本草經(jīng)》的大醫(yī)家，力推桂枝的降肺定喘功能，“桂能引下氣與上氣相接，則吸入之氣，直至丹田而后出，故治吐吸也”以及“誠(chéng)以《神農(nóng)本草經(jīng)》原謂桂枝主吐吸，去桂枝則不能定喘矣。乃醫(yī)者皆知麻黃瀉肺定喘，而鮮知桂枝降氣定喘，是不讀《神農(nóng)本草經(jīng)》之過(guò)也”。張氏曾用一味桂枝搶救一位喘促迫逆勢(shì)危的患者[1]。

葉天士亦常用桂枝治咳逆，《臨證指南醫(yī)案》有多則用桂枝治咳喘的醫(yī)案，如：葉(四十)，脈右弦，舌黃不渴。當(dāng)心似阻，昔形壯，今漸瘦?？染貌灰?，臥著則咳，痰出稍安。此清陽(yáng)少旋，支脈結(jié)飲。議通上焦之陽(yáng)。鮮薤白、栝蔞皮、半夏、茯苓、川桂枝、姜汁(《臨證指南醫(yī)案·痰飲》)；某(三九)，勞傷陽(yáng)氣，形寒咳嗽。桂枝湯加杏仁(《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》)。費(fèi)伯雄先生也有以桂枝為君藥的方劑治療虛滿喘咳，《醫(yī)醇賸義》載“寒氣逆上，肺氣壅塞，清肅之令不行，故虛滿而喘。當(dāng)溫肺降氣，以解寒邪，溫肺桂枝湯主之(桂枝、當(dāng)歸、茯苓、沉香、紫蘇子、橘紅、半夏、桑白皮、姜汁)，其中桂枝溫肺散寒，合紫蘇子、沉香等降肺平喘。吳德廣[2]通過(guò)臨床實(shí)踐認(rèn)為，桂枝有明顯的平喘作用，是治療喘證的要藥，只要辨證準(zhǔn)確，效果顯著。王秉岐[3]應(yīng)用桂枝加龍骨牡蠣湯治療小兒支氣管哮喘有良效。章恪[4]治療哮喘，無(wú)論是熱喘還是寒喘，在辨證治療的基礎(chǔ)上于平喘方中，輒加桂枝，收效自倍。

桂枝之所以能降氣定喘，葉天士在《本草經(jīng)解》言“桂枝氣溫，稟天春和之木氣，入足厥陰肝經(jīng)，味辛無(wú)毒，得地西方潤(rùn)澤之金味，入手太陰肺經(jīng)，氣味俱升，陽(yáng)也。肺為金藏，形寒飲冷則傷肺，肺傷則氣不下降，而病上氣咳逆矣。桂枝性溫可溫肺，肺溫則氣下降，而咳逆止矣。結(jié)氣喉痹吐吸者，痹者閉也，氣結(jié)于喉，閉而不通，但吐而不能吸也。桂枝辛溫散結(jié)行氣，則結(jié)者散而閉者通”。形寒飲冷則傷肺，肺傷則氣不降而上逆咳喘，用辛溫入肺經(jīng)的桂枝則恰可溫肺下氣平喘。

2 平肝疏肝以降肝逆

《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論篇》云“肝欲散，急食辛以散之”，黃元御認(rèn)為“桂枝，味辛，氣香，性與肝和”，稱其入“足厥陰肝經(jīng)……最調(diào)木氣”(《長(zhǎng)沙藥解》)。臨證于肝氣不舒或肝氣橫逆，常用柴胡、香附、青陳皮等藥物，如柴胡疏肝散、四逆散，但亦有不效者，而桂枝性善平肝，善逐肝風(fēng)，配伍應(yīng)用，常能取得良效，古代醫(yī)家多有論述。

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》云“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之”。其證因肝氣不舒，氣機(jī)升降失常，故見脅下逆氣沖胸。桂枝既能上通心陽(yáng)，又能平肝降陰寒逆氣。南梁朝的《名醫(yī)別錄》認(rèn)為“牡桂……主治脅風(fēng)，脅痛”，之后唐代《新修本草》亦尊此說(shuō)。宋代醫(yī)家更加重視桂枝理肝之功，常以桂枝配伍治療肝氣不利之脅痛，如《普濟(jì)本事方·卷七》載有桂枝散，治因驚傷肝，脅骨里疼痛不已。方以枳殼配伍桂枝，桂枝(去皮，不見火)15 g，枳殼(小者，去瓤，麩炒黃)30 g。上藥研為細(xì)末，每服6 g，空腹時(shí)用生姜、大棗煎湯調(diào)下。其中桂枝辛溫暢達(dá)肝氣，枳殼辛、苦，甘，微寒，能入肝破結(jié)散氣。桂枝得枳殼則疏肝之力益增，枳殼得桂枝則開結(jié)能力更強(qiáng)。

明清醫(yī)家多崇此說(shuō)并有所發(fā)揮?！侗静輦湟费浴懊{風(fēng)屬肝，桂能平肝”；《本草求真》進(jìn)一步解釋道“桂枝，其體輕，其味辛，有升無(wú)降，故能入肺而利氣，脅風(fēng)本屬于肝，凡治脅風(fēng)之癥，當(dāng)用桂枝入肝以平”。張錫純?cè)谄洹夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中指出“逆氣上逆者多由于肝”,他極其推崇桂枝的平肝降肝作用，“桂枝善抑肝木之盛使不橫恣，又善理肝木之郁使之逆者下降”。并且清楚地解釋了桂枝的平肝機(jī)理，“其能降逆者，以其味辛，且華于秋，得金氣而善平肝木。凡逆氣之源于肝而上逆者，桂枝皆能降之”，桂枝“其氣溫升，枝形直上無(wú)曲”，能“舒肝氣之郁結(jié)，使之條達(dá)”?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·治氣血郁滯肢體疼痛方》中之升降湯、培脾舒肝湯皆用桂枝理肝氣、舒肝郁，并有醫(yī)案說(shuō)明之。黃元御先生也極重視桂枝的平肝疏肝作用，認(rèn)為桂枝“味甘、辛，氣香，性溫。入足厥陰肝、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)。入肝家而行血分，走經(jīng)絡(luò)而達(dá)營(yíng)郁，善解風(fēng)邪，最調(diào)木氣，升清陽(yáng)脫陷，降濁陰沖逆”，《長(zhǎng)沙藥解》言“若木郁不能疏泄，宜加桂枝，以達(dá)木氣”。黃元御在《四圣心源》中應(yīng)用桂枝平肝疏肝降肝氣的方劑非常之多，如金鼎湯、玉池湯、天魂湯、達(dá)郁湯等。

肝性主升，臨床多肝陽(yáng)上亢，肝火上炎，多不適用以桂枝降逆。如不得不用，可配伍龍膽草、生麥芽、牡丹皮。對(duì)于肝經(jīng)虛寒，濁陰上犯之證則是適應(yīng)證。

3 平?jīng)_降逆治奔豚

桂枝治沖逆，乃是仲景遺法，歷代醫(yī)家多單列為一功效。《傷寒論》《金匱要略》兩書中用桂枝平?jīng)_的方劑比比皆是：桂枝甘草湯，治太陽(yáng)傷寒，發(fā)汗過(guò)多，叉手自冒心，心下悸動(dòng)，欲得手按者；桂枝加桂湯，治太陽(yáng)傷寒，燒針發(fā)汗，針處被寒，核起而赤，必發(fā)奔豚，氣從小腹上沖心胸者；苓桂術(shù)甘湯，治太陽(yáng)傷寒，吐下之后，心下逆滿，氣上沖胸，身為振振搖者；桂苓五味甘草湯，治痰飲咳逆，服小青龍湯后飲去咳止，氣從少腹上沖胸咽者；防己黃芪湯治風(fēng)濕脈浮身重，氣上沖者，加桂枝三分；茯苓桂枝甘草大棗湯，治太陽(yáng)傷寒汗后，臍下悸動(dòng)，欲作奔豚者；理中丸，治霍亂吐利，若臍上筑者，腎氣動(dòng)也，去術(shù)，加桂四兩。

由此可見桂枝是主治沖逆的要藥。后世醫(yī)家多遵從，《本草發(fā)揮》載“桂枝能泄奔豚”?！侗静菟急驿洝芬嗝鞔_言“惟辛溫能止其沖，桂枝乃下沖妙藥，仲圣屢用之”，其代表方劑為桂枝加桂湯。古今醫(yī)家多用之。如清·曹穎甫《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》中就有兩則桂枝加桂湯治療奔豚的醫(yī)案，并有詳細(xì)的探討[5]。高德在《傷寒論方醫(yī)案選編》中選錄了多位現(xiàn)代醫(yī)家的醫(yī)案，均以桂枝加桂湯為主治療多種原因引起的奔豚病，療效卓著[6]。何永生用桂枝加桂湯加味治療胃腸病引起的奔豚病，取得較好療效，其桂枝用量有50～70克之多[7]。

桂枝具有平?jīng)_降逆的功效，是針對(duì)上焦心陽(yáng)虛、下焦寒氣或水濕(飲邪)之氣上逆而言，通過(guò)溫通心陽(yáng)，溫化、溫散寒凝水濕。這里桂枝需要重用，《傷寒論》中的桂枝加桂湯，其桂枝用量達(dá)五兩，為桂枝湯方的最大劑量[8]。

黃元御認(rèn)為桂枝平?jīng)_還在于能疏肝達(dá)木解郁，他在《長(zhǎng)沙藥解》中言“凡氣沖心悸之證，皆緣水旺土虛，風(fēng)木郁動(dòng)之故”以及“桂枝疏肝脾之郁抑，使其經(jīng)氣暢達(dá)，則悸安而沖退矣”。

4 降胃氣，止嘔逆

用桂枝降胃氣，止嘔逆，仲圣已有之。已有研究統(tǒng)計(jì)了《傷寒論》中治療嘔吐的藥物，認(rèn)為桂枝是治嘔要藥[9]。《傷寒論》第15條“太陽(yáng)病下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯—若不上沖者，不得與之”。太陽(yáng)病下之后，胃氣損傷，“其氣上沖”必然有噯氣、干嘔或嘔吐等癥狀?！督饏T要略》中茯苓澤瀉湯(茯苓、澤瀉、桂枝、白術(shù)、生姜)，治胃反，吐而渴欲飲水者。此證嘔吐乃中陽(yáng)不運(yùn)，胃有停飲所致，桂枝合生姜在此不僅通陽(yáng)化飲，還可降胃止嘔。又如《金匱要略》中桂枝生姜枳實(shí)湯治“心中痞，諸逆心懸痛”，乃寒邪或水飲停于胃，向上沖逆，心下痞悶，并有牽引痛?！督饏T要略今釋》引《成跡錄》醫(yī)案“一婦人患吐水，水升胸間，漫漫有聲，遂致吐水，每日晡而發(fā)，至初更乃已。諸醫(yī)與大小柴胡湯及小半夏湯之類，無(wú)效。先生診之，用桂枝生姜枳實(shí)湯，乃全愈”。

大凡中氣虛寒之嘔逆，有飲食不節(jié)脾胃自病者，有他臟克制而成者，有久病氣弱而成者，治療此證，以升降脾胃、培養(yǎng)中土為主，佐以舒肝理肝之藥，俾中宮氣化敦厚，胃氣隨之而降。桂枝既能補(bǔ)益中焦脾胃，又能理肝降胃，為常用之藥?！侗静菥V目》記載桂枝能“殺肝而益脾，實(shí)為妙也”，《本經(jīng)疏證》曰“脾胃虛而自病者，參、術(shù)、草所主，非桂枝可施，惟土被木困，因氣弱而血滯，因血滯而氣愈弱者，必通血而氣始調(diào)，氣既調(diào)而漸能旺，此其所由，又非單一補(bǔ)氣可概也”。張錫純深明此理，認(rèn)為桂枝味甘，善“和脾胃，開脾瘀”，能“使脾氣之陷者上升，胃氣之逆者下降”。徐智[10]用桂枝湯去芍藥合附子湯治療寒傷肌表，中陽(yáng)虛衰，胃失和降之嘔吐呃逆證，桂枝既散寒解表，又溫中降逆，一藥而兼表里之治。

沖氣沖逆而致之胃氣上逆，桂枝亦能用之。張錫純認(rèn)為“因沖脈之系原隸陽(yáng)明胃府”，故“沖氣上沖，胃府之氣亦失其息息下行之常，或亦轉(zhuǎn)而上逆，阻塞飲食，不能下行，多化痰涎”。沖氣上沖證，腹中膨悶、噦氣、呃逆連連不止，甚則兩脅疼脹、頭目眩暈等不適，脈象弦硬而長(zhǎng)。沖氣屬肝，桂枝通過(guò)降肝氣、平肝，使肝胃之氣機(jī)樞機(jī)得調(diào)，則胃氣自降，故善“抑肝木之盛使不橫恣”，用于治療“脅下疼兼胃口疼”。葉天士常用桂枝溫胃降逆治胃脘痛嘔吐，如：費(fèi)(二九)勞力氣泄陽(yáng)傷，胸脘痛發(fā)，得食自緩，已非食滯停蓄。然初病氣傷久泄不止，營(yíng)絡(luò)亦傷。古謂絡(luò)虛則痛也，攻痰破氣不去病，即傷胃，致納食不甘，噯噫欲嘔，顯見胃?jìng)?yáng)敗。當(dāng)以辛甘溫方。人參、桂枝、茯苓、炙草、煨姜、南棗(《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》)。

近代名醫(yī)秦伯未也推崇桂枝的溫胃降逆功能，曰“胃寒痛如惡寒或嘔吐白沫，宜用桂枝不宜用紫蘇……桂枝通陽(yáng)化氣，治里虛寒證最適宜”[11]。海崇熙[12]治噯氣用溫中健脾、消食導(dǎo)滯、理氣降逆等法不效者，以桂枝為主立方，常獲捷效。如治張某某。因謀事未遂，致頻作噯氣，至連作不息。某醫(yī)院以神經(jīng)官能癥，服西藥及中藥旋覆代赭湯、橘皮竹茹湯等均乏效，以木戕胃土之候。擬桂枝10 g，烏梅肉6 g、橘葉6 g，煎服。服3劑，胸膈快利，噯氣大減。再進(jìn)3劑，噯氣消失，諸恙悉除。盧慕舜[13]用小半夏加茯苓湯化載(桂枝易生姜)治療慢性胃炎久嘔痰水證，及用桂枝加桂湯治療脾胃虛寒之噯氣證，均獲佳效。此皆活用桂枝的平?jīng)_降逆功能。有醫(yī)家更有發(fā)揮，如仝小林教授[14]用黃芪建中湯重用桂枝治療胃食管反流病、漫性淺表性胃炎伴糜爛出血等消化系統(tǒng)疾病屬中焦虛寒者，桂枝配芍藥既健脾溫中，又柔肝降逆。周強(qiáng)[15]等總結(jié)經(jīng)方中桂枝類方運(yùn)用于胃食管反流病中，主要有桂枝加桂湯、小建中湯、黃芪建中湯，主治中焦虛寒諸證。桂枝加桂湯為桂枝湯重用桂枝，具有溫通心陽(yáng)、平?jīng)_降逆之功;小建中湯由桂枝加芍藥湯，重用飴糖組成;黃芪建中湯為小建中湯加黃芪，增強(qiáng)其補(bǔ)中之功。本類方用于胃食管反流病中，重用桂枝為平?jīng)_降逆，治療脾胃虛寒之嘔吐、吞酸，以嘔吐清冷、上腹畏寒喜暖為主癥。全方溫中補(bǔ)虛、緩急止痛、平?jīng)_降逆，又調(diào)和陰陽(yáng)，柔肝理脾。

桂枝還能用于妊娠嘔吐，《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》云“婦人得平脈，陰脈小弱，其人嘔，不能食，無(wú)寒熱，名妊娠。桂枝湯主之”。嚴(yán)育斌[16]用桂枝湯加白術(shù)、黃芩、砂仁治療脾胃虛弱沖氣上逆導(dǎo)致的妊娠惡阻取得良效。黃建章[17]用桂枝湯加半夏、白術(shù)、陳皮、蘇梗治脾胃虛弱，沖氣上逆之頑固性妊娠惡阻。譚果林[18]用桂枝湯合厚樸生姜半夏甘草人參湯加減治療脾胃虛于下而沖氣盛于上之頑固性妊娠嘔吐18例，均取得了良好的效果。桂枝的主要作用即是溫中健脾和胃、平?jīng)_降逆。

5 結(jié)語(yǔ)

桂枝性溫而下氣，降沖逆而不傷正氣，上則降肺氣平喘逆，中則降胃氣、止嘔逆，下則溫腎下水氣，又能平肝理肝氣，溫心補(bǔ)腎治奔豚，通治上中下三焦寒性上逆之證，皆賴于其辛甘溫之性。臨床凡咳、喘、悸、振、嘔、呃、噯、反酸、脅痛、心下痞、眩暈、甚至關(guān)節(jié)痹痛(桂枝芍藥知母湯有“頭暈短氣，溫溫欲吐”)皆可用之。只要辨證準(zhǔn)確，配伍合理，都可取得桴鼓之效。