房培，付玲，余立平

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球每年約有40萬(wàn)兒童確診為癌癥[1]，而我國(guó)癌癥患兒數(shù)量居全球第二，僅次于印度[2]。我國(guó)兒童癌癥發(fā)病率以每年2.8% 的速度增長(zhǎng)，癌癥已成為除意外傷害以外兒童的第二大死因[2-3]。癌癥的診斷和治療在損害患兒生理健康的同時(shí)，對(duì)其心理健康和社會(huì)功能也造成嚴(yán)重的影響，并同時(shí)加重了照顧者的負(fù)擔(dān)[4-5]。如何通過(guò)干預(yù)改善癌癥患兒的生活質(zhì)量一直是護(hù)理工作重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。近年來(lái)，動(dòng)物輔助干預(yù)作為一種新興的非藥物干預(yù)手段在西方國(guó)家已廣泛應(yīng)用于癌癥患兒照護(hù)及其他多個(gè)領(lǐng)域，并取得良好的治療效果。目前在我國(guó)已初步應(yīng)用于兒童自閉癥[6-7]、社交障礙[8]、癡呆癥[9]等疾病的治療，而應(yīng)用于癌癥患兒的研究鮮有報(bào)道。本文就動(dòng)物輔助干預(yù)的概念及發(fā)展、作用機(jī)制、在癌癥患兒中的實(shí)施方法及效果等進(jìn)行綜述，以期為動(dòng)物輔助干預(yù)在我國(guó)癌癥患兒中的臨床應(yīng)用提供參考。

1 動(dòng)物輔助干預(yù)概述

1.1相關(guān)概念 動(dòng)物輔助干預(yù) (Animal Assisted Intervention，AAI) 是一種以目標(biāo)為導(dǎo)向的結(jié)構(gòu)性干預(yù)措施，旨在將動(dòng)物融入到人類健康、教育和服務(wù)中，以期得到治療性效果[10]。AAI主要包括兩種類型：動(dòng)物輔助療法 (Animal Assisted Therapy，AAT) 和動(dòng)物輔助活動(dòng)(Animal Assisted Activity，AAA)。AAT是指由受過(guò)正式培訓(xùn)的專業(yè)人員帶領(lǐng)動(dòng)物針對(duì)特定的目標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行組織性、計(jì)劃性的干預(yù)；而AAA是由專業(yè)治療師或接受過(guò)入門培訓(xùn)的志愿者提供的具有激勵(lì)、安慰、支持或治療作用的非正式干預(yù)或探視[11]。

1.2起源及發(fā)展 現(xiàn)代AAI的應(yīng)用是以1960年美國(guó)心理學(xué)博士Boris Levinson的研究工作為標(biāo)志，Levinson在診療中偶然發(fā)現(xiàn)一例患有交流障礙的兒童拒絕與他交談，但與他的狗僅接觸了幾分鐘便相處得十分融洽且語(yǔ)言流暢，他便讓患兒與狗繼續(xù)互動(dòng)，逐步使患兒康復(fù)[12]。直到1969年，Levinson的《寵物導(dǎo)向的兒童心理治療》一書(shū)出版，書(shū)中將動(dòng)物作為治療手段的經(jīng)驗(yàn)和案例進(jìn)行總結(jié)呈現(xiàn)[13]，AAI才逐漸受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。20世紀(jì)末，美國(guó)、英國(guó)、瑞士等西方國(guó)家陸續(xù)成立了多學(xué)科和行業(yè)交叉的AAI學(xué)術(shù)組織、公益組織甚至國(guó)家組織，并發(fā)布了一系列指南規(guī)范來(lái)推動(dòng)AAI的發(fā)展，如今，AAI在國(guó)外已被廣泛應(yīng)用到癌癥患兒照護(hù)、癡呆、精神障礙等領(lǐng)域[14]。我國(guó)大陸地區(qū)起步較晚，自2004年起陸續(xù)在成都、廣州和深圳等地開(kāi)展了一系列AAI項(xiàng)目，但未在全國(guó)范圍內(nèi)推廣和制定標(biāo)準(zhǔn)化的AAI實(shí)踐指南，因此，AAI在我國(guó)大陸地區(qū)尚未得到廣泛關(guān)注[15-16]。

2 動(dòng)物輔助干預(yù)的作用機(jī)制

隨著AAI的臨床應(yīng)用效果逐漸被證明和廣泛認(rèn)同，越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始開(kāi)展關(guān)于動(dòng)物輔助干預(yù)機(jī)制的研究，但AAI的作用機(jī)制尚不明確，目前占主要地位的兩種機(jī)制是神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制和社會(huì)支持理論。

2.1神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制 癌癥患兒和動(dòng)物在親密接觸過(guò)程中會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生神經(jīng)生物學(xué)的影響，從而調(diào)節(jié)多種生物化學(xué)物質(zhì)的釋放。大量研究發(fā)現(xiàn)，患兒和動(dòng)物的親密互動(dòng)能顯著降低血液中皮質(zhì)醇的水平，同時(shí)提高縮宮素、內(nèi)啡肽、催乳素、苯乙胺、多巴胺等的水平，這些激素與細(xì)胞因子的結(jié)合可能有助于降低癌癥患兒的疼痛、壓力和抑郁等癥狀[17]。其中縮宮素的釋放是該機(jī)制的核心，縮宮素在人們的社會(huì)認(rèn)知和行為中具有重要調(diào)節(jié)作用，當(dāng)其釋放增加，受體活性增強(qiáng)時(shí)可能會(huì)影響癌癥患兒的社會(huì)行為能力?？s宮素還具有抗應(yīng)激、提高疼痛閾值的作用。有研究發(fā)現(xiàn)，癌癥患兒在進(jìn)行AAI后體內(nèi)縮宮素水平升高的同時(shí)疼痛隨之減輕[18]，提示癌癥患兒癌痛減輕可能與AAI刺激患兒體內(nèi)縮宮素的釋放有關(guān)。

2.2社會(huì)支持理論 癌癥治療會(huì)引起一系列不良反應(yīng)，如脫發(fā)、疼痛、嘔吐等，這些身體形象的變化導(dǎo)致患兒自尊心、自我概念、社交能力不同程度地受損。不同于人類提供的社會(huì)支持，動(dòng)物能不加評(píng)判、無(wú)條件地接受、陪伴癌癥患兒并產(chǎn)生共情，給患兒提供情感上的安全感[19]。在醫(yī)院環(huán)境下，動(dòng)物的陪伴增添了趣味性，也使得住院治療“正?；?，讓患兒能夠更好地適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，從而增進(jìn)患兒與家屬、醫(yī)務(wù)人員之間的交流與溝通，并提高其治療依從性。

3 癌癥患兒動(dòng)物輔助干預(yù)的實(shí)施

3.1實(shí)施者資質(zhì) AAI作為一種輔助治療手段，其實(shí)施者應(yīng)進(jìn)行專業(yè)的AAI治療師培訓(xùn)并獲得職業(yè)資格，或至少接受AAI初級(jí)培訓(xùn)且通過(guò)專家評(píng)估審核才能進(jìn)行臨床實(shí)踐，并在實(shí)踐過(guò)程中嚴(yán)格遵守AAI相關(guān)制度和準(zhǔn)則[10，20]。

3.2動(dòng)物的選擇和要求 在日常生活中，狗與人類關(guān)系最為密切，是干預(yù)中最常用到的動(dòng)物，此外，貓、馬等動(dòng)物在癌癥患兒中也有應(yīng)用[21]。無(wú)論何種動(dòng)物，在干預(yù)前都應(yīng)由獸醫(yī)和動(dòng)物專家仔細(xì)評(píng)估其行為和性情，并由動(dòng)物治療師進(jìn)行系統(tǒng)訓(xùn)練，使動(dòng)物達(dá)到社交、聽(tīng)從指令等要求，且需要由專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行疫苗接種、傳染病篩查和定期體檢等，以確保動(dòng)物達(dá)到健康標(biāo)準(zhǔn)[22]。

3.3實(shí)施方法 目前，AAI的兩種干預(yù)類型AAT和AAA在國(guó)外癌癥患兒中均廣泛應(yīng)用，兩者均可在癌癥患兒家里、社區(qū)和AAI機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行，在嚴(yán)格管理、保證安全的前提下，有些國(guó)家也支持在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行干預(yù)[23]，但二者在實(shí)施過(guò)程上存在一定差異。AAT是一種結(jié)構(gòu)化的干預(yù)，每次干預(yù)時(shí)間30～60 min，分3個(gè)階段進(jìn)行：首先，癌癥患兒與選定的動(dòng)物見(jiàn)面，在治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行簡(jiǎn)單的互動(dòng)和接觸，以建立友好的關(guān)系；其次，在告知參與者本次治療的內(nèi)容和注意事項(xiàng)后，AAT治療師需根據(jù)治療目的和干預(yù)方案指導(dǎo)患兒和動(dòng)物進(jìn)行有效的互動(dòng)，如觸摸、喂食、散步、玩耍等，同時(shí)AAT治療師也會(huì)以動(dòng)物作為話題切入點(diǎn)與患兒展開(kāi)交流，通常是引導(dǎo)患兒詢問(wèn)與動(dòng)物相關(guān)的問(wèn)題或治療師主動(dòng)分享動(dòng)物的個(gè)體經(jīng)歷，從而增進(jìn)患兒與動(dòng)物的關(guān)系，促進(jìn)患兒表達(dá)、分享和緩解負(fù)性情緒；最后，患兒在完成治療任務(wù)后與動(dòng)物友好告別，治療師需詢問(wèn)患兒及照顧者對(duì)此次干預(yù)的感受和建議，并約定下一次干預(yù)的時(shí)間和地點(diǎn)[14]。而AAA作為一種非正式干預(yù)則更加靈活和個(gè)性化，通常是根據(jù)治療計(jì)劃由動(dòng)物治療師及治療動(dòng)物對(duì)患兒及其照顧者進(jìn)行定期訪視，并允許他們根據(jù)興趣和健康狀況來(lái)確定最合適的活動(dòng)，使其通過(guò)與動(dòng)物的互動(dòng)更加舒適、歡樂(lè)和充實(shí)[24]。

3.4實(shí)施的注意事項(xiàng) 為保證AAI能夠安全順利地實(shí)施，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①綜合制訂有效的干預(yù)方案。應(yīng)根據(jù)癌癥患兒的年齡、喜好、身體狀況、照顧者和動(dòng)物治療師的建議等綜合考量AAI的干預(yù)類型、動(dòng)物品種、實(shí)施場(chǎng)所、干預(yù)療程等。②開(kāi)展AAI健康教育。在干預(yù)前應(yīng)向患兒及其照顧者對(duì)AAI相關(guān)知識(shí)、需要的配合、干預(yù)過(guò)程中的注意事項(xiàng)等進(jìn)行必要的解釋，以保障干預(yù)能安全順利進(jìn)行。③建議照顧者共同參與AAI。不同年齡段的患兒心智發(fā)育及對(duì)環(huán)境的適應(yīng)能力差異較大，有些患兒獨(dú)自處于陌生情景下易產(chǎn)生焦慮和緊張，因此，為了使其更好地與動(dòng)物進(jìn)行有效的互動(dòng)和增進(jìn)患兒與照顧者的交流，通常建議照顧者陪同患兒共同參與AAI[21]。④保障患兒安全。癌癥患兒免疫力相對(duì)較低，在進(jìn)行AAI時(shí)可能存在對(duì)動(dòng)物皮毛過(guò)敏和人畜共患疾病的隱患[21]。此外，低齡患兒對(duì)危險(xiǎn)的判斷和自我保護(hù)能力較差，有潛在的被動(dòng)物抓傷、攻擊的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在干預(yù)前應(yīng)由獸醫(yī)專家對(duì)動(dòng)物進(jìn)行嚴(yán)格的篩選評(píng)估，并指導(dǎo)患兒及照顧者在接觸動(dòng)物前后做好清潔，治療師在整個(gè)干預(yù)過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察患兒、照顧者及動(dòng)物的行為，防止不良事件的發(fā)生。⑤保障動(dòng)物的安全。兒童的社會(huì)認(rèn)知和道德成長(zhǎng)處于早期發(fā)展階段，在治療過(guò)程中有些患兒可能有虐待、過(guò)度訓(xùn)練動(dòng)物等行為，動(dòng)物的健康得不到保障[10]。因此，干預(yù)前應(yīng)就動(dòng)物享有的福利清單與患兒及照顧者達(dá)成一致，從而保護(hù)動(dòng)物的權(quán)利不受侵犯。

4 癌癥患兒實(shí)施動(dòng)物輔助干預(yù)的效果

4.1改善患兒癌癥相關(guān)癥狀 癌痛和疲勞是癌癥患兒最常見(jiàn)的癥狀，嚴(yán)重影響患兒的生理健康[25]。Silva等[17]對(duì)24例癌癥患兒進(jìn)行AAI，每周3次，每次30 min，持續(xù)4周，結(jié)果顯示患兒的疼痛癥狀明顯減輕。除神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制外，有些學(xué)者認(rèn)為癌痛減輕可能還與患兒在和動(dòng)物互動(dòng)過(guò)程中注意力轉(zhuǎn)移有關(guān)。Chubak等[26]研究發(fā)現(xiàn)，AAI可顯著改善癌癥患兒的疼痛和疲勞等癥狀。關(guān)于緩解疲勞的機(jī)制，Marcus[27]認(rèn)為與AAI觸發(fā)癌癥患兒體內(nèi)縮宮素、內(nèi)啡肽等多種增加愉悅和放松感的物質(zhì)釋放有關(guān)。Urbanski等[25]指出，與動(dòng)物進(jìn)行適當(dāng)?shù)男蓍e活動(dòng)代替長(zhǎng)期臥床可能也有助于其疲勞癥狀的改善。此外，AAI還能在一定程度上改善患兒的睡眠、注意力、活動(dòng)能力等癥狀[28-29]，進(jìn)一步減輕癌癥患兒的癥狀負(fù)擔(dān)，促進(jìn)其生理健康。

4.2改善患兒焦慮、恐懼、憤怒等負(fù)性情緒 除承受生理痛苦外，癌癥患兒在治療期間往往還會(huì)由于身體形象改變、頻繁化療、生理不適等產(chǎn)生各種負(fù)性情緒，給患兒帶來(lái)極大的心理困擾[30]。在實(shí)施AAI時(shí)，觸摸動(dòng)物能夠?yàn)榛純禾峁┯|覺(jué)上的舒適，減少其緊張感，從而使患兒更加積極地表達(dá)自己的情緒[19]。美國(guó)一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共納入癌癥患兒及其照顧者106例，其中干預(yù)組60例接受AAI，對(duì)照組46例則接受常規(guī)護(hù)理，4個(gè)月后干預(yù)組患兒的焦慮水平明顯下降[31]。Gagnon等[28]和Moreira等[32]研究顯示，AAI能明顯改善患兒的恐懼，有利于患兒適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，從而更加積極地配合治療。此外，Silva等[17]研究還發(fā)現(xiàn)，AAI能顯著降低患兒的憤怒、壓力和抑郁水平。這表明AAI為患兒提供了一個(gè)相對(duì)舒適和安全的空間，使其能夠充分釋放和表達(dá)自己的負(fù)性情緒，從而有利于患兒的心理健康。

4.3提高患兒社會(huì)行為能力 癌癥的診斷和長(zhǎng)期治療容易使患兒出現(xiàn)社交回避、害怕被同伴拒絕等問(wèn)題，并進(jìn)一步導(dǎo)致患兒的社交能力下降甚至障礙[33]。Chubak等[26]對(duì)19例癌癥患兒實(shí)施AAI，干預(yù)期間觀察記錄患兒的行為及狀態(tài)，并在干預(yù)后對(duì)患兒及其照顧者進(jìn)行訪談，結(jié)果顯示，干預(yù)后患兒變得更加活潑、開(kāi)放，身體接觸、自我表達(dá)增多并主動(dòng)與父母及醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行互動(dòng)。Gagnon等[28]和Moreira等[32]研究也表明，接受AAI后患兒更加適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境、主動(dòng)與他人親近、社交和分享活動(dòng)增多，同時(shí)治療依從性也明顯提高。社會(huì)行為發(fā)展對(duì)兒童成長(zhǎng)至關(guān)重要，提高癌癥患兒的社會(huì)行為能力是醫(yī)務(wù)人員在癌癥患兒照護(hù)中非常重要的一環(huán)，AAI則為醫(yī)務(wù)人員提供了一種新穎且有效的途徑，值得進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。

4.4減輕患兒照顧者負(fù)擔(dān) 癌癥在危害兒童身心健康的同時(shí)，給照顧者也帶來(lái)身體、心理、社會(huì)等方面的負(fù)擔(dān)[34]。研究發(fā)現(xiàn)，90%的癌癥照顧者面臨著不同程度的照顧負(fù)擔(dān)[35]。McCullough等[24]以癌癥患兒及其照顧者為研究對(duì)象開(kāi)展了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其中干預(yù)組接受AAI，對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理，結(jié)果顯示干預(yù)組照顧者的溝通壓力、照護(hù)壓力、情感壓力、角色功能壓力均顯著下降，而對(duì)照組無(wú)明顯變化，與對(duì)照組相比，干預(yù)組照顧者的溝通壓力下降顯著，這表明AAI促進(jìn)了照顧者與患兒、醫(yī)務(wù)人員的交流與溝通。Silva等[17]研究也顯示，AAI使得癌癥患兒照顧者的焦慮、壓力和不確定性均明顯下降，其中抑郁情緒也有輕微改善。此外，一些研究者還針對(duì)癌癥患兒照顧者對(duì)于AAI的體驗(yàn)開(kāi)展了質(zhì)性研究[28]，照顧者認(rèn)為AAI讓患兒變得更加快樂(lè)，感覺(jué)自己是“正常人”，從而更加積極地配合治療，通過(guò)與動(dòng)物的互動(dòng)照顧者能夠深入了解到患兒的需求，從而更有針對(duì)性地照顧孩子，照顧者自身的負(fù)擔(dān)和內(nèi)心的痛苦也得以減輕。

5 小結(jié)

AAI作為一種新興的干預(yù)手段為我國(guó)癌癥患兒照護(hù)提供了新視角、新思路。AAI不僅可以促進(jìn)癌癥患兒的身心健康、改善其社會(huì)行為能力，還能減輕照顧者負(fù)擔(dān)。但部分研究仍存在樣本含量小、干預(yù)不規(guī)范、干預(yù)時(shí)間、頻次不一致等問(wèn)題，因此其干預(yù)效果還需開(kāi)展更多大樣本、嚴(yán)格規(guī)范的高質(zhì)量研究加以證實(shí)。AAI在我國(guó)癌癥患兒中的應(yīng)用應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①國(guó)內(nèi)缺乏組織機(jī)構(gòu)、實(shí)施指南和規(guī)章制度。因此，未來(lái)應(yīng)成立專門組織，領(lǐng)導(dǎo)多學(xué)科專家小組制定適合我國(guó)國(guó)情的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的指南，并在指南的指導(dǎo)下在AAI機(jī)構(gòu)內(nèi)試點(diǎn)運(yùn)行，并逐步在居家、社區(qū)甚至病房護(hù)理中探索出適合我國(guó)的AAI發(fā)展模式。同時(shí)逐步健全治療動(dòng)物及AAI治療師資格認(rèn)證、人才培訓(xùn)和服務(wù)監(jiān)管評(píng)估體系。②潛在的安全問(wèn)題。癌癥患兒化療后抵抗力較差，在接受AAI時(shí)可能發(fā)生過(guò)敏、咬傷、體力不支等問(wèn)題。對(duì)此，應(yīng)建立感染防控制度并由AAI專門組織進(jìn)行監(jiān)督管理，同時(shí)定期對(duì)動(dòng)物進(jìn)行健康體檢和性情、行為的評(píng)估。此外，AAI治療師應(yīng)充分考慮患兒的身體狀況和承受能力，合理制定治療計(jì)劃，從而保證患兒的安全。③人群知曉率低。目前AAI在我國(guó)尚未廣泛應(yīng)用，大眾對(duì)其認(rèn)知度較低。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)AAI相關(guān)知識(shí)的教育和普及，并組建護(hù)理人員參與的多學(xué)科AAI治療團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步開(kāi)展AAI在我國(guó)癌癥患兒照護(hù)領(lǐng)域的可行性研究，從而為AAI在我國(guó)癌癥患兒中的推廣和實(shí)踐提供依據(jù)，以期提升癌癥患兒的生活質(zhì)量。