邵相鋒

脊椎爆裂型骨折中胸腰段骨折是臨床最為常見的部位，其作為活動度較大的椎體，較易因交通意外或高處墜落等外界暴力以致胸及腰椎部位發(fā)生骨折，患者表現(xiàn)為傷處疼痛、活動受限、神經(jīng)損傷等[1]。目前，針對該病的治療主要以手術(shù)為主，其中后路經(jīng)單側(cè)椎弓根植入術(shù)對患者腰椎序列的恢復(fù)具有良好的效果，已得到臨床廣泛認(rèn)可。研究顯示在椎弓根置入后加以椎管內(nèi)植骨不僅可有效地提高植骨融合率，且還可在一定程度上維持患者脊柱的長期穩(wěn)定性[2-3]?？紤]不同植骨材料的選擇其長期療效及穩(wěn)定性不同，因此選擇何種材料作為該術(shù)式的理想植入材料已成為現(xiàn)臨床研究熱點(diǎn)[4]。隨著植骨材料的不斷發(fā)展及植骨技術(shù)的加快成熟，自體骨與同種異體骨在后路經(jīng)單側(cè)椎弓根植入術(shù)中的應(yīng)用各有優(yōu)勢[5]，而有關(guān)2種材料聯(lián)合植入的研究報道較少。因此本研究采用回顧性分析的方法旨在探究經(jīng)單側(cè)椎弓根植入自體骨聯(lián)合同種異體骨在胸腰椎爆裂骨折中的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年2月—2019年2月于我院接受治療的90例胸腰椎爆裂骨折患者的臨床資料，根據(jù)其治療方法的不同進(jìn)行分組，其中對照組38例，聯(lián)合組52例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)CT及MRI檢查確診為胸腰椎爆裂骨折，并于我院進(jìn)行后路經(jīng)單側(cè)椎弓根植入術(shù)治療者；(2)傷后3周內(nèi)接受手術(shù)治療者；(3)知曉本研究且自愿簽署知情同意書者；(4)具有手術(shù)適應(yīng)證，且為新鮮骨折者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并原發(fā)性或繼發(fā)性骨質(zhì)疏松者；(2)手術(shù)部位存在活動性感染病灶者；(3)合并嚴(yán)重肝腎功能不全者；(4)雙側(cè)骨折發(fā)生移位者。本研究已獲得醫(yī)院倫理會員會批準(zhǔn)。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 聯(lián)合組患者給予后路經(jīng)單側(cè)椎弓根植入自體骨聯(lián)合同種異體骨治療：全麻后取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，在C臂X線機(jī)引導(dǎo)下確定患者骨折位置，于傷椎棘突為中心做后正方切口，使椎板及關(guān)節(jié)突等暴露，再于上下椎體間置入4枚椎弓根螺釘，隨后安裝連接棒進(jìn)行復(fù)位固定。根據(jù)其骨折情況在骨折椎體靠近椎弓根部分進(jìn)行椎板切除，進(jìn)而充分減壓。植骨通道選擇置入椎弓根螺釘?shù)淖刁w對側(cè)，利用角度刮匙等器械進(jìn)行復(fù)位，隨后將咬下的骨碎片及同種異體骨進(jìn)行修剪，注入其內(nèi)，植骨量為4～8 g，最后從另外一側(cè)進(jìn)行積血排除。對照組患者給予后路經(jīng)單側(cè)椎弓根植入同種異體骨治療：手術(shù)過程同觀察組，植骨僅選擇同種異體骨。2組患者術(shù)后均可使用骨蠟在螺釘口進(jìn)行封閉處理，以防出血。指標(biāo)檢測方法：于術(shù)前、術(shù)后3個月、1年，采用EXA-PRESTO型號雙能X線骨密度儀(上海三崴醫(yī)療設(shè)備有限公司)測定2組患者椎矢狀位Cobb角、椎體占位率、椎體前緣高度。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn) (1)疼痛程度：分別于術(shù)前、術(shù)后1、6個月，采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)[6]評估疼痛程度，即在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示強(qiáng)烈疼痛；中間部分表示不同程度的疼痛感受，由0到測試距離即為患者得分。(2)植骨融合率：分別于術(shù)后3、6個月進(jìn)行評估，融合標(biāo)準(zhǔn)為：材料與周邊組織界限欠清，局部無骨吸收出現(xiàn)，無低密度區(qū)域，骨小梁在中間生長。(3)神經(jīng)功能：于術(shù)前、術(shù)后6個月，參考美國脊髓損傷協(xié)會(american spinal Injury association,ASIA)評分[7]規(guī)定，A級：骶段運(yùn)動及感覺功能完全損害；B級：損傷平面下骶段有感覺，但無運(yùn)動功能；C級：有感覺及運(yùn)動功能，但關(guān)鍵肌肌力≤3級；D級：多數(shù)關(guān)鍵肌肌力≥3級；E級：感覺及運(yùn)動神經(jīng)功能完全恢復(fù)。(4)脊柱功能于術(shù)前、術(shù)后6個月，采用Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(oswestry dability index,ODI)[8]評估，該問卷表包括疼痛程度、生活自理、站立、睡眠、性生活等10項(xiàng)，每項(xiàng)按照0～5分評分，得分<4分為正常，5～14分為輕度功能喪失，15～24分為中度功能喪失，25～34分為重度功能喪失，>34分為功能完全喪失。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組患者術(shù)前、術(shù)后3個月、1年的X線指標(biāo)(椎矢狀位Cobb角、椎體占位率、椎體前緣高度)，術(shù)前、術(shù)后1、6個月的疼痛程度(VAS量表)，術(shù)后3、6個月植骨融合率及術(shù)前、術(shù)后6個月神經(jīng)功能、脊柱功能(ODI問卷)恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者Cobb角、椎體占位率、椎體前緣高度比較 術(shù)前、術(shù)后3個月，2組患者椎矢狀位Cobb角、椎體占位率、椎體前緣高度比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，而術(shù)后1年，聯(lián)合組椎矢狀位Cobb角、椎體占位率明顯高于對照組(P<0.05)，椎體前緣高度明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者Cobb角、椎體占位率、椎體前緣高度比較

2.2 2組患者VAS評分比較 術(shù)前2組患者VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1、6個月VAS評分均較術(shù)前明顯降低，且聯(lián)合組低于對照組，不同時間點(diǎn)組內(nèi)比較均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

表3 2組患者VAS評分比較

2.3 2組患者植骨融合率比較 術(shù)后3、6個月，聯(lián)合組患者植骨融合率均明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者植骨融合率比較

2.4 2組患者神經(jīng)功能恢復(fù)比較 2組患者術(shù)后6個月神經(jīng)功能分級較術(shù)前均明顯升高(P<0.05)，2組之間比較差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患者神經(jīng)功能恢復(fù)比較

2.5 2組患者脊柱功能比較 術(shù)前2組患者ODI問卷評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后6個月，2組患者ODI問卷評分較術(shù)前均明顯下降(P<0.05)，2組之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 2組患者ODI問卷評分比較

3 討論

脊柱作為人體中樞支柱，胸腰椎于生理結(jié)構(gòu)上處于彎曲轉(zhuǎn)折點(diǎn)，日常活動度較大，較易因外界因素造成骨折損傷[9]。有研究[10]顯示，胸腰椎爆裂骨折占脊柱外傷的10%～20%，且多發(fā)于青壯年男性，患者因交通事故、高空墜落等引起椎體前中柱骨折，嚴(yán)重者可累及椎體后柱，繼而導(dǎo)致其出現(xiàn)運(yùn)動功能障礙。當(dāng)腰椎段收到軸向壓力時則產(chǎn)生一定屈曲及旋轉(zhuǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致椎體自發(fā)而外粉碎性骨折，患者主要表現(xiàn)為后凸畸形，且脊柱穩(wěn)定性遭受嚴(yán)重?fù)p害，進(jìn)而引發(fā)腰背部疼痛，并伴有不同程度的神經(jīng)損傷，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量及日常生活能力，需引起重視[11]?，F(xiàn)臨床針對該病的治療中保守治療因需長期絕對臥床，并持續(xù)性服用止痛藥物等，患者疼痛明顯且治療后的不良反應(yīng)較多[12]。因此目前臨床主要主張手術(shù)治療，以盡早恢復(fù)患者椎體高度、重建椎體序列的同時，促進(jìn)早日康復(fù)[13]。以往臨床常使用后路經(jīng)單側(cè)椎弓根植入術(shù)治療，但后期發(fā)現(xiàn)該術(shù)式術(shù)后椎弓根釘棒系統(tǒng)因力矩較大而較易失效，且傷椎高度丟失明顯[14]。部分患者治療后雖影像學(xué)顯示其恢復(fù)良好，但考慮傷椎內(nèi)骨質(zhì)缺損，則較易導(dǎo)致脊柱抗壓縮、抗旋轉(zhuǎn)能力下降，進(jìn)而最終表現(xiàn)出反復(fù)疼痛、內(nèi)固定失效、后凸畸形等，不利于預(yù)后[15]。近年來，隨著植骨材料的不斷發(fā)展，選擇適宜的植骨材料植入是目前預(yù)防后路經(jīng)單側(cè)椎弓根植入術(shù)治療術(shù)后椎體高度丟失的有效途徑[16]，而有關(guān)自體骨聯(lián)合同種異體骨在胸腰椎爆裂骨折患者單側(cè)椎弓根植入后的應(yīng)用報道較為鮮少，因此本研究旨在通過比較以上兩種植入材料治療的臨床療效，為臨床治療提供理論依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月，2組患者椎矢狀位Cobb角、椎體占位率、椎體前緣高度相當(dāng)，而術(shù)后1年，聯(lián)合組椎矢狀位Cobb角、椎體占位率明顯高于對照組，而椎體前緣高度明顯低于對照組，與王振昊等[17]學(xué)者結(jié)果一致。這一結(jié)果的顯示表明自體骨聯(lián)合同種異體骨或單純植入同種異體骨均可在短時間內(nèi)恢復(fù)腰椎序列，而聯(lián)合植入更有利于減少患者術(shù)后長期的骨丟失。分析原因，主要是因?yàn)樽泽w骨聯(lián)合同種異體骨一方面可彌補(bǔ)單純手術(shù)在恢復(fù)傷椎結(jié)構(gòu)方面的缺陷，進(jìn)而減少術(shù)后骨丟失，另一方面兩者材料聯(lián)合后植入可充分發(fā)揮兩者的獨(dú)特優(yōu)勢，既具有理想的硬度，又可對塌陷椎體的前中柱進(jìn)行穩(wěn)定支撐，且組織相容性較好，易于爬行替代成骨，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)真正意義上的骨愈合。周飛等[18]利用同體異體骨聯(lián)合自體骨植入的方式治療胸腰椎骨折患者，發(fā)現(xiàn)其對回顧傷椎高度，重建脊柱生理結(jié)構(gòu)具有重要意義。此外，本研究通過觀察患者術(shù)后1、6個月的VAS評分，探究兩種手術(shù)對患者術(shù)后疼痛的緩解效果，結(jié)果顯示，聯(lián)合組術(shù)后1、6個月VAS評分均明顯低于對照組。分析原因，考慮可能是因?yàn)樽泽w骨植入材料來源于自身髂骨組織，術(shù)后無因異體骨植入導(dǎo)致病原微生物感染及免疫排斥反應(yīng)風(fēng)險，且還可迅速形成網(wǎng)架結(jié)構(gòu)與周圍組織緊密相連，更有利于術(shù)后腰背部疼痛的減輕。后路經(jīng)單側(cè)椎弓根植骨較單純手術(shù)而言無需增加手術(shù)切口，且術(shù)中剝離組織少，出血量少，主要經(jīng)過傷椎一側(cè)植骨，可在一定程度上修復(fù)患者骨缺失，進(jìn)而預(yù)防椎體再次塌陷，有利于長期療效的保證[19]。而目前，臨床使用較為廣泛的植入材料包括自體骨、同種異體骨、異體骨、人工骨等，其中自體骨為現(xiàn)臨床公認(rèn)最為理想的植入材料，被視為移植金標(biāo)準(zhǔn)，但考慮其可能存在二次創(chuàng)傷，且取骨區(qū)域有限等缺點(diǎn)，臨床使用同樣存在一定限制[20]。本研究中，聯(lián)合組患者術(shù)后不同時間點(diǎn)的植骨融合率均更高，究其根本，可能是因?yàn)槭中g(shù)過程中可使用取出棘突、椎板時的碎骨進(jìn)行植入，且考慮部分患者無需減壓，自體骨聯(lián)合同種異體骨植入的方式不僅可解決自體骨取骨有限的問題，且還可彌補(bǔ)同種異體骨單純植入與宿主組織相容性抗原存在差異的缺點(diǎn)，進(jìn)而充分發(fā)揮自體骨理想的骨誘導(dǎo)活性的同時，避免取骨不足導(dǎo)致的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，綜合促進(jìn)患者植骨愈合。另外，2組患者術(shù)后脊柱功能及神經(jīng)功能恢復(fù)比較無統(tǒng)計學(xué)意義，可能是因?yàn)楸狙芯繕颖玖枯^少，神經(jīng)功能評分各等級例數(shù)難以呈現(xiàn)顯著差異，有待擴(kuò)大樣本量后再次探討，亦可能是因?yàn)樽泽w骨雖可彌補(bǔ)同種異體骨在誘導(dǎo)植骨愈合方面的不足，但兩者體現(xiàn)在脊柱功能上的表現(xiàn)差異較小，均可有效改善日常生活能力，且還可預(yù)防骨折對脊髓神經(jīng)的破壞。

綜上所述，給予胸腰椎爆裂骨折患者后路經(jīng)單側(cè)椎弓根植入自體骨聯(lián)合同種異體骨或單純植入同種異體骨治療均可有效改善其脊柱功能及神經(jīng)功能，但自體骨聯(lián)合同種異體骨治療更有利于患者術(shù)后疼痛的緩解、椎矢狀位Cobb角及椎體前緣高度丟失的減少并促進(jìn)植骨融合，值得推廣。