唐鑫

凍結(jié)肩是肩周炎中常見的一種類型，臨床主要癥狀為受累肩關(guān)節(jié)疼痛和活動受限，常發(fā)生于中老年人群，女性多于男性[1-2]。目前，凍結(jié)肩的治療主要以保守治療為主，包括應(yīng)用消炎鎮(zhèn)痛藥物、針灸、中藥、手法松解等，但療效并不理想，患者恢復(fù)較慢，且難以完全康復(fù)[3-4]。近年來，隨著肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)水平的提高，關(guān)節(jié)鏡下松解關(guān)節(jié)囊在臨床應(yīng)用較多，取得較好的效果[5-6]。本研究通過探討手法松解與關(guān)節(jié)鏡下松解關(guān)節(jié)囊對凍結(jié)肩患者術(shù)后關(guān)節(jié)活動度的影響，旨在為臨床治療提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月—2020年1月在本院確診為凍結(jié)肩患者62例，按照治療方法的不同分為對照組和觀察組，每組31例。對照組采用傳統(tǒng)的手法松解治療，觀察組采用關(guān)節(jié)鏡下松解關(guān)節(jié)囊治療。對照組男12例，女19例；年齡46～78(58.74±3.46)；病程4個月～3年[(7.12±1.76)年]。觀察組男11例，女20例；年齡47～79(58.72±3.51)歲；病程4個月～3年[(7.19±1.81)年]。納入標準：(1)診斷為肩關(guān)節(jié)僵硬；(2)MRI檢測肩關(guān)節(jié)囊完整；(3)有確切的肩關(guān)節(jié)外傷及勞累史；(4)X線片檢查肩關(guān)節(jié)骨質(zhì)無明顯異常；(5)所有患者知情且簽署同意書。排除標準：(1)凝血障礙患者；(2)肩關(guān)節(jié)局部皮膚損傷、感染、發(fā)熱患者；(3)合并嚴重心、肝、腎等器質(zhì)性疾??；(4)糖尿病及其他代謝類疾病。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組給予手法松解治療。臂叢麻醉起效后，患者平臥，患肩略露出手術(shù)邊緣，助手固定肩胛骨，術(shù)者一只手握患側(cè)前臂，另一只手固定上臂。首先松解矢狀面，然后幫助患者輕柔的向前彎屈或向后伸展患臂，能夠感受到患肩周圍的粘連結(jié)構(gòu)緊張，繼續(xù)慢慢增加外力，若抵抗力消失或聽到輕微粘連帶斷裂聲時停止。之后依次松解冠狀面外展、內(nèi)收位置，最后松解上臂軸向，保持患肩內(nèi)外旋角度與對側(cè)一致。松解完后，向關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉2.5 mL，利多卡因2.5 mL，曲安奈德2.5 mL。觀察組給予關(guān)節(jié)鏡下松解關(guān)節(jié)囊治療。全身麻醉，記錄患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動范圍，先進行手法松解，操作過程中盡量保持動作輕柔，盡量避免骨折的發(fā)生。手法松解后，患者側(cè)臥，將患肢上臂懸吊牽引，術(shù)前消毒鋪單，關(guān)節(jié)鏡從肩關(guān)節(jié)后方進入盂肱關(guān)節(jié)，探查關(guān)節(jié)內(nèi)組織，包括肱骨頭、二頭肌腱、關(guān)節(jié)盂、肩袖間隙。建立前上方通道，從肩胛下肌上方插入套管，刨除增生水腫的滑膜組織，松解關(guān)節(jié)內(nèi)粘連組織，采用等離子刀松解肩袖間隙、前側(cè)關(guān)節(jié)囊及盂肱中韌帶。之后從前方通道置入關(guān)節(jié)鏡頭，離子刀從后方入路置入，松解后側(cè)關(guān)節(jié)囊，緩解內(nèi)旋受限，松解下方關(guān)節(jié)囊，增高屈曲、外展活動度，最后清理肩峰下間隙。關(guān)節(jié)鏡下松解關(guān)節(jié)囊完成后，再行一次手法松解，若發(fā)現(xiàn)仍有緊張的部位，可繼續(xù)行鏡下松解。術(shù)后口服鎮(zhèn)痛類藥物。所有患者術(shù)后2天進行康復(fù)訓練，根據(jù)患者身體恢復(fù)情況制訂康復(fù)計劃，循序漸進，每日早中晚各練習一次前屈、外展、內(nèi)外旋運動，包括聳肩、握拳、手指爬墻、鐘擺練習、前屈、外旋等動作，練習完后用冰袋冷敷。鼓勵患者日常生活中主動使用患側(cè)肩。出院前為患者制訂康復(fù)計劃，叮囑患者每個月定期進行復(fù)診，隨訪時間大于6個月，并及時調(diào)整康復(fù)計劃。

1.3 觀察標準 (1)肩關(guān)節(jié)評價指標：包括前屈、外旋、內(nèi)旋、外展等肩關(guān)節(jié)活動度，采用數(shù)字法進行評分，計分0～10分，計分規(guī)則：前屈、外展活動度在151°～180°計10分，121°～150°計8分，91°～120°計6分，61°～90°計4分，31°～60°計2分，0°～30°計0分。外旋活動度包含5個項目，包括手放在頭頂肘充分向上伸直上肢、手放在頭頂肘部保持向后、手放在頭后肘部保持向前、手放在頭頂肘部保持向前、手放在頭后肘部保持向后，共5個項目，每個項目評分2分。內(nèi)旋活動度，手背可伸至肩胛下角水平或T7椎體水平為10分，到T12椎體水平為8分，到腰部或L3水平為6分，到腰骶部為4分，達臀部為2分，達大腿外側(cè)為0分。(2)2組患者ASES和VAS評分比較：采用美國肩肘外科協(xié)會(ASES)評分評估患者肩關(guān)節(jié)功能，評分0～100分，分數(shù)越高，分數(shù)越高肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越佳。視覺模擬疼痛評分(VAS)：疼痛評分1～10級，其中7～10分表示嚴重疼痛，患者入睡困難；4～6分表示中度疼痛，對患者睡眠有一定影響；1～3分表示輕度疼痛，不影響患者睡眠；0表示無痛。(3)肌肉力量比較：比較2組患者術(shù)前、術(shù)后6個月的肌肉力量，采用肌肉狀況快速測定系統(tǒng)定量測量患者前屈、外旋、內(nèi)旋的肌肉力量，取3次最大力量測試的平均值，每次測量至少間隔15 s[7]。(4)生活質(zhì)量評估：治療后3個月對患者進行隨訪，采用SF-36進行生活質(zhì)量評估，共有8個維度，分別為心理健康、情感角色、軀體功能、社會功能、健康狀態(tài)、生活力、肌體疼痛、軀體角色，每個維度評分總分100分，由護士向患者講解生活評分量表，患者根據(jù)每個人的自身情況進行評分[8]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者肩關(guān)節(jié)活動度比較 治療前2組患者的前屈、外旋、內(nèi)旋、外展肩關(guān)節(jié)功能評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療3個月后，觀察組上述指標均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者肩關(guān)節(jié)活動度比較

2.2 2組患者治療前后肌肉力量比較 2組患者治療前外旋、內(nèi)旋、前屈肌肉力量比較無明顯差異(P>0.05)，治療后2組患者上述指標均較治療前明顯增加,且觀察組高于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后肌肉力量比較

2.3 2組患者ASES和VAS評分比較 2組患者治療前美國肩肘外科協(xié)會( ASES)評分、視覺疼痛(VAS)評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后3個月VAS評分明顯降低，ASES評分明顯升高，觀察組VAS評分與對照組比較無明顯差異(P>0.05)，ASES評分明顯高于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者ASES和VAS評分比較

2.4 2組患者治療后生活質(zhì)量評分比較 治療后觀察組患者心理健康、情感角色、軀體功能、社會功能、健康狀態(tài)、生活力、肌體疼痛、軀體角色生活質(zhì)量評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療后生活質(zhì)量評分比較

3 討論

凍結(jié)肩是指引起盂肱關(guān)節(jié)僵硬的粘連性關(guān)節(jié)囊炎，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵硬，關(guān)節(jié)活動度降低，肩關(guān)節(jié)周圍疼痛[9]。很多凍結(jié)肩患者病程較長，夜間疼通尤甚，嚴重影響患者的工作和生活[10]。凍結(jié)肩是自限病，部分患者經(jīng)過口服非甾體類藥物、理療、功能鍛煉等保守治療可以得到比較滿意的治療效果，然而患者病情易反復(fù)，治療后仍有部分患者感到疼痛不適[11]。因此，如何采取有效的治療方法已經(jīng)成為科研人員研究的熱點。

研究發(fā)現(xiàn)治療前2組患者的前屈、外旋、內(nèi)旋、外展肩關(guān)節(jié)功能評分比較差異無統(tǒng)計學意義，治療3個月后，觀察組上述指標均優(yōu)于對照組，2組比較差異具有統(tǒng)計學意義。分析可能的原因是手法松解是通過輕柔的手法松解粘連攣縮的韌帶，能夠在一定程度緩解患者屈曲、外伸、內(nèi)外旋的關(guān)節(jié)活動度，但關(guān)節(jié)鏡能夠更加廣泛地松解盂肱韌帶、喙肱韌帶，關(guān)節(jié)活動度更大[12]。研究發(fā)現(xiàn)2組患者治療前的外旋、內(nèi)旋、前屈的肌肉力量比較無明顯差異，治療后2組患者上述指標均較治療前顯著增加，觀察組明顯高于對照組，2組比較差異無統(tǒng)計學意義。分析可能的原因是觀察組在行關(guān)節(jié)鏡下松解關(guān)節(jié)囊前先在麻醉狀態(tài)下檢查關(guān)節(jié)的最大活動范圍，然后進行輕柔的手法松解，待松解部分粘連組織、擴大關(guān)節(jié)腔后，有利于關(guān)節(jié)鏡的順利進入，可以清楚地看到粘連攣縮的組織，進而徹底地松解盂肱韌帶，使關(guān)節(jié)得到順利的松解，解除肩關(guān)節(jié)的活動限制，肩關(guān)節(jié)的肌肉力量可以通過術(shù)后功能訓練逐級恢復(fù)[13]。研究發(fā)現(xiàn)2組患者治療前視覺疼痛評分(VAS)、美國肩肘外科協(xié)會( ASES) 評分無明顯差異，治療后3個月VAS評分顯著降低，ASES評分顯著升高，觀察組VAS評分與對照組比較無明顯差異，ASES評分顯著高于對照組，2組比較差異具有統(tǒng)計學意義。分析可能的原因是關(guān)節(jié)鏡下松解關(guān)節(jié)囊可通過關(guān)節(jié)鏡各肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)腔隙，清楚關(guān)節(jié)囊粘連程度與位置，有針對性的治療，能夠緩解原發(fā)性凍結(jié)肩患者的疼痛癥狀，而不像手法松解具有一定的盲目性。術(shù)后患者的炎癥反應(yīng)得到一定的控制，康復(fù)訓練促進肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，預(yù)防術(shù)后再次粘連[14-15]。治療后觀察組患者的心理健康、情感角色、軀體功能、社會功能、健康狀態(tài)、生活力、肌體疼痛、軀體角色生活質(zhì)量評分顯著高于對照組，差異顯著。分析可能的原因是凍結(jié)肩患者肩關(guān)節(jié)僵硬、疼痛，嚴重影響患者的日常生活，對患者的身心造成重大干擾。關(guān)節(jié)鏡下松解關(guān)節(jié)囊治療凍結(jié)肩可顯著改善患者的臨床癥狀，縮短治療時間，有助于患者的盡快康復(fù)，盡早回歸到正常生活，生活質(zhì)量更高。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下松解關(guān)節(jié)囊輔助手法松解對關(guān)節(jié)粘連組織進行有針對性地松解，可極大地提高肩關(guān)節(jié)的活動范圍，緩解患者的疼痛，促進肩關(guān)節(jié)活動度的恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，是治療凍結(jié)肩患者的有效手段。