劉忠，張衛(wèi)兵，孫建平，劉永杰，胡文建，馬鯤鵬

隨著社會(huì)進(jìn)入老齡化階段，我國中老年人口不斷增加，骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)發(fā)病率呈逐年上升態(tài)勢，椎體壓縮性骨折(vertebral compression fractures, VCF)是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。VCF帶來的劇烈疼痛和腰椎功能障礙使患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，還可加重心肺功能受損情況，是導(dǎo)致患者殘疾、死亡的重要因素[1]。唐燕劍等[2]研究認(rèn)為美國醫(yī)師REILEY應(yīng)用經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)治療老年骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮骨折以來，這種微創(chuàng)手術(shù)不僅能快速緩解患者疼痛，還可以適當(dāng)?shù)幕謴?fù)Cobb角，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。本文分析了在基層醫(yī)院應(yīng)用經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮骨折臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2012年9月—2016年10月收治的骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮性骨折患者26例，其中男8例，女18例；年齡59～88 (71±14.51)歲；傷椎：L19例，L211例，L36例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)前均行MRI、X線片檢查；單個(gè)椎體新鮮骨折；椎體后壁完整或基本完整；持續(xù)性腰背部疼痛；站立、翻身時(shí)困難為主要臨床表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：考慮椎體骨腫瘤者；伴有其它系統(tǒng)疾病無法耐受手術(shù)者；椎體后壁不完整；椎體壓縮程度超過原椎體四分之三者；輕度疼痛對日常生活影響不明顯者；不符合骨質(zhì)疏松癥者。

1.2 方法 本組手術(shù)均由同一團(tuán)隊(duì)完成?；颊卟捎酶┡P位，胸部及兩側(cè)髂部墊軟枕使腹部懸空。常規(guī)消毒鋪巾，C型臂X線透視機(jī)定位骨折椎體的椎弓根，用1%利多卡因自皮膚直到關(guān)節(jié)突行局部麻醉，術(shù)中患者若疼痛無法忍受可請麻醉師給予止痛藥。穿刺點(diǎn)處橫向切開0.5 cm切口，穿刺套管針在穿到關(guān)節(jié)突部位時(shí)，用C臂透視定位，正位像右側(cè)在椎弓根投影點(diǎn)3點(diǎn)鐘，左側(cè)椎弓根投影點(diǎn)9點(diǎn)鐘，緩慢錘擊進(jìn)針，當(dāng)正位透視穿刺針尖端到達(dá)椎弓根內(nèi)緣，改側(cè)位透視見針尖到椎體后緣，針體和終版平行，將針進(jìn)入椎體約5 mm后退出針芯，換導(dǎo)針，沿導(dǎo)針錘擊入工作套管過椎體后緣約5 mm左右，取出導(dǎo)針，再以精細(xì)鉆加深椎體前中1/3部，插入推桿測定深度，取出推桿，沿工作套管插入球囊，緩慢擴(kuò)張球囊，一般壓力<200 kPa(球囊內(nèi)用碘海醇造影劑)。擴(kuò)張滿意后，拔出球囊。同法完成對側(cè)球囊擴(kuò)張。調(diào)制好骨水泥，將其注入推桿，每個(gè)推桿1.5 mL骨水泥，待骨水泥出現(xiàn)拉絲現(xiàn)象時(shí)，將推桿放入至椎體前中1/3，緩慢注入，邊注入邊透視，防止骨水泥滲漏，第2管骨水泥待其呈膏狀時(shí)緩慢注入，術(shù)中X線透視密切觀察骨水泥填充彌散情況，防止發(fā)生骨水泥滲漏。骨水泥注入量一般為4.5～6 mL，待骨水泥硬化后取出推桿及工作套管。術(shù)后臥床2～4 ，常規(guī)給以抗骨質(zhì)疏松藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo) 于術(shù)前及術(shù)后3 d評(píng)估患者疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)、腰椎JOA評(píng)分，手術(shù)前及術(shù)后3 d測量患者 Cobb’s角、椎體前緣高度、椎體中線高度值，術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行日常生活自理能力評(píng)分(Barthel指數(shù))；收集數(shù)據(jù)比較患者術(shù)前及術(shù)后1月后的骨鈣素、骨密度及I型膠原C端肽(CTX-1)水平；骨水泥滲漏的判斷則以術(shù)中X線正側(cè)位透視目測為準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 本組26例患者手術(shù)時(shí)間20～60(30±5) min，失血量10～ 50(20±5) mL；2例(7.69%)有不同程度少量骨水泥椎旁滲漏，并未出現(xiàn)臨床癥狀；3例(11.54%)在術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)其它椎體再骨折；隨訪病例均未出現(xiàn)死亡、神經(jīng)根和脊髓損傷、疼痛加重等并發(fā)癥。

2.2 患者手術(shù)前后VAS評(píng)分、腰椎JOA評(píng)分、ODI比較 本組26例患者術(shù)后3天VAS評(píng)分及ODI低于術(shù)前，JOA評(píng)分高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者PKP術(shù)前、術(shù)后3天VAS、JOA評(píng)分、ODI比較

2.3 患者手術(shù)前后Cobb’s角、椎體前緣高度、椎體中線高度比較 本組26例患者術(shù)后3天Cobb角低于術(shù)前，椎體前緣高度及椎體中線高度高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 患者術(shù)前、術(shù)后3天Cobb角、椎體前緣高度及椎體中線高度比較

2.4 患者術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月骨鈣素、骨密度、CTX-1水平及Barthel指數(shù)比較 本組26例患者治療1月后與術(shù)前相比，骨鈣素、骨密度、CTX-1水平降低，Barthel評(píng)分升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 患者術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月骨鈣素、骨密度、CTX-1水平及Barthel指數(shù)比較

2.5 典型病例 患者，陳××，女，66歲，摔傷致背部疼痛4天，影像學(xué)表現(xiàn)示L1新鮮骨折(T12為陳舊性骨折)，行PKP治療，VAS術(shù)前8.3分，術(shù)后3天1.6分，影像學(xué)表現(xiàn)如圖1所示。

圖1 典型病例影像學(xué)表現(xiàn)1A 術(shù)前MRI 1B 術(shù)中透視1C 術(shù)后X線正位 1D 術(shù)后X線側(cè)位

3 討論

PKP治療疼痛性骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮性骨折可迅速解除患者疼痛，改善生活質(zhì)量，達(dá)到“立竿見影”的效果，易被人們所接受[2-5]。本組患者術(shù)后3天VAS疼痛評(píng)分較術(shù)前均明顯減低，術(shù)后1個(gè)月Barthel指數(shù)明顯高于術(shù)前，相關(guān)骨鈣素、骨密度、CTX-1水平實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化均表明患者生活自理能力顯著改善。由于OVCF常為多發(fā)性，術(shù)前X片常可見多個(gè)椎體壓縮性改變，手術(shù)的關(guān)鍵之一是確定“責(zé)任椎體”：查體有棘突壓痛或叩痛體征，結(jié)合MRI檢查T1加權(quán)像低信號(hào)，T2加權(quán)像高信號(hào)，STIR序列高信號(hào)，提示該椎體內(nèi)存在出血及水腫，即可確定該節(jié)段為疼痛責(zé)任椎體[6-7]。

PKP術(shù)中經(jīng)雙側(cè)椎弓根穿刺、灌注能使骨水泥更均勻分布于椎體內(nèi)，對椎體高度和強(qiáng)度的恢復(fù)更有利。亦有學(xué)者采用單側(cè)穿刺經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)，但在高度恢復(fù)率上雙側(cè)操作更有優(yōu)勢，且雙側(cè)穿刺風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)降低[8-9]。掌握正確的穿刺方法和透視方法，術(shù)中X線監(jiān)視，可避免椎弓根破裂、神經(jīng)根損傷并發(fā)癥，PKP利用球囊擴(kuò)張，在椎體內(nèi)部有效復(fù)位后形成空腔，可減少術(shù)中骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)[10]。桑莉莉等[11]研究認(rèn)為PVP與PKP均可明顯降低患者腰背部疼痛，但與PVP相比，PKP糾正骨折椎體后凸Cobb角度較為明顯。椎體周圍骨皮質(zhì)碎裂和椎體終板碎裂分別會(huì)增加骨水泥椎旁和椎間盤滲漏率[10-12]，少量的椎旁骨水泥滲漏往往不會(huì)造成患者不適，本組2例患者出現(xiàn)少量無癥狀性椎旁滲漏。術(shù)后正規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療可降低再骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13-14]，但是預(yù)防跌倒及外傷非常重要，本組3例患者出現(xiàn)其他椎體骨折均系再次跌倒外傷所致。

綜上所述，臨床中PKP是治療骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮性骨折簡單、安全、有效的治療方法，值得在基層醫(yī)院臨床中推廣應(yīng)用。