吳圣潔，金澄滔 (浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院藥學(xué)部，杭州 310016)

靜脈用藥調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture service,PIVAS)是進(jìn)行全院靜脈用藥集中調(diào)配的場(chǎng)所，對(duì)促進(jìn)合理用藥、規(guī)范藥品管理和降低醫(yī)療成本有非常重要的意義[1]。在PIVAS實(shí)際工作過程中，當(dāng)發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)時(shí)，傳統(tǒng)的處理方法主要依靠差錯(cuò)發(fā)現(xiàn)人員回憶差錯(cuò)發(fā)生環(huán)節(jié)，詢問同事或按照科室工作流程一步步排查來識(shí)別差錯(cuò)并將其解決。但這種方法往往存在差錯(cuò)識(shí)別正確率不高、耗時(shí)過多的問題。同時(shí)為保證患者用藥安全，當(dāng)未能正確識(shí)別差錯(cuò)時(shí)，只能將所有可能存在差錯(cuò)的成品輸液進(jìn)行報(bào)損處理，造成不必要的藥品浪費(fèi)。為更好地改善這些問題，節(jié)約藥品資源，提升藥師工作效率，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院PIVAS引入了視頻監(jiān)控系統(tǒng)，將其全面覆蓋于PIVAS工作區(qū)域，并按照實(shí)際的工作需求合理調(diào)整監(jiān)控密度，以期提高PIVAS差錯(cuò)識(shí)別正確率，減少不必要的藥品損耗，同時(shí)縮短差錯(cuò)識(shí)別時(shí)間，提升藥師工作效率。本研究旨在探討PIVAS視頻監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)正確識(shí)別差錯(cuò)環(huán)節(jié)、減少藥品損耗及提高PIVAS藥師在差錯(cuò)識(shí)別效率中的作用。

1 資料和方法

1.1 一般情況 視頻監(jiān)控系統(tǒng)于2018-09-28完全覆蓋本院PIVAS工作區(qū)域。監(jiān)控系統(tǒng)采用VM核心服務(wù)器、DM核心IPSAN存儲(chǔ)。系統(tǒng)將前端720 P高清攝像機(jī)采集到的視頻、音頻信號(hào)，通過網(wǎng)絡(luò)光纖編碼、解碼器傳輸至藥師審方間電腦上，并實(shí)時(shí)播放。

1.2 方法 收集視頻監(jiān)控系統(tǒng)全覆蓋前6個(gè)月(2018-04-07至2018-10-06)及覆蓋后6個(gè)月(2018-10-07至2019-04-06)PIVAS人為差錯(cuò)登記表上記錄的數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)視頻監(jiān)控系統(tǒng)全覆蓋前后6個(gè)月的差錯(cuò)總例數(shù)(包括正確識(shí)別和未正確識(shí)別的差錯(cuò)例數(shù))，同時(shí)統(tǒng)計(jì)了因未能正確識(shí)別差錯(cuò)導(dǎo)致的藥品不必要損耗數(shù)及對(duì)應(yīng)金額。

在PIVAS視頻監(jiān)控系統(tǒng)全覆蓋前，只能按照工作流程采取自我回憶、詢問同事、逐一排查、全面回顧等傳統(tǒng)方法進(jìn)行差錯(cuò)識(shí)別，效率較低。使用視頻監(jiān)控系統(tǒng)后，藥師可以選取相應(yīng)工作區(qū)域的畫面，通過對(duì)監(jiān)控畫面的回放進(jìn)行差錯(cuò)識(shí)別，提高了效率。由于以往差錯(cuò)登記表上未登記差錯(cuò)識(shí)別時(shí)間，故無法比較視頻監(jiān)控系統(tǒng)全覆蓋前后差錯(cuò)識(shí)別所需時(shí)間。因此，根據(jù)以往常見的差錯(cuò)情形，人為模擬貼簽時(shí)醫(yī)囑標(biāo)簽漏貼、藥品批量調(diào)配時(shí)某一份藥品漏調(diào)配、抗腫瘤藥品少發(fā)或多發(fā)、貴重藥品少發(fā)或多發(fā)、成品輸液實(shí)際份數(shù)和匯總份數(shù)不一致等5種常見的差錯(cuò)情形，比較兩種方法識(shí)別差錯(cuò)所需時(shí)間。為避免摸擬差錯(cuò)造成藥品過多損失，用滅菌注射用水替代實(shí)際藥品，并請(qǐng)本院信息部門編寫專用程序，使打印的醫(yī)囑標(biāo)簽藥名為滅菌注射用水。本研究參照了文獻(xiàn)[2]的研究方法，將PIVAS的藥師或藥士以分層抽樣分成兩組，每組10人，使學(xué)歷、工作年限及工作能力等混雜因素在兩組間盡量保持均衡。兩組人員依次采取傳統(tǒng)方法和借助視頻監(jiān)控系統(tǒng)進(jìn)行差錯(cuò)識(shí)別，記錄兩組人員正確識(shí)別差錯(cuò)所需時(shí)間，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)并分析視頻監(jiān)控系統(tǒng)全覆蓋前后差錯(cuò)識(shí)別的正確率，因未能正確識(shí)別差錯(cuò)導(dǎo)致的藥品損耗數(shù)及對(duì)應(yīng)金額，以及識(shí)別5種人為模擬的PIVAS常見差錯(cuò)情形所需時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1 視頻監(jiān)控系統(tǒng)全覆蓋前后差錯(cuò)識(shí)別正確率的比較 本院常見差錯(cuò)情形主要有兩類：一是每天兩個(gè)固定班種對(duì)253種針劑藥品進(jìn)行點(diǎn)賬、核對(duì)時(shí)發(fā)現(xiàn)的差錯(cuò)，二是在靜脈用藥排藥貼簽、調(diào)配、成品輸液核對(duì)、成品發(fā)送過程中發(fā)生并自行發(fā)現(xiàn)的差錯(cuò)。要求差錯(cuò)發(fā)現(xiàn)人(包括自己造成差錯(cuò)自行發(fā)現(xiàn)的)對(duì)各種差錯(cuò)如實(shí)登記，包括差錯(cuò)原因、是否查明原因、藥品損耗情況等相應(yīng)信息。視頻監(jiān)控系統(tǒng)全覆蓋前后各6個(gè)月，每月PIVAS需調(diào)配靜脈用藥份數(shù)在視頻監(jiān)控系統(tǒng)全覆蓋前后差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[全覆蓋前(58 492±530)份，全覆蓋后(59 796±799)份，P>0.05]，每月差錯(cuò)例數(shù)差異也不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[全覆蓋前(46.33±2.57)例，全覆蓋后(40.83±1.17)例，P>0.05]，因此，視頻監(jiān)控系統(tǒng)全覆蓋前后的兩組數(shù)據(jù)具有可比性。視頻監(jiān)控系統(tǒng)全覆蓋后未正確識(shí)別的差錯(cuò)例數(shù)較全覆蓋前減少了32例，差錯(cuò)識(shí)別的正確率較全覆蓋前提高了12.48%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.62，P<0.05)，見表1。上述結(jié)果表明，PIVAS覆蓋視頻監(jiān)控系統(tǒng)有助于提高差錯(cuò)識(shí)別的正確率。

2.2 視頻監(jiān)控系統(tǒng)全覆蓋前后藥品損耗的比較 當(dāng)發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)時(shí)， 為保證患者安全用藥， 對(duì)于所有存在差錯(cuò)可能的相應(yīng)成品輸液都需要進(jìn)行人為報(bào)損處理。上述結(jié)果表明，PIVAS視頻監(jiān)控系統(tǒng)全覆蓋有助于提升差錯(cuò)識(shí)別的正確率，而差錯(cuò)識(shí)別正確率的提高是否有助于減少因未能正確識(shí)別差錯(cuò)導(dǎo)致的藥品損耗呢？為此，作者又統(tǒng)計(jì)了人為差錯(cuò)登記表上視頻監(jiān)控系統(tǒng)全覆蓋前后6個(gè)月中每月報(bào)損的藥品名稱、數(shù)量和藥品金額，并進(jìn)行相應(yīng)的分析。結(jié)果顯示，視頻監(jiān)控系統(tǒng)全覆蓋前后，藥品損耗數(shù)分別為(54.67±1.96)瓶和(31.65±2.83)瓶。視頻監(jiān)控系統(tǒng)全覆蓋后，由于差錯(cuò)識(shí)別正確率提高，因未能正確識(shí)別差錯(cuò)導(dǎo)致的藥品損耗數(shù)較全覆蓋前減少約42%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而藥品損耗金額在視頻監(jiān)控系統(tǒng)全覆蓋前后差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(1679±122)元vs(1875±1386)元，P>0.05]。由于發(fā)生差錯(cuò)的藥品具有隨機(jī)性，同時(shí)藥品的價(jià)格也各不相同，作者在回顧每月的原始數(shù)據(jù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，在視頻監(jiān)控系統(tǒng)全覆蓋后6個(gè)月的數(shù)據(jù)中，存在1例因未正確識(shí)別差錯(cuò)而造成4瓶?jī)r(jià)格較高的抗菌藥品損耗，導(dǎo)致了在視頻監(jiān)控系統(tǒng)全覆蓋后藥品損耗金額這一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)差較大，與視頻監(jiān)控系統(tǒng)全覆蓋前藥品損耗金額之間的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果表明，PIVAS視頻監(jiān)控系統(tǒng)全覆蓋后，差錯(cuò)識(shí)別正確率提高，有助于減少因未能正確識(shí)別差錯(cuò)導(dǎo)致的藥品損耗，避免不必要的浪費(fèi)。

表1 視頻監(jiān)控系統(tǒng)全覆蓋前后差錯(cuò)識(shí)別正確率的比較

2.3 視頻監(jiān)控系統(tǒng)全覆蓋前后差錯(cuò)識(shí)別時(shí)間的比較 根據(jù)以往常見的差錯(cuò)情形，本研究人為模擬了5種常見的差錯(cuò)情形，依次采取傳統(tǒng)辦法和借助視頻監(jiān)控系統(tǒng)查找差錯(cuò)，統(tǒng)計(jì)兩組人員進(jìn)行差錯(cuò)識(shí)別所需時(shí)間。結(jié)果見表2，藥品排藥、貼簽、調(diào)配過程中的差錯(cuò)，較常見的為貼簽時(shí)醫(yī)囑標(biāo)簽漏貼和倉內(nèi)藥品批量調(diào)配時(shí)某一藥品漏調(diào)配，與傳統(tǒng)處理方法相比，借助視頻監(jiān)控系統(tǒng)識(shí)別上述差錯(cuò)所需時(shí)間分別減少了55.43%和43.48%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在抗腫瘤藥品點(diǎn)賬中出現(xiàn)的差錯(cuò)和貴重藥品點(diǎn)賬中出現(xiàn)的差錯(cuò)的識(shí)別中，借助于視頻監(jiān)控系統(tǒng)有助于提高差錯(cuò)識(shí)別的效率(分別提高了25.31%和34.11%)。針對(duì)成品輸液出倉掃描后，實(shí)際藥品份數(shù)與匯總標(biāo)簽份數(shù)不一致，視頻監(jiān)控系統(tǒng)可以迅速發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)，所需時(shí)間較傳統(tǒng)方法縮短59.90%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果表明，借助視頻監(jiān)控系統(tǒng)選取特定時(shí)間、特定區(qū)域的監(jiān)控畫面有助于縮短差錯(cuò)識(shí)別所需時(shí)間，提升PIVAS日常的差錯(cuò)處理效率。

3 討 論

我國(guó)衛(wèi)生部于2010年頒布了《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》。靜脈用藥集中調(diào)配是現(xiàn)代醫(yī)院在藥學(xué)監(jiān)護(hù)下集中調(diào)配靜脈輸注藥物的管理模式，是提高靜脈用藥安全性的重要手段[3]，如今PIVAS早已成為各個(gè)醫(yī)院的必備科室之一。由于承擔(dān)了全院的靜脈輸注藥物的調(diào)配工作，也要求PIVAS能夠正確調(diào)配藥物并快速地將調(diào)配好的藥物運(yùn)送至相應(yīng)病區(qū)，如何在保證患者正確用藥的基礎(chǔ)上不斷提升PIVAS的工作效率，一直是PIVAS藥師關(guān)注的重點(diǎn)[4-5]。

表2 視頻監(jiān)控系統(tǒng)全覆蓋前后差錯(cuò)識(shí)別時(shí)間比較

視頻監(jiān)控系統(tǒng)近幾年在醫(yī)院中得到了越來越多的應(yīng)用，但大多用于醫(yī)院安保方面。本院將其引入到PIVAS的日常工作中，目前已能滿足需求，為PIVAS的實(shí)際工作提供了便利。本研究旨在探究視頻監(jiān)控系統(tǒng)在PIVAS差錯(cuò)識(shí)別中的作用，結(jié)果表明，借助視頻監(jiān)控系統(tǒng)，差錯(cuò)識(shí)別正確率較全覆蓋前得到了明顯提高，從而減少了不必要的藥品損耗。故可認(rèn)為，PIVAS工作區(qū)域全面覆蓋視頻監(jiān)控系統(tǒng)，有利于藥師正確識(shí)別差錯(cuò)，有針對(duì)性地避免差錯(cuò)和因未能正確識(shí)別差錯(cuò)造成的不必要的藥品損耗。同時(shí)，在藥師依次識(shí)別人為模擬的5種常見差錯(cuò)情形時(shí)，借助于視頻監(jiān)控系統(tǒng)，只需選取特定區(qū)域某一時(shí)間段內(nèi)的監(jiān)控畫面，可以迅速發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)原因，有效地提高了差錯(cuò)識(shí)別效率和藥師的工作效率。

盡管視頻監(jiān)控系統(tǒng)為PIVAS的差錯(cuò)識(shí)別提供了很大的便利，但它本身存在局限性。它提供的是一種“事后補(bǔ)救”措施，即只能在差錯(cuò)發(fā)生后幫助識(shí)別差錯(cuò)和處理差錯(cuò)，并不能從根本上避免差錯(cuò)。要真正從根本上避免發(fā)生差錯(cuò)，更多的要依賴于持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)所形成的科學(xué)的工作流程和規(guī)范化的操作規(guī)程。后續(xù)將針對(duì)上述常見的差錯(cuò)類型進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，不斷優(yōu)化PIVAS的工作流程，規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化操作，從根本上避免差錯(cuò)的發(fā)生。