宋玉夢,劉 茜，王 玨，蔣子晨，貢 敏，張 芮，周紅艷，梅予鋒

齲病是兒童口腔常見疾病，對口腔健康造成較大威脅，并且早期病變不易被患者察覺。如果能夠早期對齲活躍性進(jìn)行檢測，將能更有針對性地進(jìn)行口腔保健指導(dǎo)，有效預(yù)防齲病發(fā)生。齲活躍性檢測技術(shù)用于評估兒童的齲活躍性[1-2]，通過檢測兒童口腔內(nèi)菌斑和軟垢中致齲菌的產(chǎn)酸能力間接反映齲活動(dòng)性，具有操作安全性高、重復(fù)性好、準(zhǔn)確度高的優(yōu)點(diǎn)。然而目前在國內(nèi)相關(guān)研究較少，齲活躍性指數(shù)的影響因素并未明確。本研究對3～5歲兒童齲齒患病情況進(jìn)行調(diào)查，測定齲活躍性指數(shù)，評估兒童齲活躍性，并對影響齲活躍性指數(shù)的相關(guān)因素進(jìn)行分析。以期更好地預(yù)測兒童患齲活躍程度，設(shè)置個(gè)性化保健措施，節(jié)約醫(yī)療資源，降低齲病發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用整群隨機(jī)抽樣的方法選取南京市城區(qū)某幼兒園3～5歲兒童進(jìn)行調(diào)查，納入標(biāo)準(zhǔn)：①3歲≤年齡≤5歲；②無系統(tǒng)性疾??；③研究對象及家長同意配合調(diào)查。共納入343例兒童，年齡(4.68±0.50)歲，女童148例，男童195例。使用PASS軟件進(jìn)行樣本量計(jì)算，容許誤差為6.25%，置信度為0.95。

1.2 研究方法

1.2.1 口腔檢查 由2名兒童口腔?？漆t(yī)生進(jìn)行口腔檢查。檢查者以手電筒作為光源，用口鏡和探針進(jìn)行檢查。采用WTO推薦的流行病學(xué)調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行診斷和記錄，記錄被檢查者牙列及牙周狀況。檢查者均經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，通過標(biāo)準(zhǔn)一致性檢驗(yàn)，Kappa值>0.8。

1.2.2 齲易感性檢測 用消毒棉簽在受檢兒童口內(nèi)上頜磨牙頰面和下頜前牙唇面[4]擦拭5次，收集牙面菌斑和軟垢。采集完成后將棉簽放入增菌培養(yǎng)基(滁州瑞谷生物技術(shù)有限公司)內(nèi)震蕩5次，擰緊瓶蓋，放入37 ℃恒溫箱內(nèi)培養(yǎng)48 h后測齲活躍性指數(shù)。

1.2.3 齲病影響因素問卷調(diào)查 采用自行設(shè)計(jì)的問卷對兒童家長進(jìn)行問卷調(diào)查，問卷內(nèi)容涉及患兒基本信息、兒童出生時(shí)情況、喂養(yǎng)方式、飲食習(xí)慣、口腔保健行為、父母口腔保健意識等信息。調(diào)查員經(jīng)過培訓(xùn)，調(diào)查過程中采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語對問卷進(jìn)行解釋說明，所有問卷現(xiàn)場發(fā)放，當(dāng)場收回，調(diào)查員對問卷的完整性和準(zhǔn)確性進(jìn)行檢查，確保問卷有效性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，進(jìn)行t檢驗(yàn)。組間比較采用卡方檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)，齲活躍性指數(shù)影響因素分析采用單因素和多因素Logistic回歸分析，調(diào)查問卷數(shù)據(jù)采用EpiData 3.1雙軌錄入。

2 結(jié) 果

2.1 3～5歲兒童患齲狀況

343例兒童患齲率為64.43%，齲均(decayed-missing-filled tooth，DMFT)為3.71±4.42；齲面均(decayed- missing-filled surface，DMFS)為6.72±10.44。患齲兒童齲、補(bǔ)牙數(shù)為1 246，充填率為11.16%。男童、女童患齲率分別為64.10%、64.86%，不同性別患齲率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.001，P=0.974)；3～5歲不同年齡組患齲情況見表1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=24.389，P=0.008)。兩兩比較發(fā)現(xiàn)，3歲、4歲、5歲兒童患齲率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 不同年齡組兒童患齲情況

3歲與4歲比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008<0.05)，3歲與5歲相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000<0.05)，4歲與5歲相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.028<0.05)

2.2 齲活躍性指數(shù)分析

2.2.1 齲活躍性指數(shù)與齲病的關(guān)系 齲活躍性指數(shù)按0～3分為4個(gè)等級，其中0、1為低齲態(tài)組，2、3為高齲態(tài)組[5]。齲活躍性指數(shù)分布情況及患齲情況見表2。是否患齲與齲活躍性指數(shù)顯著相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析可知，有齲兒童齲活躍性指數(shù)主要為2、3，而無齲兒童齲活躍性指數(shù)主要為1、2，兩組兒童齲活躍性指數(shù)的分布存在差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3.578，P<0.001)。低齲態(tài)組與高齲態(tài)組齲均和齲面均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，齲態(tài)值高的兒童患齲更多(P<0.05)。

此外，通過統(tǒng)計(jì)結(jié)果可知，低齲態(tài)組雖然患齲率較高齲態(tài)組低，但仍有部分兒童患齲(12.8%)。因此提示我們低齲態(tài)兒童不能完全避免齲病的發(fā)生，并且有文章指出，低齲風(fēng)險(xiǎn)兒童患齲與血液中的總蛋白、血清鉀、二氧化碳及磷酸肌酸激酶水平密切相關(guān)[6]。

2.2.2 齲活躍性指數(shù)單因素Logistic回歸分析 根據(jù)齲活躍性指數(shù)將人群分為高齲態(tài)組和低齲態(tài)組，設(shè)為因變量。以年齡、性別、有無齲齒、齲均、齲面均、簡化軟垢指數(shù)、簡化牙結(jié)石指數(shù)、菌斑指數(shù)、唾液pH值、是否充填和問卷調(diào)查項(xiàng)目各指標(biāo)作為自變量，進(jìn)入概率為0.05，刪除概率為0.1。經(jīng)分析，僅有母親是否吸煙和簡化軟垢指數(shù)滿足納入標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.3 齲活躍性指數(shù)多因素Logistic回歸分析 齲活躍性指數(shù)設(shè)為應(yīng)變量，單因素分析有意義的結(jié)果設(shè)為自變量，由于自變量較少，因此擴(kuò)大P范圍，將P<0.2的因素(母親進(jìn)食含糖食物或飲料的頻率、母親每天刷牙次數(shù)、出生6個(gè)月內(nèi)的喂養(yǎng)方式、現(xiàn)在是否使用奶瓶、是否曾經(jīng)有不良喂養(yǎng)習(xí)慣、睡前是否進(jìn)食、是否使用牙線、釉質(zhì)缺損、齲失補(bǔ)牙數(shù)、齲失補(bǔ)牙面數(shù))和已有文獻(xiàn)報(bào)道與患齲相關(guān)的因素(兒童刷牙次數(shù)、家長是否輔助刷牙[1])納入自變量。擬合優(yōu)度檢驗(yàn)顯示模型擬合好，χ2=88.975，P=1.00。

表2 齲活躍性指數(shù)分布情況及患齲情況

統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表3，兒童齲活躍性指數(shù)與出生6個(gè)月內(nèi)的喂養(yǎng)方式、母親是否吸煙或被動(dòng)吸煙、奶瓶使用時(shí)間、簡化軟垢指數(shù)、唾液pH值、乳牙齲失補(bǔ)牙面數(shù)密切相關(guān)。

表3 齲活躍性指數(shù)相關(guān)影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

本研究共調(diào)查343例3～5歲兒童，患齲率為64.43%，DMFT為3.71±4.42，高于2015年全國3～5歲兒童流調(diào)結(jié)果(患齲率62.5%，DMFT 3.35)[7]?；箭x率與性別無關(guān)[8]，但受年齡影響：隨著年齡的增長，患齲率增高[9]。被調(diào)查兒童齲齒充填率為11.16%，遠(yuǎn)高于全國平均水平(4.1%)。其原因可能是調(diào)查幼兒園在南京市區(qū)，經(jīng)濟(jì)水平和醫(yī)療資源高于全國平均水平，家長口腔保健意識更好。

研究結(jié)果顯示，調(diào)查兒童中21.28%為低齲態(tài)，78.72%為高齲態(tài)，其中19.91%的患齲兒童為低齲態(tài)，80.09%為高齲態(tài)。即3～5歲兒童中高齲態(tài)兒童較多，若不加強(qiáng)齲病預(yù)防，預(yù)計(jì)未來患齲率將呈現(xiàn)增長趨勢?；箭x率高會(huì)對兒童生活質(zhì)量產(chǎn)生顯著影響[10]，為改善兒童的口腔健康狀況，需增加有針對性的預(yù)防措施，提高預(yù)防效率[11]。研究證實(shí)齲活躍性指數(shù)可以作為齲預(yù)測值，用來篩選齲齒易感兒童，齲活躍性指數(shù)與患齲率和患齲程度密切相關(guān)[2,8,12-13]。目前對齲病相關(guān)因素的研究較多[9,14-15]，研究證實(shí)兒童患齲與兒童年齡、飲食習(xí)慣、進(jìn)食甜食頻率、口腔衛(wèi)生習(xí)慣和家長學(xué)歷等多種因素密切相關(guān)。然而國內(nèi)外并沒有關(guān)于齲活躍性指數(shù)影響因素的研究，本研究對齲活躍性指數(shù)的影響因素進(jìn)行探討，尋找齲預(yù)測值的影響因素，以期能夠更早地發(fā)現(xiàn)兒童患齲的致病因素，從而更早地預(yù)防兒童齲病的發(fā)生，提高齲病預(yù)防效果。

齲活躍性指數(shù)與多種因素相關(guān)。林曉華等[16]提出，齲活躍性指數(shù)受年齡的影響，0～2歲兒童齲活躍性指數(shù)隨年齡的增長而增高。而本研究發(fā)現(xiàn)，3～5歲兒童齲活躍性指數(shù)與年齡無關(guān)。原因可能是3～5歲兒童隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變，混雜因素和未知的干擾因素增多，年齡因素被削弱。這也說明齲病預(yù)防應(yīng)從3歲之前就開始，早開展，早預(yù)防[2]。

兒童齲活躍性指數(shù)受母親的影響較大，與母親齲活躍性指數(shù)呈正相關(guān)[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，母親吸煙或被動(dòng)吸煙是影響孩子齲活躍性指數(shù)的重要因素。母親吸煙會(huì)顯著增加兒童患齲率[18-19]，胎兒時(shí)期或出生后暴露于香煙煙霧中會(huì)造成萌出牙齒脫礦，唾液流速、緩沖能力和IgA水平降低，致齲菌在口腔內(nèi)的定植增加[20]。有文獻(xiàn)指出行為不健康的母親難以很好地照顧孩子的口腔健康，增加患齲風(fēng)險(xiǎn)[18]。因此，母親戒煙和遠(yuǎn)離二手煙可降低兒童患齲概率。

喂養(yǎng)方式和飲食習(xí)慣也是影響齲活躍性指數(shù)的重要因素。研究指出[16]，完全母乳喂養(yǎng)和混合喂養(yǎng)兒童患齲率明顯高于人工喂養(yǎng)兒童?？赡苁且?yàn)槟溉槲桂B(yǎng)比其他喂養(yǎng)方式頻率更高，時(shí)間更長，導(dǎo)致母乳在牙面大量堆積而引起牙齒表面脫礦，引發(fā)齲齒。但Ribeiro等[21]對此提出了質(zhì)疑，他們認(rèn)為有些研究者將按需母乳喂養(yǎng)和夜間喂養(yǎng)混為一談，并指出母乳喂養(yǎng)的生物力學(xué)與奶瓶喂養(yǎng)不同，母乳會(huì)集中在軟腭并被吞下，不會(huì)積聚在孩子口中。Branger等[22]也指出，母乳喂養(yǎng)到1歲并不會(huì)增加兒童患齲率，與配方奶粉相比，母乳喂養(yǎng)甚至?xí)峁┍Ｗo(hù)。但超過12個(gè)月母乳喂養(yǎng)的嬰兒患齲齒風(fēng)險(xiǎn)增高，然而該結(jié)果也可能是受到了混雜或未知因素的影響，并不一定準(zhǔn)確。法國兒童牙科教師學(xué)院建議：“鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，清潔牙齒，減少含糖食物攝入量，杜絕哺乳入睡”。此外Nishide等[23]認(rèn)為增加奶瓶喂養(yǎng)時(shí)間也會(huì)增加兒童患齲概率。與本研究結(jié)果一致。因此，降低兒童齲活躍性應(yīng)掌握科學(xué)的喂養(yǎng)方式，鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，但要注意維護(hù)兒童口腔衛(wèi)生，減少夜間哺乳和奶瓶喂養(yǎng)時(shí)間。

此外，齲活躍性指數(shù)與簡化軟垢指數(shù)、唾液pH值、乳牙齲面均呈正相關(guān)。兒童口腔衛(wèi)生狀況差，致齲菌數(shù)量多，齲齒多會(huì)增加齲活躍性，導(dǎo)致口腔狀況惡化，造成多數(shù)齲病集中在少數(shù)人群口腔中的現(xiàn)象。因此對于兒童已有的齲病應(yīng)積極治療，改善口腔環(huán)境，降低新齲發(fā)生概率。

綜上，3～5歲兒童患齲率較高，高齲態(tài)兒童所占比例大。在治療已有齲病的同時(shí)應(yīng)更加關(guān)注齲病預(yù)防，做到出生6個(gè)月內(nèi)科學(xué)喂養(yǎng)，減少奶瓶使用時(shí)間，兩歲后盡量不使用奶瓶，母親要做到不吸煙，避免吸二手煙，并積極治療兒童已有齲病。但由于實(shí)驗(yàn)條件限制，本研究采用了隨機(jī)整群抽樣的方法，樣本量相對較少，缺乏代表性，應(yīng)在今后的研究中增加樣本量，擴(kuò)大研究人群。