楊家祥

（河北中醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，河北 石家莊）

0 引言

住院患者在住院期間出于生活、工作等方面的原因，會(huì)暫時(shí)離開醫(yī)療機(jī)構(gòu)，外出期間難免會(huì)因?yàn)樽陨砑膊≡蚣捌渌虬l(fā)生意外。發(fā)生意外后，醫(yī)療會(huì)承擔(dān)不同程度的責(zé)任。但是如果要求住院患者在離開醫(yī)療機(jī)構(gòu)前留下“請假條”或簽署《外出請假協(xié)議書》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能否因此免責(zé)？雖然臨床工作中，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及主管醫(yī)師要求患者外出前留下“請假條”或簽署《外出請假協(xié)議書》的行為。筆者認(rèn)為：住院患者既使請假后外出，如發(fā)生意外，院方依舊不能免責(zé)，現(xiàn)根據(jù)現(xiàn)行法律法規(guī)結(jié)合臨床實(shí)踐論述如下。

1 “請假條”或《外出請假協(xié)議書》的性質(zhì)

從法律層面來看，請假條和《外出請假協(xié)議書》類似于一份醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)療服務(wù)合同的補(bǔ)充協(xié)議，就協(xié)議內(nèi)容需雙方進(jìn)行確認(rèn)并簽字。而住院患者請假后外出，并不意味著醫(yī)療服務(wù)合同的解除，醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍對(duì)住院患者的生命及健康負(fù)有一定責(zé)任。

2 “請假條”或《外出請假協(xié)議書》流行的原因

2.1 患方原因

（1）迫于醫(yī)療機(jī)構(gòu)壓力，不寫“請假條”或《外出請假協(xié)議書》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不允許患者離院。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及主管醫(yī)師認(rèn)為，患者出具請假條或簽署《外出請假協(xié)議書》后，患者離開醫(yī)院屬于患者單方面原因造成，所以患者一旦發(fā)生意外及風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)免除其責(zé)任。

（2）了解自己的病情是否適合離開醫(yī)院。如果患者的請假申請得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，證明自己的病情允許暫時(shí)離開醫(yī)院?；颊唠x開醫(yī)院外出，一般是由于工作或家庭原因，但患者離開醫(yī)院辦理其他事務(wù)的前提是安全。如果離院外出會(huì)危及其自身健康及生命安全，患者一般會(huì)因此放棄離院外出。但是患者自身不能對(duì)其病情及疾病后續(xù)發(fā)展做出準(zhǔn)確評(píng)估，便寄希望于主管醫(yī)師。如果主管醫(yī)師準(zhǔn)許其請假行為，那說明患者目前病情允許其外出。如果主管醫(yī)師不批準(zhǔn)其請假行為，那說明患者目前病情會(huì)危及其安全，不適合外出處理家庭及工作事務(wù)。所以患者在離開醫(yī)院外出前，會(huì)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)及主管醫(yī)師提出請假申請，以便評(píng)估外出是否會(huì)危及其健康及自身安全。

（3）患者出于對(duì)自身保護(hù)的考慮?；颊哒J(rèn)為外出是經(jīng)過主管醫(yī)師批準(zhǔn)的，那說明主管醫(yī)師對(duì)其病情是做出評(píng)估之后，才做出的批準(zhǔn)。一旦患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)外因?yàn)椴∏榘l(fā)生意外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及主管醫(yī)師需要承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。既使患者在院外不是由于自身疾病的原因發(fā)生意外，由于屬于在院治療期間，患者也希望醫(yī)療機(jī)構(gòu)能承擔(dān)一定的賠償責(zé)任。出于自身利益的考慮，患者也會(huì)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)及主管醫(yī)師提出外出請假的申請。

（4）患者出于對(duì)主管醫(yī)師及院方的尊重。患者住院期間，需要得到主管醫(yī)師的治療，所以內(nèi)心會(huì)對(duì)主管醫(yī)師產(chǎn)生一定程度的依賴。如果患者私自外出，會(huì)影響主管醫(yī)師對(duì)患者的印象，以至于對(duì)治療效果產(chǎn)生影響?；颊叱鲇趯?duì)主管醫(yī)師的尊重，也會(huì)向主管醫(yī)師提出外出的申請。

2.2 院方原因

對(duì)于意識(shí)清楚的完全民事行為能力人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無權(quán)限制其人身自由。住院患者離開醫(yī)療機(jī)構(gòu)后如發(fā)生意外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為患者外出是患者自身提出的申請，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及主管醫(yī)師無關(guān)，出具患者的“請假條”或《外出請假協(xié)議書》可以減輕其責(zé)任，乃至免責(zé)。正是出于此方面的考慮，患者提出外出申請時(shí)，主管醫(yī)師會(huì)讓患者在“請假條”或《外出請假協(xié)議書》添加“外出期間如發(fā)生一切意外，與我醫(yī)療機(jī)構(gòu)無關(guān)”的內(nèi)容，以免除自身的責(zé)任。

3 “請假條”或《外出請假協(xié)議書》的效力

（1）從我國立法及司法實(shí)踐層面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法限制意識(shí)清楚的完全民事行為能力患者的人身自由。《中華人民共和國民法典》、國務(wù)院頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、國家衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》等與醫(yī)療工作相關(guān)的法律法規(guī)及規(guī)章制度，均未發(fā)現(xiàn)類似“患者出具假條，經(jīng)醫(yī)師許可，便可離開醫(yī)院”的表述[1]。因此，住院患者沒有向醫(yī)療機(jī)構(gòu)及主管醫(yī)師請假的義務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及主管醫(yī)師也沒有批準(zhǔn)住院患者請假的權(quán)利。

（2）根據(jù)我國司法實(shí)踐來看，“請假條”和《外出請假協(xié)議書》非但不能作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)免責(zé)的證據(jù)，反而會(huì)加重醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任。

（3）住院患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間是醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為專業(yè)人員，有能力、有義務(wù)保證住院患者的人身及健康安全。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者的診療，需要患者及其家屬的全面配合，既包括具體診療行為實(shí)施中的配合，也需要在管理上配合?；颊咄獬銎陂g出現(xiàn)不良后果喪失救治機(jī)會(huì)而追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任，其原因是醫(yī)患雙方存在醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，患者出現(xiàn)了不良后果，因患者外出醫(yī)院沒有盡到救治患者的義務(wù)而應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任[2]。住院患者不具備評(píng)估自身的健康狀況、預(yù)判疾病轉(zhuǎn)歸的能力。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)許住院患者的請假行為，等于變相告知住院患者的身體、健康情況允許其離開醫(yī)院。一旦住院患者因病情突變而發(fā)生相應(yīng)的意外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)對(duì)其病情評(píng)估、預(yù)判不足的責(zé)任。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患方所簽署的“請假條”及《外出請假協(xié)議書》并不具備當(dāng)然的“免責(zé)效力”。在司法實(shí)踐中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)以“請假條”載明的免責(zé)聲明作為免責(zé)抗辯理由，往往得不到法院的支持[3]。在法庭上，“請假條”或《外出請假協(xié)議書》不但不是免責(zé)的證據(jù)，反而成了證明院方有過錯(cuò)的證據(jù)。法院最終會(huì)判決院方敗訴，為住院患者進(jìn)行相應(yīng)的賠償。

（4）相反，如果住院患者外出沒有經(jīng)過醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)承擔(dān)什么責(zé)任？意識(shí)清楚的完全民事行為能力住院患者如果沒有經(jīng)過批準(zhǔn)而外出，發(fā)生意外，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)盡到充分告知、詳細(xì)講解外出風(fēng)險(xiǎn)及盡到相應(yīng)的安保義務(wù)，由住院患者自身承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。因?yàn)椋紫柔t(yī)療機(jī)構(gòu)沒有限制意識(shí)清楚的完全民事行為能力住院患者人身自由的權(quán)力。對(duì)于意識(shí)清楚的成年患者，具有完全民事行為能力，人身自由是其基本的權(quán)利[4]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有告知其外出風(fēng)險(xiǎn)及住院接受治療必要性的義務(wù)。第二住院患者沒有經(jīng)過醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)外出，沒有經(jīng)過醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其疾病、身體情況的評(píng)估，所以如果住院患者私自外出發(fā)生病情惡化導(dǎo)致的意外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無需承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。第三住院患者有義務(wù)遵守及配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度及治療方案?；颊哂信浜现委煹牧x務(wù)。患者應(yīng)積極主動(dòng)地配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)及主管醫(yī)師做檢查與治療[5]。住院患者明知風(fēng)險(xiǎn)私自外出，屬于其故意且不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療。根據(jù)《中華人民共和國民法典》第一千一百七十四條規(guī)定：損害是因受害人故意造成的，行為人不承擔(dān)責(zé)任[6]。第一千二百二十四條規(guī)定：患者在診療活動(dòng)中受到損害，有下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；（三）限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療[7]。

4 對(duì)策

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及主管醫(yī)師應(yīng)向住院患者充分告知、詳細(xì)講解《住院知情同意書》后，并要求住院患者簽署《住院知情同意書》。《住院知情同意書》大致內(nèi)容為，住院患者需遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度，因?yàn)樽≡夯颊唠S時(shí)可能接受必要的診療服務(wù)，患者外出可能影響疾病救治，發(fā)生意外。所以建議住院患者在住院期間不要離開病區(qū)，如私自外出發(fā)生任何意外，本醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)任何責(zé)任。如住院患者拒絕簽署，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及主管醫(yī)師仍需要對(duì)住院患者充分告知、詳細(xì)講解《住院知情同意書》，并對(duì)告知過程采用錄音、錄像的方法進(jìn)行記錄。當(dāng)然患者可能煩感以至于拒絕醫(yī)療機(jī)構(gòu)和主治醫(yī)師錄音、錄像的要求。這就涉及到另外一個(gè)問題醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其主治醫(yī)師能否采取偷拍、偷錄的方法來收集證據(jù)，偷拍、偷錄的證據(jù)又能否被法庭采納?！吨腥A人民共和國民事訴訟法》規(guī)定了8 大證據(jù)種類，其中包括視聽資料。視聽資料是指利用錄音、錄像等手段反映的聲音、圖像證明案件事實(shí)的證據(jù)。根據(jù)我國法律規(guī)定及司法實(shí)踐，嚴(yán)重侵害他人合法權(quán)益、違反法律禁止性規(guī)定、或者嚴(yán)重違背公序良俗的方式取得的證據(jù)，不能作為認(rèn)定案件事實(shí)的證據(jù)，一般法庭也不會(huì)采納。也就是說醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員偷拍、偷錄的證據(jù)，不能嚴(yán)重侵害他人合法權(quán)益、違反法律禁止性規(guī)定、或者嚴(yán)重違背公序良俗。如果法庭認(rèn)定取得方式嚴(yán)重侵害他人合法權(quán)益、違反法律禁止性規(guī)定、或者嚴(yán)重違背公序良俗，將認(rèn)定該類證據(jù)不具備證據(jù)效力，需要排除。當(dāng)然法庭認(rèn)定該證據(jù)合法性問題是會(huì)根據(jù)具體情況，不會(huì)一概而論。一般認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在向患者交待病情、告知風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，使用手機(jī)偷拍、偷錄方式取得視聽資料具備合法性。但使用竊聽設(shè)備、或在他人家中私自安裝攝像頭偷拍取得的視聽資料，因?yàn)閲?yán)重侵犯他人隱私，而認(rèn)定該類證據(jù)不具備證據(jù)效力，需要排除。另外，需要注意的是《住院知情同意書》屬于格式條款。根據(jù)《中華人民共和國民法典》第四百九十六條格式條款是當(dāng)事人為了重復(fù)使用而預(yù)先擬定，并在訂立合同時(shí)未與對(duì)方協(xié)商的條款。采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定當(dāng)事人之間的權(quán)利和義務(wù)，并采取合理的方式提示對(duì)方注意免除或者減輕其責(zé)任等與對(duì)方有重大利害關(guān)系的條款，按照對(duì)方的要求，對(duì)該條款予以說明[8]。第四百九十七條有下列情形之一的，該格式條款無效：（一）具有本法第一編第六章第三節(jié)和本法第五百零六條規(guī)定的無效情形；（二）提供格式條款一方不合理地免除或者減輕其責(zé)任、加重對(duì)方責(zé)任、限制對(duì)方主要權(quán)利；（三）提供格式條款一方排除對(duì)方主要權(quán)利[9]。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了證明患方的不配合，需要拿出預(yù)先告知患方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療及管理要求。這包括《住院須知》的告知和簽署，醫(yī)院在相關(guān)文件及告知中應(yīng)當(dāng)對(duì)“患者住院期間未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意不得外出”予以強(qiáng)調(diào)[10]。所以《住院知情同意書》對(duì)免除院方責(zé)任、加重對(duì)方責(zé)任、排除對(duì)方主要權(quán)利的條款，需要盡到提示義務(wù)。相關(guān)條款可采用紅色四號(hào)以上字體，加粗，下劃線等方式，進(jìn)行提示、告知，講解時(shí)要進(jìn)行詳細(xì)提示。

總之，住院患者既使向醫(yī)療機(jī)構(gòu)及主管醫(yī)師請假后外出，如果住院患者發(fā)生意外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)依然不能免除自身責(zé)任。相反，住院患者未向醫(yī)療機(jī)構(gòu)及主管醫(yī)師請假而私自外出，且醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者入院前已經(jīng)盡到了提醒、告知的義務(wù)及提供相應(yīng)的必要安保措施，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能免責(zé)。所以，住院患者住院期間應(yīng)積極配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療方案進(jìn)行診療，盡量避免外出，以免發(fā)生不必要的意外。同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡量為住院患者提供完善的服務(wù)，減少住院患者外出的必要性。只有醫(yī)患雙方密切配合，患者才能早日康復(fù)，避免出現(xiàn)不必要的損失及糾紛，患者及醫(yī)療機(jī)構(gòu)均能滿足自身需求。