張曉暉 劉洋 肖永華
肝為五臟之一,主藏血、主疏泄,體陰用陽,具升發(fā)之性,在中醫(yī)臟腑辨證中具有重要地位。五臟俱賴陽氣推動,肝亦如此。肝陽虛證在唐宋時期即有論述,然自明清以來,對其臨床證候重視不足,所用方藥亦較少論及。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載的“肝苦急,急食甘以緩之”“肝欲散,急食辛以散之,用辛補之,酸瀉之”“肝欲酸”被稱為“治肝三法”,是歷代肝病治法的核心,同樣適用于肝陽虛的治療。然而當(dāng)代對于方劑的組方分析多以“君臣佐使”為論,而較少涉及氣味配伍理論。有鑒于此,本文嘗試以“治肝三法”為綱,在前人論述基礎(chǔ)之上對肝陽虛的臨床癥狀、用藥特點及代表方劑進(jìn)行分析闡釋,希望臨床醫(yī)師可以重視對于肝陽虛證候的識別,并對臨證選方用藥有所啟發(fā)。
《素問·藏氣法時論篇》云:“肝病者,兩脅下痛引少腹,令人善怒,虛則目盳盳無所見,耳無所聞,善恐,如人將捕之?!敝赋龈尾榛?,易見肝經(jīng)循行部位不適并伴隨情志異常,但尚未提及肝病氣血陰陽的變化。此后《中藏經(jīng)》《備急千金要方》《濟生方》《太平圣惠方》等歷代典籍中均可見對肝陽虛損的記載,尤以宋朝嚴(yán)用和《濟生方》中記載最為詳盡:“夫肝者,……虛則生寒,寒則苦脅下堅脹,時作寒熱,脹滿不食,悒悒不樂,如人將捕,眼生黑花,視物不明,口苦頭痛,關(guān)節(jié)不利,筋脈攣縮,爪甲干枯,喜怒悲恐,不得太息,診其脈沉細(xì)而滑者,皆虛寒之候也”,并列出主方柏子仁湯以治療肝寒證[1]。
明清以后醫(yī)家對肝陰虛、肝血虛較為重視,認(rèn)為肝為剛臟,主升主動,易于陽亢、化火生風(fēng),不易致虛寒,而使肝氣虛、肝陽虛的證候常常被忽視,所用方藥亦較少論及。
秦伯未先生在《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》中指出“在肝虛證上只重視血虛而不考慮氣虛,顯然是不全面的”[2]84。蒲輔周先生在《論肝》一文中亦強調(diào)肝陽的重要性,認(rèn)為“前人論肝,言有余者多,言不足者少;論變者多,論常者少。談肝氣、肝陽之不足者,尤其少。此亦一失也”[3]162。盡管兩位中醫(yī)大家均在論著中強調(diào)了肝陽、肝氣的重要性,然而在當(dāng)代臨床中,對肝陽虛證治的討論仍然是單薄的。
在肝陽虛的若干臨床表現(xiàn)中,既有肝臟生理功能失常的表現(xiàn),也有肝經(jīng)受寒、陽氣被遏所致的陽虛寒凝于肝之經(jīng)絡(luò)的表現(xiàn)。二者相互影響,臨床表象錯綜復(fù)雜,現(xiàn)分而述之。
肝的疏泄功能主要體現(xiàn)在調(diào)暢情志、促進(jìn)脾胃運化功能以及調(diào)暢氣機三個方面。而肝之疏泄必賴陽氣推動,若肝用不及,則出現(xiàn)肝氣郁滯以及脾胃、膽汁不得肝木疏泄的表現(xiàn)。臨床可見患者出現(xiàn)抑郁、膽怯,以及嘔逆噯氣、脘腹脹滿、大便稀溏、甚則飧泄等脾胃受累癥狀。蒲輔周先生曾提及:“我在臨床所見凡屬肝膽疾患,后期大便色白或灰白而稀溏者,多難治;因膽汁告竭,即肝膽陽氣將竭也”[3]163,蒲老憑借其豐富的臨床經(jīng)驗,指出了肝膽陽虛的重癥表現(xiàn)。
肝為罷極之本,肝陽虛可致患者精神疲憊、乏力、倦怠懶言,尤以不耐疲勞為特征。《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》中提到:“懈怠、憂郁、膽怯、頭痛麻木、四肢不溫等,便是肝氣虛和肝陽虛的證候?!盵2]84此點亦是肝陽虛與肝陰血不足之辨別要點,但臨證中常易被忽視。
肝經(jīng)為人體循行最長的經(jīng)脈之一,由足抵頭,涉及多個器官組織。肝陽不足,經(jīng)脈失于溫煦則相應(yīng)循行部位出現(xiàn)寒凝表現(xiàn)。如巔頂冷痛、脅肋隱痛、雙乳脹痛、少腹冷痛或是拘攣作痛,女子胞宮失養(yǎng)而致月經(jīng)愆期、痛經(jīng)、閉經(jīng),男子陽痿等。
肝內(nèi)藏相火,肝陽虧虛,升發(fā)疏泄失職,已餒之相火不得敷布,郁而化熱,故現(xiàn)寒熱錯雜之象。黃元御在《四圣心源》一書中提到:“木為水火之中氣,病則土木郁迫,水火不交,外燥而內(nèi)濕,下寒而上熱。”[4]國醫(yī)大師李士懋教授亦指出:“肝為陰盡陽生之臟,稟春生之氣,陽雖萌而未壯,卻蘊含勃勃生機。此時之肝陽為弱陽,易受戧伐,若春生之陽受損則肝寒。肝寒則無力條達(dá)、舒暢,氣機因之而郁滯……然厥陰之肝陽被郁,不可純作虛看,厥陰為陰盡陽生之臟……需要防止‘陰火’之生?!盵5]故而臨證中肝陽虛的患者既可出現(xiàn)畏寒、精神倦怠、乏力等陽氣不足的寒象,又容易同時伴有心煩口苦、急躁易怒、便秘等郁火內(nèi)擾之熱象,寒熱錯雜,相互交織。
《素問·藏氣法時論篇》提到“辛散、酸收、甘緩、苦堅、咸軟”,其中“辛散”是對辛味藥最早的論述。清·汪昂在《本草備要》中概括其功效:“辛者,能散能潤能橫行?!盵6]《中藥學(xué)》教材對于辛味藥的定義,多是指具有發(fā)散、行氣、行血作用的藥物[7],但對于辛味藥在肝病中的治療作用則較少涉及。本文試從以下幾個方面進(jìn)行論述。
這一類辛散之藥多被張元素、李東垣稱為“風(fēng)藥”,張元素在《醫(yī)學(xué)啟源》一書中提出了辛味藥治肝的思路及用藥,即“肝欲散者,急食辛以散之,川芎;以辛補之,細(xì)辛”[8]。當(dāng)代亦有一些文獻(xiàn)提及“風(fēng)藥”解郁、調(diào)肝之說,如有醫(yī)家指出“風(fēng)藥氣味輕薄,具輕靈透散之性……順應(yīng)肝木條達(dá)升發(fā)之性,……而風(fēng)藥較之于一般的理氣藥則更具有升發(fā)的作用”[9]。辛味藥具有能散、能行之效,與肝之喜條達(dá)之性相合,因而可用于肝陽虛、肝氣虛的治療。亦如張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》指出:“肝于五行屬木,木性原善條達(dá),所以治肝之法,當(dāng)以散為補,散者即升發(fā)條達(dá)之也?!盵10]559
將“風(fēng)藥”用于肝病的治療中,在宋元以前的醫(yī)書中更為多見。如《備急千金要方》中的補肝湯,用桂心、防風(fēng)[11];《太平圣惠方》中的補肝細(xì)辛散,用細(xì)辛、桂心、前胡[12];《證治準(zhǔn)繩·類方》中的滑氏補肝散,用獨活、川芎、防風(fēng)[13]。但至明清時期,醫(yī)家對于肝陰虛、肝血虛更為重視,恐辛溫藥耗血傷陰,故而使用漸趨減少。許文忠教授在研究《名醫(yī)類案》和《續(xù)名醫(yī)類案》的補肝法時,提到陸?zhàn)B愚的一份醫(yī)案,其文載“始因過用寒涼,損其肝氣,繼則多用風(fēng)燥,耗其肝血……(治)用人參、川芎、當(dāng)歸、首烏,少佐肉桂、秦艽為煎劑”。許教授指出“陸氏以人參、川芎以補肝氣,當(dāng)歸、首烏以補肝血,少加肉桂、秦艽以治病之標(biāo),這種理論和治法在兩書近九千醫(yī)案(普遍重視肝血虛、肝陰虛)中確屬罕見”[14]。由此亦可看到明清時期治療肝病虛證已少用“風(fēng)藥”。
肝陽虛者常伴有肝經(jīng)失于溫煦、寒凝經(jīng)脈的表現(xiàn)。蒲輔周先生指出“肝陽虛則筋無力,惡風(fēng),善驚惕,囊冷,陰濕,饑不欲食”[15];方藥中教授亦指出“肝氣虛、肝陽虛,常見面色慘白,唇青,腦戶冷痛,脅肋痛,小腹冷痛脹滿,疝氣,舌謇,囊縮等”[16]。
祛肝寒、溫肝陽亦需使用辛味藥物。如果說上文提及的“風(fēng)藥”為辛味藥中“氣味薄者”,祛肝寒則當(dāng)使用辛味藥中“氣味厚重者”,以祛除寒凝、振奮陽氣。如清·王旭高在《西溪書屋夜話錄》一書詳述治肝三十法,其中補肝陽用肉桂、川椒、蓯蓉,溫肝以肉桂、吳萸、蜀椒[17]。秦伯未在《論肝病》一文中提到當(dāng)歸四逆湯為溫肝的主方,并指出“肝病中用溫法……用桂枝、細(xì)辛、吳萸、川椒,尤其虛證多用肉桂,因其入肝走血分,能助長生氣”[2]105。這些藥物均是其中代表,臨證中尚需仔細(xì)體會各個藥物的特點,并結(jié)合醫(yī)案、醫(yī)家論述,方可做到用藥有的放矢。唐容川在《血證論》中提出了自己的見解:“肝體陰而用陽……以辛甘補肝用,加獨活者,假風(fēng)藥以張其氣也;欲其氣之鼓蕩者,則用獨活;欲其氣之溫斂者,則用巴戟;欲其氣之清平者,則用桑寄生;欲其氣之疏達(dá)者,則用柴胡、白頭翁。諸藥皆治風(fēng)之品,輕重不同,在人用之得宜?!盵18]
《素問·至真要大論篇》:“夫五味入胃,各歸所喜,故酸先入肝……”,酸為肝之本味,擅治肝病。歷代醫(yī)家論述治肝用酸味藥,多從滋肝陰、補肝血、斂肝陽的角度出發(fā),而針對肝陽虛的治療則較少提及酸味藥。但縱觀治療肝陽虛的方劑,多有酸味藥的使用,可從以下方面進(jìn)行考慮。
“引經(jīng)藥”概念的提出盡管出自于張元素,然而在漢朝、晉唐時期即有類似的應(yīng)用。酸味藥應(yīng)用于治肝的方劑,亦可起到載藥直達(dá)病所之功。如烏梅丸中所用大劑量烏梅,且加以苦酒(即醋);張錫純創(chuàng)建來復(fù)湯,用大劑量吳茱萸,均有此層含義。酸為肝之本味,故治療肝病,需借酸味藥以引藥歸經(jīng),直達(dá)病所。
《中藥學(xué)》教材中對于酸味的定義是指“能收、能澀”,強調(diào)酸味藥具有收斂固澀的作用[7]。與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所提到的“酸瀉之”,似乎意見相左,常令醫(yī)家困惑。明代醫(yī)家吳昆解釋為“順其性為補,反其性為瀉。肝木喜辛散,而惡酸收,故辛為補而酸為瀉也”[19],借此可以理解《內(nèi)經(jīng)》中提到的“酸瀉之”,實為“酸收、酸斂”作用的具體表現(xiàn)。
《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中張錫純對于山萸肉的評述頗能啟發(fā)思考:“蓋萸肉之性,不獨補肝也,凡人身之陰陽氣血將散者,皆能斂之。……肝為厥陰,虛極亦為寒熱往來,為有寒熱,故多出汗,萸肉既能斂汗,又善補肝,是以肝虛極而元氣將脫者服之最效?!盵10]37因而張錫純在治療肝陽虛的方子中,既有應(yīng)用大劑量山萸肉以酸斂,也有僅用黃芪以溫補的記載。
《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提到“酸苦涌泄為陰”,至葉天士創(chuàng)立“酸苦泄熱”法,多有學(xué)者認(rèn)為酸當(dāng)為“瀉”。在《臨證指南醫(yī)案》中,“酸苦泄熱”之法被應(yīng)用于肝胃不和、暑、暑濕、濕熱等寒熱錯雜之病,仔細(xì)研究其用藥,仍是以黃連、黃芩等苦味藥清熱,以烏梅、白芍、萸肉、五味子等酸味藥或斂其已亢之陽,或斂其已傷之津,或澀腸固脫,均不離“酸斂”之功用[20]。
肝陽虛的患者,臨床既可能出現(xiàn)陽氣虛衰、虛陽外脫之癥,也可出現(xiàn)寒熱錯雜之象,故而酸味藥的使用需結(jié)合具體病癥而有所區(qū)別,然均不離其“酸斂”之功。酸味藥尚有補肝血、滋肝陰之效,并可佐制辛溫之品耗血傷陰之弊。
甘者,其性能補,能和,能緩[7]。甘味藥在肝虛證中的作用主要體現(xiàn)在以下兩方面。
葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出“厥陰肝臟液涸風(fēng)旋,勢成痙厥危癥,勉從經(jīng)旨之訓(xùn),肝苦急,當(dāng)食甘以緩之”[21]411,強調(diào)了肝陰虧虛是“肝急”的本質(zhì)?!案慰嗉薄敝保瑧?yīng)為肝急迫之象,即肝臟陰虧血少而致肝陽上擾、肝火內(nèi)炎之象,癥如頭痛、脅痛、腹痛、痙攣拘急、耳鳴、精神情緒異常等。以甘味之藥滋陰補血、緩肝之急的代表方劑如芍藥甘草湯、一貫煎等。而針對于肝氣虛、肝陽虛的病癥,亦可出現(xiàn)寒熱錯雜、肝郁拘急不舒之象,故也應(yīng)適時予以甘味之藥,以緩其急迫之勢。
《素問·五藏生成篇》云“脾欲甘……此五味之所合也”,指甘乃脾之所欲,故而可借甘味藥健運中焦脾胃。《傷寒論》中名方小建中湯,即以飴糖、甘草、大棗甘平之劑調(diào)補中焦脾胃?!鹅`樞·終始》曰“陰陽俱不足,補陽則陰竭,瀉陰則陽脫……可將以甘藥”,指出甘味可補陰陽之不足,提示甘味藥可通過其補益作用治療虛損病證。脾胃為后天之本,故甘味藥可借補脾以補氣血陰陽之虛。
張錫純在此基礎(chǔ)之上進(jìn)一步發(fā)展以甘味藥之黃芪治療肝虛證,給后世治療肝虛證開辟了新的思路?!夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中載有一精彩醫(yī)案:“王氏女,年二十余。心中寒涼,飲食減少,延醫(yī)服藥,年余無效,且益羸瘦。后愚診視,其左脈微弱不起,斷為肝虛證……遂用生黃芪八錢,柴胡、川芎各一錢,干姜三錢,……數(shù)劑諸病皆愈。”其后論述到:“愚自臨證以來,凡遇肝氣虛弱不能條達(dá),用一切補肝之藥皆不效,重用黃芪為主,而少佐以理氣之品,服之覆杯即見效驗,彼謂肝虛無補法者,原非見道之言也?!辈⒅赋觯骸案螌倌径鴳?yīng)春令,其氣溫而性喜條達(dá)。黃芪之性溫而上升,以之補肝,原有同氣相求之妙用?!盵10]344后世朱良春、蒲輔周均有以黃芪補肝陽之論述[22][23]。
較之于歷代眾多補肝陰、滋肝血、潛肝陽之方劑,補肝陽之方劑并不算多。本文選擇以下三張補肝陽的方劑,產(chǎn)生于不同年代,用藥特點亦不盡相同,但均體現(xiàn)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》“治肝三法”的組方原則。分析三張方劑的主治癥狀,也可體會到“肝陽虛”臨床表現(xiàn)的豐富性和復(fù)雜性,從而便于在臨證中對肝陽虛證的識別。
肝陽虛損或是寒邪侵及肝經(jīng)則致經(jīng)脈失于溫煦,寒凝肝經(jīng)。此時當(dāng)以辛溫之藥溫陽散寒,并以甘味、酸味藥緩肝急、補肝體。代表方是柏子仁湯(《濟生方》)[1],原文所載主治:肝氣虛寒,兩脅脹滿,筋脈拘急,腰、膝、小腹痛,面青口噤。藥物組成:柏子仁、白芍藥、防風(fēng)、茯神、當(dāng)歸、川芎、附子各一兩,細(xì)辛、桂心、炙甘草各半兩,姜五片。
本方治療肝虛寒證,以附子、桂心、細(xì)辛三藥辛溫以溫陽散寒;白芍味酸苦性平入肝,同當(dāng)歸、川芎補肝體、養(yǎng)肝血、緩肝急。柏子仁辛甘性平,《神農(nóng)本草經(jīng)》謂之“主驚悸,安五臟,益氣,除濕痹”[24],并同甘味藥之茯神、炙甘草以養(yǎng)心安神。而“風(fēng)藥”防風(fēng)、川芎則升發(fā)肝氣、鼓舞肝陽??v觀方中所用之藥,皆遵從《內(nèi)經(jīng)》“治肝三法”,不得不感嘆古人制方之妙。類似方劑還有《備急千金要方》中的補肝湯[11](組成:甘草、桂心、山茱萸各一兩、細(xì)辛、桃仁、柏子仁、茯苓、防風(fēng)各二兩,大棗二十四枚)。清代葉天士更是將當(dāng)歸、柏子仁、桃仁三藥合于旋覆花湯中,在《臨證指南醫(yī)案·脅痛》[21]446中多處出現(xiàn),而成辛潤通絡(luò)之法。
肝陽虛甚,而呈欲脫之勢,則需重用酸味藥收斂固脫,佐以甘味藥益氣補虛,兼以緩肝之急。代表方是來復(fù)湯(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)[10]35。其主治是:寒溫外感諸證,大病瘥后不能自復(fù),寒熱往來,虛汗淋漓;或但熱不寒,汗出而熱解,須臾又熱又汗,目睛上竄,勢危欲脫;或喘逆,或怔忡,或氣虛不足以息。藥物組成為:山萸肉二兩、生龍骨一兩、生牡蠣一兩、生杭芍六錢、野臺參四錢、炙甘草二錢。
本方主治之證,較一般肝氣虛、肝陽虛更甚一步,已是肝陽欲脫之勢。張錫純指出“諸證若見一端,即宜急服”“凡人元氣之脫,皆脫在肝……萸肉既能斂汗,又善補肝,是以肝虛極而元氣將脫者服之最效”[10]37。故此方以山茱萸味酸入肝,且斂欲脫之肝陽;合人參、甘草之甘益氣固脫,兼以緩肝之急;用酸苦之白芍,柔養(yǎng)肝體;因病情危重,又以牡蠣、龍骨平肝潛陽、收斂肝氣。此方未用辛溫之藥,均因該方主治之癥已是“肝陽欲脫”之象,再用辛散之品,恐虛陽外脫。
肝陽虧虛,相火不得敷布,郁而化熱則見寒熱錯雜之象。此時當(dāng)辛、甘、酸雜而用之,并輔以苦寒之藥以清郁熱。代表方是烏梅丸(《傷寒雜病論》),其藥物組成:烏梅三百枚、細(xì)辛六兩、干姜十兩、黃連十六兩、當(dāng)歸四兩、附子六兩、蜀椒四兩、桂枝六兩、人參六兩、黃柏六兩(另以苦酒漬烏梅一宿)。
原文烏梅丸主治為蛔厥,但古今傷寒大家均認(rèn)為烏梅丸主治不限于此,部分醫(yī)家認(rèn)為該方可從“肝陽虛”進(jìn)行辨證使用。國醫(yī)大師李士懋先生認(rèn)為,烏梅丸在制方原則上充分體現(xiàn)了溫臟寒、益肝體、泄郁火的特點,故而其應(yīng)用不囿于蛔厥一證,凡肝陽不足者皆可化裁用之[5]。四川省名中醫(yī)嚴(yán)石林教授亦指出此方僅黃連、黃柏清肝陽郁熱,屬寒,余藥均為溫性,方劑的架構(gòu)以溫為主,側(cè)重于治療臟寒之證。核心病機當(dāng)為臟寒,尤以肝寒為要,即肝陽虛也[25]。
從該方所用藥物之“四氣五味”進(jìn)行研究,則對該方的理解可更進(jìn)一步。該方重用味酸之烏梅,取其酸味入肝,酸收斂肝熄風(fēng),兼護(hù)肝體;針對肝陽虛羸應(yīng)用細(xì)辛、桂枝、干姜、川椒、附子等辛溫之藥,再以當(dāng)歸養(yǎng)肝血、護(hù)肝體,甘溫之人參補虛,連、柏清郁熱,故而烏梅丸被陳修園謂之“統(tǒng)厥陰體用而并治之”[26]。姚梅齡教授亦指出:“厥陰陰陽錯雜證的病因病機頗為復(fù)雜……這就決定烏梅丸中各種藥物分量的配比及其加減運用必須靈活掌握。若寒重?zé)彷p,則宜在烏梅丸中重用附、桂、姜、辛、椒,輕用黃連和黃柏;若熱重寒輕,則宜重用黃連、黃柏,而減輕辛熱藥物的用量;若肝風(fēng)肆瘧,則須重用烏梅……”[27]若從原方藥物之劑量看,則以辛溫、酸收、甘緩之藥為主,不離前述“治肝三法”,故而以之治療肝陽虛并見寒熱錯雜之證。
除此之外,《傷寒論》之當(dāng)歸四逆湯、吳茱萸湯,《景岳全書》之暖肝煎,《太平圣惠方》中的補肝薯蕷散、補肝細(xì)辛散,以及蒲輔周所創(chuàng)“溫陽補肝湯”[23]等,均是被公認(rèn)的治療肝陽虛的代表方劑,限于篇幅,就不再做介紹。上述方劑均可按照《黃帝內(nèi)經(jīng)》“治肝三法”,通過“辛、酸、甘”之組方原則分析其藥物組成,加深了對方劑功效的理解。
王旭高曾言“肝病最雜而治法最廣”。隨著現(xiàn)代社會疾病譜的變化,情緒因素致病增加,肝陽虛的辨治日益受到重視。方以藥成,“四氣五味”是中藥的基本屬性,而以中醫(yī)經(jīng)典《黃帝內(nèi)經(jīng)》為代表的氣味配伍理論是方劑學(xué)組方理論的核心內(nèi)容之一,然在當(dāng)今的應(yīng)用遠(yuǎn)遜于“君臣佐使”等制方原則。本文以《黃帝內(nèi)經(jīng)》“治肝三法”為綱,結(jié)合歷代醫(yī)家的醫(yī)論和代表方,分析了肝陽虛的證治和方藥,既是對氣味配伍理論應(yīng)用的闡釋,也是對肝陽虛病機證治的探討,希望對臨床醫(yī)師有所啟發(fā)和借鑒。