黎創(chuàng)立，林建東，賈兆鋒，胡新佳

(暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院深圳市人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，廣東 深圳 518020)

0 引言

肱骨近端骨折常發(fā)生老年女性患者，好發(fā)于冬季，是老年人最常見的三大骨折之一[1]。肱骨近端骨折是常見的骨質(zhì)疏松骨折，隨著人口老齡化，肱骨近端骨折越來越常見[2]。目前的骨折分型基礎(chǔ)及治療指南，能為治療肱骨近端骨折提供一定的指導(dǎo)作用。最終的治療選擇，考慮因素是多方面的，如病人的因素(合并內(nèi)科疾病、能否耐受手術(shù)、手術(shù)意愿)、骨折的類型(骨折是否移位，內(nèi)翻骨折或外翻骨折)、醫(yī)療的因素(醫(yī)院水平、醫(yī)生習(xí)慣)等。目前以切開復(fù)位內(nèi)固定加鎖定鋼板、髓內(nèi)釘及肩關(guān)節(jié)置換為主[2,3]。通過查閱相關(guān)的文獻(xiàn)，對(duì)這些手術(shù)方式分為鋼板治療、髓內(nèi)釘、肩關(guān)節(jié)置換進(jìn)行綜述。

1 鋼板內(nèi)固定

1.1 切開復(fù)位加鋼板內(nèi)固定治療

切開復(fù)位加鎖定解剖鋼板曾被當(dāng)作移位肱骨近端骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但其并發(fā)癥也被廣泛報(bào)道[4]。其代表就是PHILOS 鋼 板。PHILOS 鋼 板( 瑞 士，Syntecs，Stratec Medical Ltd，Mezzovico)手術(shù)方法如下：(1)手術(shù)入路多選擇胸大肌-三角肌；(2)手術(shù)步驟：骨折端復(fù)位，合適位置放置PHILOS 鋼板，臨時(shí)固定，術(shù)中透視，如果復(fù)位滿意及鋼板位置合適，上鎖定螺釘，縫合肩袖組織；(3)注意的要點(diǎn)：盡量少剝離骨膜以保護(hù)血供，術(shù)中注意保護(hù)重要血管和神經(jīng)，必要時(shí)聯(lián)合植骨。PHILOS鋼板并發(fā)癥常見的是螺釘切出引起的內(nèi)翻移位，通常認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥、患者年齡、內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐不足等是主要危險(xiǎn)因素[4-7]。其優(yōu)點(diǎn)是切開復(fù)位，提高了復(fù)位成功率、減少腋神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)、可以縫合修復(fù)肩袖。Akram Muhammad Aliuddin 回顧了20 例成人肱骨近端骨折患者[5]，其中Neer 兩部分骨折4 例，三部分10 例，四部分6 例，以DASH(手臂，肩膀和手部殘疾)為主要評(píng)定結(jié)果。6 月隨訪數(shù)據(jù)顯示：青年患者的平均DASH 評(píng)分為(15.14±1.91)SD，老年人為(31.66±4.08)SD。說明年輕患者手術(shù)治療效果明顯優(yōu)于老年患者。同時(shí)有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，PHILOS 鋼板治療肱骨端骨折患者術(shù)后用肩肘關(guān)節(jié)吊帶輔助對(duì)比單純PHILOS 鋼板治療肱骨端骨折患者，30 天后，使用肩肘關(guān)節(jié)吊帶組患者恢復(fù)更好[8]。有文獻(xiàn)報(bào)道，PHILOS 鋼板內(nèi)固定聯(lián)合植骨對(duì)肱骨近端骨折內(nèi)側(cè)柱粉碎的患者，大部分取得相對(duì)滿意得效果[9]。關(guān)于PHILOS 鋼板治療肱骨近端骨折相關(guān)并發(fā)癥，曾浪清等[7]對(duì)66 例股骨近端骨折患者使用PHILOS 鋼板內(nèi)固定治療，結(jié)果本組患者并發(fā)癥發(fā)生率為15.2%(10/66)。Frank J P Beeres 隨訪282 例患者中，最常見的并發(fā)癥為:肩關(guān)節(jié)螺釘穿出(23%)、持續(xù)性肩痛(16%)、肱骨頭缺血性壞死(10%)和繼發(fā)性骨折移位(5%)[10]。

1.2 MIPPO 經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板固定術(shù)

MIPPO 技術(shù)是一種微創(chuàng)技術(shù)，能更好得保護(hù)骨折斷端血運(yùn)，減少肩袖損傷，對(duì)肱骨近端骨折是很好的手術(shù)方式。陳鵬等比較35 例切開復(fù)位內(nèi)固定肱骨近端骨折患者與20 例MIPPO技術(shù)治療肱骨近端骨折患者的療效[11]，MIPPO 技術(shù)組患者，手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少，術(shù)后能較早開始功能鍛煉。但是MIPPO技術(shù)還是存在一定限制，手術(shù)技術(shù)要求高，復(fù)位程度可能達(dá)不到切開復(fù)位水平，同時(shí)有損傷腋神經(jīng)可能性[12]。

2 髓內(nèi)釘

近40 年來，髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折有比較大的創(chuàng)新改進(jìn)[13]。髓內(nèi)釘設(shè)計(jì)目的是使用微創(chuàng)技術(shù)安全固定肱骨近端骨折。早期髓內(nèi)釘也被稱為第一代髓內(nèi)釘，依靠主釘固定。主要問題是無法固定不穩(wěn)定的骨折碎片和缺乏旋轉(zhuǎn)控制，往往導(dǎo)致固定失敗。同時(shí)髓內(nèi)釘近端的移動(dòng)常發(fā)生肩峰接觸，需要二次手術(shù)拆除植入物。為了更好固定移位的骨折碎塊，第二代髓內(nèi)釘被設(shè)計(jì)出來，其增加了近端鎖定釘技術(shù)。包括Polarus 釘(Acumed, Beaverton, OR, 美國)、Telegraph 釘(FH 骨科，Heimsbrunn，法國)、Targon PH (Aesculap AG, Tuttlingen，德國) 和Austofix PHN (North Plympton, SA, Australia)。Peter V Giannoudisde 對(duì)Polarus 釘治療肱骨近端骨折療效進(jìn)行回顧[14]，215 例接受Polarus 釘治療的患者，平均愈合率為95.8%，總體報(bào)告并發(fā)癥發(fā)生率不低。第二代髓內(nèi)釘主要缺點(diǎn)是近端交鎖螺釘?shù)陌踩圆蛔恪＝随i定螺釘常因患者骨質(zhì)疏松等原因造成脫出，最終內(nèi)固定失去穩(wěn)定性[13,14]。第三代髓內(nèi)釘?shù)陌l(fā)展是為了解決近端螺釘松動(dòng)和最終固定失敗的問題。其代表性的是Stryker T2 肱骨近端釘(Stryker, Kalamazoo, USA)及Multiloc 髓內(nèi)釘(Synthes, West Chester, PA, USA)。Multiloc 髓內(nèi)釘與傳統(tǒng)髓內(nèi)釘相比，針對(duì)骨質(zhì)疏松患者更加穩(wěn)定的多維生物力學(xué)穩(wěn)定性及內(nèi)側(cè)支撐的改進(jìn)，但這是從尸體試驗(yàn)獲得的結(jié)論，并不一定符合臨床實(shí)際。其設(shè)計(jì)改進(jìn)有[13,15]：(1) Multiloc 髓內(nèi)釘提供了一種螺旋刀片用于近端角穩(wěn)定鎖定，與單平面內(nèi)固定螺釘相比，增加了肱骨頭固定的表面積；(2)為針對(duì)骨質(zhì)疏松而設(shè)計(jì)的釘中釘技術(shù)；(3)近端上升螺釘為內(nèi)側(cè)支撐提供了額外的固定；(4)主釘是直釘為從部分關(guān)節(jié)入口而設(shè)計(jì)；(5)近端鎖定螺釘?shù)男薷陌ㄢg頭螺釘以減少二次穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，螺釘頭縫合孔使肩袖附著，沉頭螺釘以減少肩峰接觸。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[16]：(MultiLoc，Synthes)直釘與(Polarus，Acumed)曲釘治療肱骨近端骨折，結(jié)果表明：Multiloc 髓內(nèi)釘組患者術(shù)后肩袖疼痛較少及功能恢復(fù)較好，其并發(fā)癥發(fā)生率低。Multiloc 髓內(nèi)釘由于手術(shù)技術(shù)(手術(shù)入路)及器械的改進(jìn)[13,17,18]，其手術(shù)入路為外側(cè)關(guān)節(jié)緣進(jìn)入肱骨頭，肩袖損傷明顯減少，尤其是岡上肌腱的損傷，術(shù)后功能恢復(fù)較好及術(shù)后肩袖損傷引起的疼痛減少。范智榮等[19]對(duì)267 例肱骨近端骨折患者進(jìn)行Multiloc 肱骨髓內(nèi)釘，PHILOS 鋼板治療的Meta 分析，結(jié)果表明Multiloc 髓內(nèi)釘治療的患者的術(shù)后肩關(guān)節(jié)Constant 評(píng)分及美國肩肘外科協(xié)會(huì)評(píng)分都優(yōu)于PHILOS 組，同時(shí)也提及Multiloc 髓內(nèi)釘治療的患者術(shù)后早期功能鍛煉及康復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，而且其所需手術(shù)時(shí)間及出血量更少。張榮平等[20]回訪Multiloc 肱骨髓內(nèi)釘也得出相似結(jié)論，而且其創(chuàng)傷小，功能恢復(fù)良好。肱骨骨折合肱骨頭內(nèi)翻是內(nèi)固定手術(shù)失敗的一個(gè)重要原因，因?yàn)榇蟛糠謨?nèi)固定缺乏穩(wěn)定的內(nèi)側(cè)壁支撐力。而王維[21]研究隨訪了Multiloc 髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折合并肱骨頭內(nèi)翻15 例患者，結(jié)果大部分患者都取得較為滿意的功能恢復(fù)，并發(fā)癥如肱骨頭再移位等沒有發(fā)生。因?yàn)榈谌鑳?nèi)釘有上行螺釘提供穩(wěn)定的內(nèi)側(cè)支撐。按以往內(nèi)固定的選擇，傳統(tǒng)髓內(nèi)釘大部分針對(duì)Neer 兩部分或三部分，而四部分的骨折一般不是選擇髓內(nèi)釘。而陳杭等[22]對(duì)25 例Neer 三部分(18 例)及四部分(7 例)選擇Multiloc 髓內(nèi)釘治療與Philos 鋼板組 (27 例)對(duì)比，結(jié)果顯示Multiloc 髓內(nèi)釘一樣具有穩(wěn)定的生物力學(xué)，術(shù)后內(nèi)翻畸形無明顯增加，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。而且其手術(shù)出血量少及對(duì)軟組織損傷少，其骨折不愈合率低于PHILOS 鋼板治療患者。一項(xiàng)前瞻性研究中[23]，35 例患者四部分肱骨近端骨折患者選擇Multiloc 髓內(nèi)釘治療完成在1 年以上的隨訪，結(jié)果如下：大部分患者(29 例)獲得骨折愈合，6 例發(fā)展至完全性肱骨頭壞死，其余并發(fā)癥：部分肱骨頭缺血壞死、內(nèi)固定失效、螺釘切出、大結(jié)節(jié)吸收、感染。

3 肩關(guān)節(jié)置換

在復(fù)雜的肱骨近端骨折累及關(guān)節(jié)面的骨折中或在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者中，預(yù)期內(nèi)固定把持力不夠，或考慮肱骨頭缺血壞死可能，或患者及其家屬有假體置換的要求，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該準(zhǔn)備進(jìn)行假體置換術(shù)。但目前尚沒有證據(jù)表明肩關(guān)節(jié)置換治療優(yōu)于保守治療或內(nèi)固定治療[24]。肩關(guān)節(jié)置換由最先使用的半肩關(guān)節(jié)置換，由于其未能達(dá)到滿意的療效，后通過臨床醫(yī)生和學(xué)者們不斷相關(guān)生物力學(xué)的探究，出現(xiàn)當(dāng)下熱門的半肩關(guān)節(jié)置換等手術(shù)方式。肩關(guān)節(jié)置換發(fā)展史可參考相關(guān)文獻(xiàn)[25,26]，有史以來第一個(gè)植入的肩關(guān)節(jié)金屬假體很可能是全肩假體。該手術(shù)由1893 年外科醫(yī)生JEPéan 在巴黎(法國)進(jìn)行，用于治療肩部結(jié)核，最后因感染去除假體。1950 年代開始發(fā)表各種植入物研究，其中以塑料假體開始，這些塑料假體最終由于斷裂并且磨損導(dǎo)致異物反應(yīng)而被廢棄。接著的肩關(guān)節(jié)假體為金屬假體，Charles Neer 設(shè)計(jì)了Neer I 型假體于1953 年植入，主要針對(duì)肱骨頭切除術(shù)后功能不佳和持續(xù)疼痛的患者，然而因肩袖損傷，患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差。而后出現(xiàn)了 Neer II 型(全肩關(guān)節(jié)置換)、Neer III 型、Stanmore 假體、Dana 肩假體等一系列具有代表性肩關(guān)節(jié)假體。1987 年Grammont 報(bào)告了他的反肩關(guān)節(jié)置換，主要的創(chuàng)新是使盂肱關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心處于中間。從1990年代開始，許多肩外科醫(yī)生采用了Grammont 系統(tǒng)來治療肩袖功能不足問題，因?yàn)樗鼉?yōu)于其他所有系統(tǒng)。肩關(guān)節(jié)假體現(xiàn)在已有120 多年的歷史了，Neer 和Grammont 概念是兩個(gè)黃金標(biāo)準(zhǔn)。首先介紹半肩置換，一項(xiàng)前瞻性研究對(duì)比鎖定鋼板聯(lián)合植骨治療骨質(zhì)疏松肱骨近端四部分骨折患者與半肩關(guān)節(jié)置換治療的臨床療效對(duì)比[27]，結(jié)果顯示，鎖定鋼板組的患者術(shù)后功能恢復(fù)優(yōu)于半肩關(guān)節(jié)置換，但鎖定鋼板組的患者有肱骨頭壞死的并發(fā)癥需要再次手術(shù)治療。半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后組患者術(shù)后功能恢復(fù)并不理想。反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)其適應(yīng)癥比較廣泛，而就肩關(guān)節(jié)置換治療中，反肩關(guān)節(jié)置換有明顯上升趨勢(shì)[3]。有文獻(xiàn)報(bào)道其可用于骨折術(shù)后內(nèi)固定失效、伴關(guān)節(jié)炎的骨折后遺癥、半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗、肩袖缺損引起的肩關(guān)節(jié)疼痛等治療[28]。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，61 例接受肩關(guān)節(jié)置換的肱骨近端骨折患者參與試驗(yàn)，其中31 例半肩置換組，30 例反肩置換組。結(jié)果示：選擇反肩關(guān)節(jié)置換治療的患者術(shù)后功能恢復(fù)優(yōu)于半肩關(guān)節(jié)置換[29]。原因可能為半肩關(guān)節(jié)置換后結(jié)節(jié)愈合比較困難和對(duì)肩袖造成損傷大，而反肩關(guān)節(jié)置換不依賴肩袖功能。然而反肩關(guān)節(jié)置換并發(fā)癥較多限制其廣泛應(yīng)用。其最常見的并發(fā)癥包括神經(jīng)損傷、假體周圍骨折、血腫、感染、脫位和肩峰骨折[30]。而這些并發(fā)癥目前尚未能得到很好解決。

4 小結(jié)

目前在復(fù)雜肱骨近端骨折的治療中外科干預(yù)率逐年增加，對(duì)近年來相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述。PHILOS 鋼板在治療肱骨近端骨折中，年輕患者大部分都骨折愈合良好，功能恢復(fù)較為滿意，比老年患者獲益更高。其優(yōu)點(diǎn)是切開復(fù)位，提高了復(fù)位成功率、減少腋神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)、可以縫合修復(fù)肩袖。然而對(duì)老年骨質(zhì)疏松癥、內(nèi)側(cè)皮質(zhì)破壞嚴(yán)重的肱骨近端骨折患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高。MIPPO 技術(shù)可以讓手術(shù)創(chuàng)傷變小，患者早期進(jìn)行功能鍛煉，然而其手術(shù)難度高，復(fù)位滿意度相對(duì)差，并發(fā)癥發(fā)生率不低。Multiloc 髓內(nèi)釘在治療肱骨近端骨折的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、早期功能鍛煉、功能愈合良好。Multiloc 肱骨髓內(nèi)釘治療肱骨骨折合并肱骨頭內(nèi)翻能提供較為穩(wěn)定的內(nèi)側(cè)支撐，對(duì)骨折愈合至關(guān)重要。其對(duì)Neer 四部分骨折也取得較好的臨床療效，但尚需大量臨床實(shí)踐。其使用微創(chuàng)技術(shù)安全固定肱骨近端骨折是手術(shù)治療追求的一種趨勢(shì)。半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能恢復(fù)并不理想，可能是因?yàn)樽陨砑缧涞膭?chuàng)傷，術(shù)后肩袖功能并不能得到良好的改善。反肩關(guān)節(jié)置換治療老年肱骨近端骨折效果獲得較好的功能恢復(fù)，然并發(fā)癥較多，但應(yīng)用越來越多，相關(guān)技術(shù)有望得到改善，是一種趨勢(shì)。