鄧志雄，黃元魯

(右江民族醫(yī)學院，廣西 百色 533000)

0 引言

隨著人們生活方式變化以及環(huán)境污染加重，肺癌發(fā)病率和死亡率逐漸上升，在所有惡性腫瘤中排第一位，嚴重威脅人們的生命健康[1]。2020 年1 月，據(jù)美國癌癥學會公布的數(shù)據(jù)中有顯示，肺癌發(fā)病率和死亡率排在惡性腫瘤首位[2]。隨著人們健康意識增強以及體檢篩查普及，肺結(jié)節(jié)檢出率日益增高，該病受到的關(guān)注也越來越大。肺結(jié)節(jié)為臨床常見的肺部疾病，早期了解肺結(jié)節(jié)大小、性質(zhì)，有助于疾病得到及時治療。臨床上常見的診斷肺結(jié)節(jié)的影像學方法有超聲、CT、MRI 及穿刺活檢等，雖然在一定程度上能夠得出有效診斷，但是均存在一定的問題。除了射線對人身體有害以外，CT 在判斷胸壁及縱隔淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移上效果不佳，而MRI 對于肺部細微結(jié)構(gòu)直徑低于10mm 的結(jié)節(jié)顯示不清而且價格昂貴?；颊唧w內(nèi)安裝心臟起搏器或者裝有支架等金屬物質(zhì)禁止采用核磁共振檢查。如果檢查時間較長，患者得到及時治療的時間也會受到一定的影響[3]。腫瘤穿刺等有創(chuàng)操作不當容易導致氣胸、出血等并發(fā)癥，甚至是腫瘤細胞的擴散，因此，其應(yīng)用受到了一定的限制。于是尋求一種安全、有效、穩(wěn)定且無輻射的診斷方式較為必要。有研究表明，99mTc-MIBI 是臨床一種常見用腫瘤陽性顯像劑，可明顯提升肺結(jié)節(jié)診斷準確性及靈敏度。利用99mTc-MIBI 親腫瘤顯像診斷疾病，能到達較好的診斷水平。于是，為了提高SPN性質(zhì)的診斷效能，對99mTc-MIBI 親腫瘤顯像的研究較有必要。

1 SPN 及其常規(guī)診斷方法

1.1 SPN 及其發(fā)病機制

SPN 是指結(jié)構(gòu)相對單一、邊界清楚、影像不透明、直徑大小在30mm 以內(nèi)的病灶，通常未見肺不張及胸腔積液等病變[4]。SPN通常在識別肺癌中是第一個表現(xiàn)[5]。裴東方[6]等學者認為肺結(jié)節(jié)的形成主要有肺部炎癥及肺癌等多種復雜因素導致的肺部病變。如果能盡早診斷，那么成功愈合的可能性越大。可見，提高早期檢出率在臨床上有重大意義。張?zhí)K[7]等學者在研究肺結(jié)節(jié)發(fā)病機制過程中表明，肺結(jié)節(jié)是一種原因不明、累及多系統(tǒng)的肉芽腫性疾病，常侵犯肺和淋巴系統(tǒng)，眼部和皮膚也偶爾見到。

1.2 SPN 常規(guī)診斷方法

SPN 診斷的方法較多，各學者在研究都有具體描述，例如，鄔恒夫[8]等學者在探究99mTc-MIBI 在比較肺平面顯像和斷層顯像對肺部惡性病變的診斷的差異時，認為斷層顯像能夠提高診斷肺癌的靈敏度。鄭艷[9]等在行PET/CT(正電子發(fā)射計算機斷層顯像)雙時相來鑒別SPN 的良惡性的研究中。FDG-PET/CT 是當前鑒別SPN 良惡性比較常用的分子影像學技術(shù)，該學者分別觀察注射18F-FDG(氟代脫氧葡萄糖)后的早期PET/CT 全身圖像以及晚期肺部PET/CT 圖像，將結(jié)果與最終的病理結(jié)果進行比較，數(shù)據(jù)顯示PET/CT 對SPN 診斷的效能最高。但是，大多數(shù)中小城市醫(yī)療機構(gòu)條件有限，很難全部配置PET/CT，顯像劑18F-FDG 又不容易獲得，中小城市醫(yī)療機構(gòu)有限的就診條件使得患者難以獲得及時的醫(yī)療服務(wù)?？梢姡瑢で笠环N簡單、易得且準確的診斷方法并在臨床上推廣是我們目前最需要解決的難題。99mTc-MIBI 的出現(xiàn)及其發(fā)展正好符合了我們研究的需求，有必要對99mTc-MIBI 作進一步研究并在臨床上推廣。

2 99mTc-MIBI 親腫瘤特征及診斷SPN 的實現(xiàn)

2.1 99mTc-MIBI 親腫瘤機制

很多文獻證實，99mTc-MIBI 已在診斷乳腺癌、甲狀腺癌及腦腫瘤的骨轉(zhuǎn)移灶等相關(guān)性的研究中成功應(yīng)用[10]。而在肺癌方面的研究相對較少，但是從99mTc-MIBI 在其他腫瘤診斷中學習到的觀點可以運用到肺癌的診斷中。首先，99mTc-MIBI 是一種帶正電荷一價的脂溶性化合物，通過擴散進入到細胞內(nèi)，其在細胞內(nèi)的聚集程度與線粒體內(nèi)外膜的電梯度及跨膜電位差等有關(guān)[11]。余勇[12]等學者在研究中也同樣表達了上述觀點，99mTc-MIBI 在細胞內(nèi)的聚集與線粒體的數(shù)量密切相關(guān)。因腫瘤細胞代謝活躍，線粒體豐富，故可大量攝取99mTc-MIBI。而且其價格便宜、安全性高、操作較簡單，有必要對其進一步研究并在臨床上推廣使用。

劉超[13]等學者在研究中認為，既然99mTc-MIBI 為帶正電脂溶性化合物，而且在細胞內(nèi)的聚集與線粒體的數(shù)量密切相關(guān)，肺部炎癥和肺部感染以及腫瘤細胞代謝活躍的部位可以大量攝取99mTc-MIBI，隨著99mTc-MIBI 易向這些病灶內(nèi)積聚，就會造成99mTc-MIBI 肺部顯像呈陽性表現(xiàn)。能量代謝的主要部位在線粒體，99mTc-MIBI 在細胞中的聚集在一定程度上反映該細胞的能量代謝狀況。可見，99mTc-MIBI 在細胞內(nèi)的聚集也可反應(yīng)細胞的能量代謝情況。腫瘤細胞中的能量代謝相對旺盛，線粒體也豐富大量，因此血液中的99mTc-MIBI 在高電位差及高電梯度的驅(qū)動下，很容易被惡性腫瘤細胞攝取。

3 99mTc-MIBI 親腫瘤顯像在SPN 中的診斷價值

3.1 99mTc-MIBI 親腫瘤顯像鑒別腫瘤良惡性的價值

王瑛[14]等學者在探討SPN 術(shù)前氧介入99mTc-MIBI SPECT/CT 同機融合顯像對鑒別診斷的意義的研究中，該學者將肺結(jié)節(jié)患者術(shù)前通過前瞻性研究，受檢者全部都注射99mTc-MIBI 后10min、2h 分別進行早期和延遲SPECT/CT 斷層同機融合顯像。最后診斷儀病理學診斷為金標準，得出結(jié)論：99mTc-MIBI SPECT/CT同機融合對SPN 具有較高的鑒別診斷價值，而且需要的設(shè)備、材料價廉且方便易得，成本大幅度的降低。使更多的患者得到就診的機會，早期行手術(shù)治療。董燕玉[15]等學者在研究中同樣肯定了王瑛觀點，該學者最后通過研究得出結(jié)論：99mTc-MIBI 親腫瘤像對SPN 具有較高的鑒別診斷價值，有一定的應(yīng)用前景。其次，在保證診斷效率的基礎(chǔ)上，應(yīng)用氧介入99mTc-MIBI SPECT/CT 顯像鑒別良惡性SPN 能使得成本大幅度減少。99mTc-MIBI 以其廉價、低成本及易得的優(yōu)勢在中小城市中低收入人群中受到青睞。

楊雷[16]等學者在評價同機圖像融合技術(shù)99mTc-MIBI 顯像對肺部惡性腫瘤的診斷價值的研究中。得出最終結(jié)論：99mTc-MIBI 作為一種腫瘤陽性非特異性顯像劑，在肺部占位性病變的靈敏度高，但其特異性卻比較低，如果99mTc-MIBI 顯像可以和CT 掃描聯(lián)合診斷，可提高其檢出率，與普通SPECT 顯像相比，靈敏度和特異性都得到顯著提高。可在不具備PET/CT 及符合探測SPECT 設(shè)備的基層醫(yī)院及經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)運用，使患者得到早期的診斷和及時的治療。

4 99mTc-MIBI 親腫瘤顯像和其他診斷方法在SPN 中的聯(lián)合診斷

在一般疾病診斷中，聯(lián)合診斷往往比單獨某種方法診斷準確度要高，例如，李宗[17]等學者在研究99mTc-MIBISPECT /CT單獨以及聯(lián)合多層螺旋CT 在SPN 定性診斷中的應(yīng)用價值一文中，通過早期相放射性攝取比值和延遲相放射性攝取比值等方法，實驗數(shù)據(jù)顯示聯(lián)合多層螺旋CT比單獨的診斷效能高。可見，聯(lián)合診斷效果更好，值得在臨床上進行推廣及應(yīng)用。

Harders SW[18]等學者在研究中提到，由于SPECT 掃描在特定的腫塊診斷中仍有一定的局限性，SPECT 空間分辨率難以在極小的病灶中顯示，從而出現(xiàn)漏診的現(xiàn)象。例如，在對于直徑小于1cm的病灶，常由于機器自身分辨率的限制等原因而難以被發(fā)現(xiàn)。因此可以通過聯(lián)合診斷，取長補短、優(yōu)勢互補可以提高診斷效能。各個專家學者通過實驗性研究表明與99mTc-MIBI 親腫瘤顯像聯(lián)合診斷效果更佳。例如，胡丹妮[19]等學者在評估多層螺旋CT 聯(lián)合99mTc-MIBI 親腫瘤顯像對SPN 的診斷價值，通過實驗研究，得出的結(jié)果再與病理確診的結(jié)果作對比，最后得出結(jié)論，99mTc-MIBI 親腫瘤顯像聯(lián)合多層螺旋CT 大大提高了對SPN 診斷的靈敏度、特異性以及準確性等，聯(lián)合診斷確實對SPN 具有非常重要的臨床價值。

李瑩[20]等學者在研究中同樣認為，多層螺旋CT 掃描結(jié)合99mTc-MIBI SPECT 顯像在肺結(jié)節(jié)病變診斷中效果更好，優(yōu)于單獨使用任意一種掃描方法，可明顯提高肺結(jié)節(jié)病變臨床檢出率，且兩種方法聯(lián)合使用才對于提高肺結(jié)節(jié)的檢出率具有十分明顯意義。周友俊[21]等學者在研究中同樣肯定了上述觀點，該學者將39 例肺結(jié)節(jié)患者行99mTc-MIBISPECT 與定位CT 融合顯像，研究該顯像方法對SPN 的鑒別診斷價值，希望通過該方法為肺結(jié)節(jié)患者得到一種實用、廉價的鑒別診斷方法，最后得出結(jié)論，聯(lián)合診斷在鑒別SPN 良惡性方面有較大的臨床價值。韋璐[22]等學者在探討多層螺旋CT 和99mTc-MIBI SPECT 親腫瘤顯像聯(lián)合運用對SPN 的診斷意義中，其觀點與李瑩和周友俊等學者觀點一致?？梢?，聯(lián)合診斷得到了許多學者認可，并認為是優(yōu)于其中任何單獨一種診斷的效能。聯(lián)合診斷是一種趨勢，值得筆者在以后的研究中學習和借鑒。

5 99mTc-MIBI 親腫瘤顯像與其他診斷方法在SPN 診斷中比較

羅迎春[23]等學者在研究99mTc-MIBI 親腫瘤顯像與PET診斷方法對比中，因為核醫(yī)學SPECT/CT 和PET/CT 的出現(xiàn)，對小病灶的肺結(jié)節(jié)性病變的定性和定位診斷，既能了解功能狀態(tài)還能了解解剖位置，使得診斷效率和特異性顯著提高。近年來雖然我國目前已有了購買PET 的準入制度，但是筆者也認為沒必要盲目的過多的引進PET 設(shè)備，PET 昂貴的價格綜合來說其實是對社會資源的一大浪費。利用現(xiàn)有的設(shè)備，因人而異，盡可能用簡單、易得且廉價的檢查方法，有效的提高現(xiàn)有診斷方法的利用率。因此筆者認為，99mTc-MIBI 親腫瘤顯像的診斷方法更適合普及，減少醫(yī)療資源的浪費。

鄧智勇[24]等學者在研究中通過對比分析99mTc-MIBI SPECT與定位CT 融合顯像和18F-FDG-PET/CT 融合顯像對SPN 的鑒別診斷效率，其目的是為中小城市及偏遠地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)尋找一種較為廉價、易得的鑒別SPN 診斷方法。該學者對39 例SPN 患者行99mTc-MIBI SPECT /CT 與定位CT 融合顯像，46 例SPN 患者行18F-FDG-PET/CT 融合顯像。對兩種顯像結(jié)果進行定性和半定量分析，得出結(jié)論：99mTc-MIBI SPECT/CT 與定位CT 融合顯像和18F-FDG-PET/CT 融合顯像對SPN 的鑒別診斷效率在一定程度上是相同的，可見，99mTc-MIBI SPECT/CT 與定位CT 融合顯像將來有可能可代替昂貴的18F-FDG-PET/CT 融合顯像作為中小城市中低收入SPN 患者較為實用的早期鑒別診斷方法。

6 99mTc-MIBI 親腫瘤顯像預(yù)測腫瘤多藥耐藥的價值

惡性腫瘤細胞能夠表達與多藥耐藥有關(guān)的糖蛋白的，例如P-糖蛋白，這種蛋白使化療藥物在惡性腫瘤細胞內(nèi)量減少，而且使排泄加快，使得化療藥物在體內(nèi)利用率低，導致了其對化療藥物的耐受。有研究表明，MIBI 類似于化療藥物作為P-糖蛋白的底物酶，因其積聚少排泄快的特點，導致99mTc-MIBI SPECT/CT 腫瘤顯像容易出假陰性[25]?？梢?，研究99mTc-MIBI 親腫瘤顯像在預(yù)測腫瘤多藥耐藥方面有重要的臨床價值。Cecchin[26]等研究學者在研究中也有表明99mTc-MIBI 在臨床上早已用來評估惡性腫瘤的多藥耐藥現(xiàn)象并預(yù)測了他們的化療效果，取得了較好的結(jié)果。

劉超[27]等學者在研究中提及，可根據(jù)99mTc-MIBI 分析多藥耐藥狀態(tài)變化的情況，在臨床上能夠提供一種新方法來監(jiān)測肺癌細胞多藥耐藥。該學者用99mTc-MIBI SPECT 顯像技術(shù)在小鼠肺癌的模型上觀察應(yīng)用人參皂苷前后的腫瘤細胞攝取顯像劑的情況，是否可以通過此方法來評價腫瘤多藥耐藥的狀態(tài)。并最終得出結(jié)論：99mTc-MIBI 顯像與小鼠肺癌細胞P-糖蛋白的表達成負性相關(guān)，可以較好地顯示腫瘤的多藥耐藥狀態(tài)，同時也可動態(tài)監(jiān)測人參皂苷對小鼠肺癌多藥耐藥逆轉(zhuǎn)的效果。由此可得出，99mTc-MIBI 親腫瘤顯像在預(yù)測腫瘤多藥耐藥方面有很大的價值，使治療更加精準、有效。

高勇強[28]等學者在研究中通過99mTc-MIBI 全身顯像和P糖蛋白來預(yù)測中晚期非小細胞肺癌患者多藥耐藥性，結(jié)果顯示：99mTc-MIBI 全身顯像陰性患者發(fā)生多藥耐藥的可能性是比陽性患者要高的。該學者認為99mTc-MIBI 全身顯像和P 糖蛋白預(yù)測中晚期非小細胞肺癌患者多藥耐藥的價值有限，但是聯(lián)合使用方法以及更大樣本的研究需要深入探討。99mTc-MIBI 親腫瘤顯像在預(yù)測腫瘤多藥耐藥方面，能夠取得較好的效果。

7 99mTc-MIBI 親腫瘤顯像對腫瘤患者治療療效的價值

當SPN 診斷為惡性時，需要對其進行及時治療，以便提高5年生存率。據(jù)2017 年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)肺癌臨床指南報道，第一期到第四期肺癌患者的五年生存率分別為47%、26%、8.4%和16%[29]?？梢?，對肺癌的早期治療十分重要。葉宏勛[30]等學者在研究中，對99mTc-MIBI 顯像參數(shù)與局部晚期非小細胞肺癌同步放化療療效之間的關(guān)聯(lián)性進行了研究，并在文獻中論述了99mTc-MIBI 親腫瘤顯像預(yù)測局部晚期非小細胞肺癌同步化療療效，具有重要的臨床價值。該學者選取晚期非小細胞肺癌患者作為樣本，即行99mTc-MIBI 早期和延遲肺顯像，定量計算肺腫瘤攝取比值，滯留指數(shù)，評價肺腫瘤參數(shù)與同步放化療療效之間的關(guān)系。從而制定相關(guān)方案，使患者能夠得到及時充分的治療，提高治愈存活率。

黃元魯[31]等學者在探討99mTc-MIBI 親腫瘤顯像對肺癌診斷的價值的研究中，通過研究得出結(jié)論：99mTc-MIBI 肺親腫瘤顯像對肺癌診斷有較高的臨床價值。因為斷層顯像既能顯示功能形態(tài)和解剖位置，所以，斷層顯像比平面顯像的優(yōu)勢更大。Katarina Nikoletic[32]等學者在探討99mTc-MIBI 肺顯像對SPN 的影響的研究中也有提出，99mTc-MIBI SPECT 是一種廉價的非侵入性診斷程序，在SPN 評估中有重要的價值，可見，99mTc-MIBI SPECT 在SPN 診斷中有重要意義。

綜上所述，99mTc-MIBI 親腫瘤顯像擁有簡單可用、價格低廉、操作無創(chuàng)的優(yōu)勢，在對SPN 的診斷中有一定的臨床診斷價值，不僅能夠提高SPN 診斷效能，而且有效預(yù)測腫瘤的多藥耐藥以及與其他診斷方法聯(lián)合診斷的明顯優(yōu)勢。迄今為止，臨床上仍然是以穿刺活檢術(shù)來鑒別肺結(jié)節(jié)良惡性的金標準，但也存在出現(xiàn)假陰性和嚴重并發(fā)癥等不足。未來可考慮利用99mTc-MIBI 親腫瘤顯像或者聯(lián)合其他診斷方法能夠更全面、更完善地檢出疾病?？梢宰龅絻?yōu)勢互補，診斷效能能夠得到大幅度提升，這將是今后SPN 研究的熱點和新方向。隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，99mTc-MIBI 親腫瘤顯像在SPN 診斷中將有更廣闊的發(fā)展空間。