陳宗禹，王億平

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，安徽 合肥 230031)

0 引言

IgA 腎病屬于慢性腎小球腎炎的一種，診斷該疾病的標(biāo)準(zhǔn)是腎組織穿刺活檢的病理結(jié)果，其病理表現(xiàn)為腎組織系膜細(xì)胞上堆積大量IgA 免疫復(fù)合物，同時伴有系膜細(xì)胞增生，基質(zhì)變多。在亞裔種群出現(xiàn)的原發(fā)性腎小球疾病中，IgA 腎病占據(jù)1/4，其中更有近一半的患者在疾病出現(xiàn)后的15-20 年逐漸進(jìn)入終末腎衰竭[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于IgA 腎病多采用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、ACEI/ARB 類藥物進(jìn)行治療。IgA 腎病在早期可能僅僅表現(xiàn)為尿檢異常，而隨著疾病的發(fā)展，大多數(shù)患者的腎功能逐漸衰退至腎衰。在近些年的臨床研究中表明，中醫(yī)藥在對于治療IgA 腎病有著較明顯的療效。

王億平教授是安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科主任、安徽省名老中醫(yī)、安徽省中醫(yī)藥培養(yǎng)人才。在多年的臨床工作中，王教授在治療IgA腎病方面有著較豐富的經(jīng)驗?，F(xiàn)介紹如下。

1 病因病機

血尿及蛋白尿是IgA 腎病早期的特征之一，幾千年的中醫(yī)經(jīng)驗認(rèn)為該疾病的病位應(yīng)定位在腎與膀胱，同時與肺肝脾等臟器關(guān)系緊密。普遍認(rèn)為該疾病的發(fā)生多與熱、濕、虛、瘀相關(guān)，同時素體稟賦不足，外感六淫，飲食不潔，均會導(dǎo)致脾腎兩虛、失于固攝，或濕熱下注、熱傷脈絡(luò)，或瘀阻脈絡(luò)，最終致血隨尿行，精微失泄。王主任強調(diào)整體觀念，辨證施治，該病發(fā)病是由多種因素共同作用的，與先天稟賦、外感六淫、情志失調(diào)、濁毒內(nèi)蘊、腎元不足密切相關(guān)，同時在疾病的發(fā)展過程中，根據(jù)不同時期的病因病機，分為急性發(fā)作期及緩慢發(fā)展期。

在急性發(fā)作期多為風(fēng)熱外邪及濕熱內(nèi)蘊致病，風(fēng)為百病之長，亦為百病之始，常夾濕、夾熱為患。風(fēng)系陽邪，其性開泄，善行數(shù)變，與熱相合，熱易動血，傷津耗氣，風(fēng)熱襲肺，下擾于腎，灼傷腎絡(luò)出現(xiàn)血尿，病情進(jìn)展迅速與風(fēng)“善行數(shù)變”特性相符；同時風(fēng)邪可與濕邪相伴而行，出現(xiàn)風(fēng)濕蘊于體內(nèi)形成濕熱，蘊結(jié)于體內(nèi)，致下焦?jié)駸幔M(jìn)一步損傷腎絡(luò)，加重血尿及蛋白尿，王師指出在臨床上?？梢姶祟惒∪嗽猩虾粑栏腥静∈?，繼而出現(xiàn)血尿及不同程度的蛋白尿。

慢性發(fā)展期主要是由于肝腎陰虛、肺腎氣虛、氣陰兩虛及陰陽俱虛，部分患者患病時間較久，常常會出現(xiàn)陽虛癥狀。IgA腎病的病變臟腑主要在腎，表現(xiàn)為素體虧虛，腎陰精不足，腎陰虧虛則水不涵木，易形成肝腎陰虛之候，肝腎陰虛則會形成虛熱，循經(jīng)損傷腎絡(luò)而致血尿；而氣虛主要表現(xiàn)在肺腎，肺腎氣虛則會使人體納氣及調(diào)攝功能失調(diào)，水液代謝輸布失常，不能固攝精微物質(zhì)，加重精微的流失，精微也屬于陰精范疇，而陰精耗損日久，必傷于氣，氣隨精失，致氣陰兩虛，而陰陽互根互用，陰虛日久，必然致陽虛，終導(dǎo)致陰陽俱虛。在疾病慢性發(fā)展期中常因兼夾瘀血、痰濕、肝郁及濁毒等誘因而進(jìn)入急性發(fā)作期。疾病日久可致血運不暢，瘀血阻滯脈絡(luò)，最終血隨尿行；長期脾腎氣虛會加重脾失升清，脾氣虛，則清氣不升，濁陰不降，精微外泄，水濕內(nèi)生，日久釀成痰飲瘀阻體內(nèi)；同時肝郁也會致水液代謝障礙，而致痰濕阻內(nèi)，濕邪郁久最易化熱而成濕熱，濕邪阻滯氣機影響血脈運行而生瘀血阻絡(luò)，濕熱瘀日久成毒且毒損腎絡(luò)。在多年的臨床治療，王教授考慮該疾病的本質(zhì)為正氣虛，致病因素多為外邪侵襲，本虛標(biāo)實為其病機。本虛即為氣陰兩虛為主，瘀血、濕熱、濁毒內(nèi)蘊則貫穿疾病發(fā)展全過程，因此在治療過程中應(yīng)當(dāng)標(biāo)本兼顧。

2 分期論治

2.1 急性發(fā)作期

主要以疏風(fēng)清熱、利濕化瘀為主急性發(fā)作期，患者常出現(xiàn)上呼吸道感染或咽部感染，此類患者感受了外邪，如風(fēng)、濕、熱邪侵襲人體，但人體發(fā)病往往六淫共同作用的，這就對了臨床治療提出挑戰(zhàn)。外感邪氣經(jīng)皮毛或咽喉而入，其中風(fēng)熱多從肺入，肺腎二經(jīng)在胸部交接相連，同時根據(jù)五行相生關(guān)系，肺腎具有金水相生、母病及子的聯(lián)系，故外邪侵襲咽喉后可循經(jīng)直傳腎臟，以致肺腎俱虛；而風(fēng)濕之邪侵襲人體后，日久可能會郁而化熱，導(dǎo)致胃腸濕熱或膀胱濕熱，以致迫血下行發(fā)為血尿，加重IgA 腎病的進(jìn)展。由此可見，咽、肺(胃)、腎是IgA 腎病外邪入侵主要途徑。往往在早期階段，患者常因偶感風(fēng)寒或風(fēng)熱，引發(fā)上呼吸道感染癥狀，僅表現(xiàn)為惡寒或不惡寒、發(fā)熱，咽痛等外感癥狀，可能伴有或不伴有肉眼血尿、鏡下血尿。治法當(dāng)以疏風(fēng)清熱為主，王億平教授善用銀翹散加減，方中銀花、連翹均性微寒，均為清解熱毒、治療外感風(fēng)熱的常用藥，二者相須，發(fā)揮協(xié)同作用，能增強清熱化濁、疏散肺衛(wèi)邪氣的功效。段紅研等人在“銀花連翹配伍對發(fā)熱大鼠體溫和血清中NO 含量的影響實驗”中發(fā)現(xiàn)：銀花、連翹在組合使用時，其清熱、抗炎、抗自由基損傷的功效具有明顯的增強效果，此外還發(fā)現(xiàn)二者配比比例在1:1 時，其發(fā)揮的作用更顯著[2]。方中另有薄荷、牛蒡子入肺經(jīng)能疏散肺經(jīng)風(fēng)熱，清利頭目，解毒利咽，協(xié)銀花連翹清熱解毒，疏風(fēng)散熱。臨床上急性發(fā)展期的誘因除了風(fēng)熱襲肺，還可能是中下焦?jié)駸嵋穑祟惢颊呖赡馨橛谢虿话橛邪l(fā)熱，通常小便灼熱短赤、大便干結(jié)，口中粘膩，此時治法也應(yīng)以清熱化濕濁為主。王師常用大黃，車前草，澤瀉等清熱化濕，在急性發(fā)作期時，往往會兼雜其他多種變證，例如在久病后，病理產(chǎn)物等堆積體內(nèi)，形成瘀血阻滯脈道，面診時此類患者面色及唇色較暗，呈現(xiàn)青紫色，身體可見瘀點瘀斑，且身體固定部位有刺痛感，夜間痛感加重，舌苔暗淡，舌下脈絡(luò)青紫曲張，脈弦澀或細(xì)澀，則加用丹參、桃仁、紅花、益母草等活血化瘀；若兼雜氣郁證可加用合歡皮、柴胡、郁金、陳皮等疏肝解郁理氣；若痰濕阻滯中焦脾胃，則二陳湯加減以化濕利水。

2.2 慢性發(fā)展期多以養(yǎng)陰益氣、溫補脾腎為主

據(jù)王師多年臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)：IgA 腎病患者的數(shù)量以慢性發(fā)展期所占據(jù)的比重為主，且以氣陰兩虛證為甚。陳美香等人對1016 例患有IgA 腎病的病人進(jìn)行中醫(yī)辨證分型發(fā)現(xiàn)：大部分慢性發(fā)展期的IgA 腎病患者多以氣陰兩虛證為主，脾肺氣虛及脾腎陽虛證的患者數(shù)量較少，研究還表明隨著年紀(jì)增長，脾腎陽虛證的所占比率要明顯高于肺脾氣虛證，此外，隨著患病時間逐漸變長，陰陽兩虛證所占比例也在不斷上漲[3]。在臨床工作中，王教授發(fā)現(xiàn)長期使用大劑量糖皮質(zhì)激素的IgA 腎病患者多數(shù)會表現(xiàn)出自汗或夜間盜汗、腰膝酸軟、乏力倦怠等氣陰兩虛證的癥狀。同樣，蘇寶印等人的研究表明：糖皮質(zhì)激素在治療腎臟病所致的副作用表現(xiàn)主要分為三期，即早期為陰虛火旺，中期為肝胃不和，而晚期多為氣陰兩虛[4]。而甘寧峰等人提出：通過分析臨床數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，大劑量的糖皮質(zhì)激素會耗氣傷陰，從而打破人體陰陽平衡，使得患者出現(xiàn)氣陰兩虛、陰虛內(nèi)熱的癥狀[5]。王師對于氣陰兩虛證的患者治法多為益氣養(yǎng)陰，常用黃芪、白術(shù)、黨參、南沙參、北沙參、麥冬、石斛等。黃芪甘溫，具有補氣升陽，利水消腫，托毒排膿，固表止汗之功效?，F(xiàn)代藥理實驗證明，黃芪在改善腎功能，減輕患者水腫狀態(tài)，減少蛋白尿等方面具有明顯療效[6]。石斛具有健脾益氣、滋陰補腎的功效，李仕良等人的研究表明：石斛對于治療原發(fā)性IgA 腎病，具有消減尿蛋白，減輕腎臟損傷的作用[7]。若患者蛋白尿較多，可加用金櫻子，五味子固攝精微。研究表明：在動物實驗中，使用中藥金櫻子可以有效地降低IgA 腎病大鼠血清Ccr，調(diào)節(jié)大鼠腎組織中的蛋白表達(dá)，從而延緩腎臟病的發(fā)展進(jìn)程[8]。若水腫明顯，可加用薏苡仁、扁豆、玉米須等利尿消腫。若伴有眼干、耳鳴、腰膝酸酸，可加用杜仲、狗脊、牛膝、續(xù)斷等補肝腎，強腰脊。

在臨床治療上，王主任發(fā)現(xiàn)BMI 指數(shù)較高，血壓、血脂異常，或具有其他基礎(chǔ)疾病的患者，其分期證型往往偏向某一類，如IgA 腎病患者合并有高脂血證，其中醫(yī)證型多以氣陰兩虛為主，治療的側(cè)重點以清熱化濁，益氣滋陰為主。詹廣浩指出：在臨床上發(fā)現(xiàn)，通常IgA 患者若伴有高BMI 指數(shù)，其虛證多以氣陰兩虛為主，而其實證多以濕熱及痰濕互結(jié)為主[9]。王教授對于有多種基礎(chǔ)病的患者，考慮其病程較長，本質(zhì)上多以虛證為主，因此治療上多以扶正祛邪為原則。

3 驗方采擷

首診：患者王某，男，32 歲，因“反復(fù)出現(xiàn)泡沫尿一年”，伴有口干口苦來院就診，面色紅，雙下肢可見輕度凹陷性水腫，舌暗紅有瘀點，苔黃膩，脈滑。時測血壓148/92mmHg，2018 年3 月外院查24h 尿蛋白定量：1.148g，尿常規(guī)示尿蛋白3+，尿酸601mmol/L，既往曾于外院服用過雷公藤多苷片20mg bid 治療，自訴效果不佳，一年來患者24h 尿蛋白定量波動在1.0-1.8g，有“高血壓病”病史1 年余，“高尿酸血癥”6 月余，西醫(yī)診斷：1、蛋白尿原因待查 慢性腎炎？2、高血壓病(3 級，很高危)；3、高尿酸血癥。中醫(yī)診斷：慢腎風(fēng) 濕熱內(nèi)蘊證。王主任予雷公藤多苷片30mg bid 治療，中醫(yī)予清熱利濕，解毒泄?jié)嶂畡７接茫捍簏S，澤瀉、車前草、山茱萸、熟地、芡實、金櫻子、雞內(nèi)金、桑螵蛸、茯苓、桃仁、紅花、益母草、扁豆、當(dāng)歸、玉米須各10g，蛇舌草、丹參、薏苡仁各30g。連服21 劑。

二診：患者復(fù)查24h 尿蛋白定量0.92g，雙下肢水腫較前稍有緩解，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。王主任再次建議患者行腎穿刺活檢術(shù)明確診斷，患者考慮后同意住院治療，待明確病理后再行治療。

三診：患者復(fù)診訴腰膝酸軟，胃納不佳，雙下肢未見明顯水腫，舌紅，苔黃，脈滑。時測血壓132/83mmHg，復(fù)查24h 尿蛋白定量：0.65g，尿常規(guī)示尿蛋白2+，尿酸501mmol/L，住院期間行腎穿刺病理報告示：局灶增生硬化型IgA 腎病，已加用潑尼松60mg qd 口服治療，告知患者要定期復(fù)查，緩慢將激素減量，余基礎(chǔ)病治療方案不變，調(diào)整中藥：原方去丹參、桃仁、紅花、當(dāng)歸化瘀活血，加用杜仲、狗脊、續(xù)斷、牛膝補肝腎、強筋骨，砂仁，山藥健脾和胃，再服21 劑。

四診：復(fù)查24h 尿蛋白定量：0.36g，患者訴口干，稍感口苦，雙下肢未見明顯水腫，胃納尚可，大便干難解，舌紅，太薄黃，脈細(xì)數(shù)，時測血壓正常范圍內(nèi)，王師現(xiàn)考慮患者長期服用激素，造成氣陰兩虛之證，激素以長期維持10mg qd，中藥調(diào)整為：南沙參、北沙參、石斛、麥冬、玄參、黃柏、知母、山茱萸、熟地、金櫻子、雞內(nèi)金、桑螵蛸、大黃、五味子各10g，黨參20g，黃芪30g，再服14 劑。

五診：前訴癥狀有所緩解，血壓正常，復(fù)查24h 尿蛋白定量：0.18g，囑咐患者激素繼續(xù)維持10mg qd，中藥方用益氣養(yǎng)陰，清熱泄?jié)嶂ǎㄆ陔S訪并隨癥加減。

按：患者以確診為IgA 腎病，激素長期維持量治療。王師在臨床上常用激素搭配中藥的方案來治療此類患者，認(rèn)為中藥具有減輕激素的毒副作用，增強其治療的作用。結(jié)合患者四診，觀其已達(dá)疾病的慢性發(fā)展期，此階段，機體發(fā)病的本質(zhì)為脾腎兩虛，五臟六腑之精微皆靠脾腎之精轉(zhuǎn)化，脾腎虧虛，精微不化，失泄于外，而水濕內(nèi)毒蘊于體內(nèi)，郁久化熱，煎熬津液，三焦不暢，耗氣傷陰，而致清濁升降失調(diào)，造成氣陰兩虛的癥狀，故王教授指出此類長期服用激素的患者，其治法應(yīng)當(dāng)以清熱養(yǎng)陰，益氣生津之法，同時根據(jù)患者的其他癥狀，予以辯證論治。

4 結(jié)語

IgA 腎病早期發(fā)病時常常較為隱蔽，可能僅表現(xiàn)為乏力、上呼吸道感染等癥狀，因此王師認(rèn)為IgA 腎病多本虛標(biāo)實，本質(zhì)為虛證，臨床上以氣陰兩虛證較多，因此多以益氣養(yǎng)陰，化濕利尿為主，若兼雜實證則輔以清熱化濕，活血化瘀。王師強調(diào)IgA 腎病患者應(yīng)規(guī)避風(fēng)寒，形成合理的飲食結(jié)構(gòu)，以防外邪侵襲人體，另囑咐患者必須要堅持中西醫(yī)結(jié)合的治療方案，從整體上調(diào)和人體氣血陰陽，達(dá)到“陰平陽秘”的狀態(tài)，延緩腎臟病發(fā)展進(jìn)程，提高患者生存質(zhì)量。