陳莉，周青，沈照峰，殷翠云

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

0 引言

炎癥性腸病(Inflammatory Bowel Disease IBD)，包括潰瘍性結(jié)腸炎(Ulcerative colitis UC)、克羅恩病(Crohn’s disease CD)，以及不確定性腸炎(Indeterminate Colitis IC)，是一類原因未明，多因素導(dǎo)致的，腸道慢性非特異性炎癥性疾病。流行病學(xué)資料顯示[1,2]，在IBD 發(fā)病率最高的北美和北歐地區(qū)，UC 和CD 的發(fā)病率(分別為6-12/105 和5-7/105)，發(fā)病率為6-12/105；以往低發(fā)病率國家(亞洲、南歐)發(fā)病率亦不斷上升，印度旁遮普省UC發(fā)病率、患病率分別為6.02/105、44.8/105，為亞洲最高；中國大陸最新UC 患病率約為11.60/105。IBD 的發(fā)病率正從發(fā)達(dá)國家迅速向發(fā)展中國家的迅速增加，影響全球約500 萬人，然而具有遺傳性的IBD 家族史也僅占IBD 發(fā)病率的2.9% (UC 2.3%，CD 4.6%)，人類的遺傳基因構(gòu)成在其漫長的歷史過程中也幾乎沒有發(fā)生過變化[3]。這就不能用單純的遺傳因素來解釋IBD 的高發(fā)病率，而需要用周邊環(huán)境生活環(huán)境因素的改變來解釋日益增長的IBD 全球發(fā)病[4]。鑒于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)IBD 的治療目標(biāo)，主要集中在單純的腸道黏膜愈合方面，缺乏對(duì)IBD 伴隨周邊環(huán)境三因素(飲食，運(yùn)動(dòng)，情志)以及生活質(zhì)量、身體功能、工作能力等方面的臨床研究[5]。

本研究在借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的最新研究進(jìn)展基礎(chǔ)上，以古論今，選取各個(gè)時(shí)期具有指導(dǎo)作用的中醫(yī)食療書籍，傳承中醫(yī)經(jīng)典飲食理論，探討中醫(yī)非藥物療法之飲食療法在IBD 疾病管理中的作用及可能性，現(xiàn)報(bào)告如下，希望為進(jìn)一步研究提供參考。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之飲食管理數(shù)據(jù)

越來越多的基礎(chǔ)研究表明[6-8]飲食與IBD 之間存在關(guān)聯(lián)因素：各種物成分都可能與IBD 的發(fā)生、惡化有關(guān)，高達(dá)68%的患者為了控制IBD 癥狀和避免病情惡化而采取了限制飲食措施。流行病學(xué)的資料顯示[9,10]，現(xiàn)代西方化的飲食結(jié)構(gòu)(動(dòng)物脂肪含量高、水果和蔬菜含量低的飲食)，是增加IBD 風(fēng)險(xiǎn)的最常見飲食因素；其相關(guān)機(jī)制可能包括，高脂肪、高動(dòng)物蛋白、高糖、低膳食纖維飲食，可能導(dǎo)致腸道菌群發(fā)生改變，厚壁菌門減少，擬桿菌門細(xì)菌門增加；具體與IBD 的發(fā)生和惡化有直接相關(guān)的食品包括，紅肉或加工的紅肉制品、奶酪、黃油、人造黃油，糖果、軟糖、飲料、酒精、面包、魚；上述食品可改變腸道微生物群的組成，以微生物依賴的方式改變上皮細(xì)胞的增殖和凋亡，干擾上皮細(xì)胞的增殖/凋亡平衡，導(dǎo)致腸道環(huán)境的炎癥引起低度腸道炎癥，加劇了大腸菌相關(guān)癌癥模型的癌變。然而，具有戲劇性的研究卻顯示，總脂肪，飽和脂肪，不飽和脂肪的總累積攝入量或許與CD 或UC 風(fēng)險(xiǎn)無關(guān)，但亞油酸攝入量與UC 風(fēng)險(xiǎn)增加可能存在一定關(guān)聯(lián)性，即在低亞油酸的攝入人群中UC 有顯著增加的趨勢(shì)[11]。傳統(tǒng)東方飲食(低脂肪、低動(dòng)物蛋白、低糖、高膳食纖維)引起的變化在很大程度上是相反的；研究顯示[12]，傳統(tǒng)東方飲食除了能增加厚壁菌門，減少擬桿菌門外，還可降低了肥大細(xì)胞誘導(dǎo)的腸通透性，直接維護(hù)腸粘膜屏障；蔬菜，水果、豆類、土豆、米飯、蔬菜湯、綠茶、酸奶均是具有確切療效的IBD 保護(hù)性因素。燕麥或燕麥麩皮可以顯著增加糞便重量，減少便秘，長期食用燕麥或燕麥麩皮可能有益于IBD，但這還有待證實(shí)[13]；同時(shí)相關(guān)基礎(chǔ)研究提示，對(duì)于每天攝入的膳食纖維素如果少于24 g，CD 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，而UC 的發(fā)生與膳食纖維的攝入可能并不密切相關(guān)[14]。這些傳統(tǒng)東方飲食(低脂肪、低動(dòng)物蛋白、低糖、高膳食纖維)通過脂氧合酶途徑作為抗炎劑，通過降低活性部位的鐵2+(活性酶)和鐵3+(活性形式)，從而解偶聯(lián)酶的催化周期，極大的緩解腸道炎癥[15]。

臨床研究方面，一份有關(guān)美國IBD兒童的飲食報(bào)告顯示[16]，IBD 兒童最常避免的食物是乳制品、堅(jiān)果/種子、辛辣食物、玉米、面筋、無乳制品和無谷蛋白。兩份來自歐洲的IBD 人群的飲食排除標(biāo)準(zhǔn)也提示[17,18]，IBD 人群應(yīng)限制特定碳水化合物飲食的攝入，具體包括在人體內(nèi)可發(fā)酵的寡糖(果糖、半乳糖)、雙糖(乳糖)、單糖(果糖)和多元醇(山梨醇、甘露醇)、集體發(fā)酵寡糖、雙糖、單糖和多元醇。Chiba M 自2003 年4 月起[19,20]，通過單中心的飲食干預(yù)，治療那些復(fù)發(fā)型UC，為所有UC 住院患者提供了以植物為主的飲食，保證每天供應(yīng)充足的水果、蔬菜、豆類、土豆和酸奶，肉類和魚類分別為每2 周和每周提供一次，不提供糖果，同時(shí)進(jìn)行健康的生活習(xí)慣培訓(xùn)：不吸煙，有規(guī)律的體育活動(dòng)，不飲酒，規(guī)律飲食，兩餐之間不吃東西。結(jié)果顯示，飲食干預(yù)對(duì)UC 的緩解維持有效，其1 年和2 年隨訪時(shí)分別為100%和90%，提出，單獨(dú)的飲食干預(yù)也可以誘導(dǎo)部分輕度UC患者緩解。無相關(guān)性。

然而，上述的許多研究，在評(píng)價(jià)飲食對(duì)IBD 風(fēng)險(xiǎn)的影響中，大多數(shù)是回顧性的病例對(duì)照研究。一些臨床隨機(jī)對(duì)照數(shù)據(jù)顯示，對(duì)于因腸道急性炎癥，持續(xù)和嚴(yán)重的腹瀉，所導(dǎo)致腸道吸收不良、體重減輕、營養(yǎng)不良的狀況，目前尚缺乏可以明確推薦給IBD 患者的，有助于IBD 患者疾病緩解的特殊飲食。而營養(yǎng)不良在IBD 人群中普遍存在，IBD 患者作為營養(yǎng)不良的高危人群，他們又迫切需要進(jìn)行營養(yǎng)不良的早期篩查，并進(jìn)行相應(yīng)的營養(yǎng)評(píng)估和營養(yǎng)管理。營養(yǎng)保健管理在IBD 患者的治療中顯然很重要。恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)飲食干預(yù)能預(yù)防IBD 患者營養(yǎng)不良率發(fā)生、降低微量營養(yǎng)素缺乏可能性、預(yù)防骨質(zhì)疏松癥以及促進(jìn)兒童最佳生長發(fā)育功效[21]。迄今為止，尚沒有明確的、充分的證據(jù)確定IBD 緩解期患者每日所需的營養(yǎng)物質(zhì)與正常健康人群是否一致，對(duì)于每日所需的“IBD 口服飲食”——蛋白質(zhì)、碳水化合物、不飽和脂肪酸的攝入量，也沒有確切的推薦標(biāo)準(zhǔn)，用以促進(jìn)IBD 患者活動(dòng)性疾病的緩解。

2 中醫(yī)經(jīng)典飲食理論及在IBD 疾病管理中的運(yùn)用

《壽世青編·養(yǎng)脾說》[22]寫到：脾者后天之本，人身之倉廩也；脾應(yīng)中宮之土，土為萬物之母，如嬰兒初生，一日不再食則饑，七日不食則腸胃涸絕而死。故，善治病者，不如善慎疾，善治藥者，不如善治食，若有疾患，且先詳食醫(yī)之法，審其疾狀，以食療之；食療未愈，然后命藥，貴不傷其臟腑也。人以水谷為生，脾胃為養(yǎng)生之本?！夺t(yī)宗必讀·腎為先天本脾為后天本論》[23]曰：安谷則昌，絕谷則亡；蓋谷氣入胃，灑陳六腑而氣至和，調(diào)五臟而血生，而人資以為生者也?！秲?nèi)經(jīng)·生氣通天論》[24]云：氣味辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰；是以一身之中，陰陽運(yùn)用，五行相生，莫不由于飲食也。

2.1 谷物之品

對(duì)于IBD 患者的谷物之品，我們遵中醫(yī)經(jīng)典飲食理論，認(rèn)為赤小豆、熟扁豆、蓮子、芡實(shí)可用于IBD 患者的日常保健之用，而菱角、糯米、陳蒼米具有損脾敗胃之副作用，IBD 患者需避免食用；具體表述如下；① 暴痢后，氣滿不能食，可煮赤小豆一頓服之；② 如吐痢不止，熟扁豆末和醋服之；③ 蓮子性寒，生食微動(dòng)氣，蒸食之良；④ 芡實(shí)，益精氣強(qiáng)志，作粉食之甚妙，是長生之藥，令耳目聰明，久服輕身，不饑耐老，生食則易動(dòng)風(fēng)冷氣；⑤ 菱角，令人臟冷，不益脾，損陽氣，多食令人腹脹滿者，不可多食；⑥ 糯米，秉秋金之氣而成，質(zhì)又粘滯，性寒，冷泄病及老人便數(shù)，萬不可服；⑦ 陳倉米，此米氣味俱盡，煮汁不濃，為下品，其傷脾敗胃，僅可入開胃、消食、下利之藥，斷不可為粥飯。

2.2 魚蝦之品

對(duì)于魚蝦之品，我們結(jié)合文獻(xiàn)研究，為IBD 患者推薦了鳊魚、鱖魚、鰻魚，同時(shí)也提出鱧魚、白魚、鯉魚、蝦為IBD 患者不適之品；具體表述如下：①鳊魚，調(diào)胃助脾，止冷瀉，令人能食，熱病及疳痢人忌之；②鱖魚，益氣力，令人肥健，可常食之；③鰻魚，和五味，脂膏最厚，性雖有毒，卻能補(bǔ)虛冶瘵，通經(jīng)絡(luò)，壯筋骨，可治噤口?。虎荀k魚有諸瘡者，不可食；⑤白魚，新鮮者好食，若經(jīng)宿者不堪食，令人發(fā)冷、生諸疾；⑥鯉魚，乃至陰之物也，陰極則陽復(fù)，熱即生風(fēng)，食之所以多發(fā)風(fēng)熱；⑦蝦，易動(dòng)風(fēng)發(fā)瘡。

2.3 水果之品

對(duì)于水果之品，我們?yōu)镮BD 患者列舉了適宜水果：柿、石榴、棗子、栗子，以及IBD 患者的不適合水果：桃、梨；具體描述如下；①柿，其精華外溢，結(jié)而為霜，味尤甘美，健脾胃，澀腸(凡病大便滑泄者宜之)，治腸澼下血，及大人脾腎不足常病滑泄，可同粳米煮粥食，其味醇正甘美，可補(bǔ)心、脾、肺之虛；②石榴，性溫，可止瀉?。虎蹢椬?，性溫，北產(chǎn)肥潤者良，補(bǔ)中益氣，滋脾土，悅顏色，通九竅，助十二經(jīng)，和百藥；④栗子，性溫，厚腸胃，補(bǔ)腎氣，熟食則耐饑，煨食止內(nèi)寒暴瀉；⑤ 桃，生者食之損人；⑥ 梨，性微寒，生者清六腑之熱，脾虛瀉痢人，不宜食。

2.4 蔬菜之品

對(duì)于蔬菜之品，我們?yōu)镮BD 患者推薦的蔬菜包括薤白、芋、豇豆、山藥，同時(shí)，建議IBD 患者少食以下之品(菠菜、莼菜、筍、茨菰)；具體描述如下：① 薤白，雖有辛氣，可通神安魂魄，益氣續(xù)筋力；② 芋，寬腸胃，主肌肉，令人悅澤，十月后曝干收之，冬月食不發(fā)病，他時(shí)月不可食；③ 豇豆，性平，為豆中上品，益氣，補(bǔ)腎，健胃，和臟，止吐逆泄?。虎?山藥，性平，入脾肺二經(jīng)，固腸胃，止瀉??；⑤ 菠菜，性冷滑，味甘澀，宜滑腸，動(dòng)冷氣；⑥ 莼菜，性冷滑，多食損胃；⑦ 筍，脾難克化，脾病者不宜吃；⑧ 茨菰，冷有毒，多食發(fā)虛熱及腸風(fēng)、痔瘺、崩中、帶下、瘡癤，懷孕人不可食。

2.5 飲食節(jié)律

對(duì)于飲食節(jié)律之法，我們遵：“飲食自倍，脾胃乃傷”，恣口腹之欲，極滋味之美，窮飲食之樂，雖肌體充腴，容色悅澤，而酷烈之氣內(nèi)蝕臟腑，形神虛矣，指出，飲食失節(jié)，溫涼失度，大飽大饑，脾為之病矣，過則傷脾，若過極則亦所以戕生者也；對(duì)于IBD患者，倡導(dǎo)節(jié)飲食，忌肥濃、炙煿，勿太熱太冷，凡食任可少而頻，勿頓而多，食不欲急，宜細(xì)嚼緩咽。

3 臨床典型醫(yī)案

趙某 女，36 歲 門診號(hào)：ZZJ20359615。

主訴：粘液膿血便反復(fù)3 年。

現(xiàn)病史：患者近三年來，間斷出現(xiàn)粘液膿血便，飲酒或進(jìn)食海鮮之品后明顯加劇，大便稀溏，日行1-3 次，血色暗紅，偶伴腹隱痛，睡眠飲食尚可，身體消瘦，易神疲乏力。腸鏡示：直腸散在點(diǎn)狀潰瘍。肛門檢查：肛周平整，肛門鏡檢：直腸末端粘膜充血。舌質(zhì)紅，少津舌苔白膩，脈細(xì)。

西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎(直腸型)

中醫(yī)診斷：腸僻 辨證：脾虛濕熱；

治法：益氣健脾，清化濕熱。

中藥組方：車前子顆粒15g 、淮山藥顆粒10g 、生山楂顆粒10g 、焦山楂顆粒10g、炙甘草顆粒3g。每日一劑，溫水沖服，分早、晚飯后1 小時(shí)服用。

攝生三要：1：戒酒；2：戒海鮮之品，可食用淡水魚(鳊魚、鱖魚、鰻魚)；3：保證充足的綠色蔬菜(一天約500g)；4：可食用的水果之品，如石榴、蘋果、柿子、大棗等，建議食用當(dāng)季水果。5：充足日光浴，保證每天一小時(shí)的戶外日光??；6：規(guī)律運(yùn)動(dòng)，保證一周150 分鐘的有氧活動(dòng)；7：充足的睡眠，不熬夜。

二診(半月后)：膿血便明顯減少，大便成型，日行1-2 次，腹痛輕。效不更方，繼續(xù)按前法調(diào)治；3 月后，大便1-2 日一行，質(zhì)軟，諸證消失，至今未見疾病復(fù)發(fā)困擾。

4 總結(jié)

不論是傳統(tǒng)的中醫(yī)藥飲食還是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的營養(yǎng)飲食，都表明飲食在IBD 疾病管理中的重要性。中醫(yī)經(jīng)典理論認(rèn)為：飲食者，所以資養(yǎng)人之血?dú)?；血?jiǎng)t榮華形體，氣則衛(wèi)護(hù)四肢；然土惡濕而喜燥，飲不可過，過則濕而不?。皇巢豢蛇^，過則壅滯而難化，病由是生矣。故飲食所以養(yǎng)生，而貪嚼無厭，亦能害生。

IBD 的現(xiàn)代臨床疾病管理，不僅注重對(duì)腸粘膜炎癥的直接控制以及對(duì)IBD 癥狀的緩解，還應(yīng)注重提高IBD 患者的幸福感和生活質(zhì)量；因此，除了進(jìn)行常規(guī)的藥物管理、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估藥物外，還必須密切注重IBD 患者的營養(yǎng)管理。如果IBD 患者的營養(yǎng)不良得不到適當(dāng)?shù)墓芾恚瑢O大的加劇IBD 病情，降低IBD患者生活質(zhì)量，導(dǎo)致住院率增加、延長，疾病惡化預(yù)后，并發(fā)癥、死亡率的增加。改變生活方式，才是解決這些慢性疾病首選處方和第一措施。最新的IBD 治療指南[25]，仍集中在藥物干預(yù)以及手術(shù)治療方面。為了更好的管理IBD，應(yīng)該采用多學(xué)科綜合診療模式(multi-disciplinary team，MDT)，包括營養(yǎng)學(xué)家、運(yùn)動(dòng)學(xué)家、心理學(xué)家、社會(huì)工作者和醫(yī)學(xué)專業(yè)人員，根據(jù)每個(gè)患者的不同病程，為每個(gè)病人制定如下獨(dú)特的非藥物療法干預(yù)建議，包括飲食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、情志干預(yù)。.因此，對(duì)于IBD 人群的飲食干預(yù)不僅是必要的，而且是必須加以實(shí)施。但是，與健康人群相比，IBD 患者的每人能量需求是否發(fā)生了變化，以及因IBD 疾病的波動(dòng)而是否導(dǎo)致每日所需攝入的能量改變等這些臨床研究相對(duì)較少；而且目前的這類臨床研究大都集中在歐美西方國家，所推薦的營養(yǎng)干預(yù)方案對(duì)于擅長美食烹飪的中國而言[26]，其單調(diào)的飲食建議不能滿足東方人民的生活需要，與現(xiàn)有的中國人民生活方式顯得有點(diǎn)格格不入。這就需要我們?cè)诮梃b現(xiàn)代營養(yǎng)學(xué)的基礎(chǔ)上，結(jié)合中國特色，在傳承中醫(yī)經(jīng)典食療理論的基礎(chǔ)上，開創(chuàng)具有中國特色的IBD 飲食干預(yù)方案。

醫(yī)學(xué)必須發(fā)展成真正的預(yù)防，而不是反應(yīng)性的。南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院治未病科作為國家中醫(yī)藥管理局治未病研究基地、全國健康管理示范基地，在研究IBD 的疾病管理過程中，將中醫(yī)傳統(tǒng)經(jīng)典理論與現(xiàn)代基礎(chǔ)研究進(jìn)行有效融合，提出在IBD 的臨床管理過程中，需充分注重對(duì)IBD 周邊環(huán)境三因素(飲食、運(yùn)動(dòng)、情志)的評(píng)價(jià)，創(chuàng)新性的提出了IBD 患者“攝生三要”，其第一要素即為——飲食之要；遵“善治病者，不如善慎疾；善治藥者，不如善治食”，倡導(dǎo)將飲食干預(yù)納入IBD 臨床管理之中；對(duì)于IBD 患者的飲食之要，不僅提出了IBD 患者的飲食適宜、禁忌之品，也提出了IBD 患者飲食失節(jié)，溫涼失度，大飽大饑，脾為之病矣的理念。反對(duì)通過單純的依賴藥物來達(dá)到控制疾病的目標(biāo)，認(rèn)為，IBD 人群，腸胃皮簿，人欲以服藥為仙，即有之，猶可遇而不可為也，需以食啖鮭肴，務(wù)令簡少飲食，當(dāng)令節(jié)儉，若貪味傷多，多則不消；指出，五谷之養(yǎng)，五畜之助，五菜之充，五果之益，谷氣之所資也，此養(yǎng)生之術(shù)，無谷氣則神亡，無元?dú)鈩t化滅，二者相須，當(dāng)相交養(yǎng)者也；所以養(yǎng)此谷氣也，故能無病度百歲乃仙去矣；而攝生之功，乃在不服餌金石焉。