何勝飛，黃樹林

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院專碩研究生培養(yǎng)基地，安徽 蕪湖 241002；2.安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院，安徽 蕪湖 241002)

0 引言

腸粘連是腹腔手術(shù)后，隨著創(chuàng)口愈合，其腸漿膜因各種原因?qū)е吗みB性增加，易發(fā)生腸管與腸管、腹膜間或腹腔內(nèi)臟器之間的異常粘附[1]，腸管運動機能失調(diào)，臨床常出現(xiàn)腹痛癥狀。腸粘連的手術(shù)療法主要包括黏連松解及切除壞死腸管，尚無法將腹膜的修復(fù)和粘連的過程截然分開，容易帶來二次創(chuàng)傷[2]；非手術(shù)療法通過藥物內(nèi)服及灌腸，來促進腸道蠕動，減少粘連，但多有復(fù)發(fā)。我們在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，基于“不通則痛”理論分析腸粘連，將其基本病機歸納為“氣滯血瘀”，治療以理氣活血為根本原則，取得不錯療效。筆者在跟隨導(dǎo)師出診期間，學(xué)習(xí)此法治療腸粘連1 例，效果顯著，具體分析如下。

1 “不通則痛” 的認(rèn)識

中醫(yī)認(rèn)為，人體各臟腑司職和氣血運行皆依賴于通順的經(jīng)絡(luò)，《素問·調(diào)經(jīng)論》總結(jié)到：“五臟之道皆出于經(jīng)隧，以行氣血，血氣不和，百病乃變化而生?！奔丛谧匀粭l件下，周身經(jīng)脈氣血循環(huán)暢通，人和神安；若病 邪侵襲人體，阻于脈中，導(dǎo)致經(jīng)脈循行不暢，氣血不通，臟腑正常功能運轉(zhuǎn)也受影響，百病由生?！端貑枴づe痛論》舉例：“(寒氣)客于脈中則氣不通，故卒然而痛”，即闡述了外感寒邪入體，筋脈拘急收緊，氣血停滯不通所致肢體疼痛，此即為“不通則痛”?！安煌▌t痛”多見于實證，也可虛實夾雜并見，病理因素以氣滯、血瘀較為常見。

2 病因病機分析

中醫(yī)無“腸粘連”的病名，《素問·氣厥論》中：“小腸移熱大腸，為虙瘕”以及《素問·玉機真臟論》中：“脾傳之腎，病名曰疝瘕，少腹冤熱而痛”，根據(jù)腸粘連的病位及典型癥狀，將“腸粘連”納入中醫(yī)“癥瘕”“積聚”范疇進行分析?！夺t(yī)級·癥瘕》云：“癥與積同，病在血而有形可據(jù)，瘕與聚等，病在氣而聚散無?！?，意為氣聚為瘕，血瘀為癥，同理可得，腸粘連主要病在氣聚血瘀。腸粘連的形成，主要與臟腑不合、正氣虛弱、氣滯血瘀、瘀血內(nèi)停有關(guān)[3]，其病理過程為腹部手術(shù)創(chuàng)傷后，局部筋脈受損，血津液隨之流失，氣隨血脫，氣為血之帥，氣虧無力推動血液，氣血運行緩慢進而澀滯，不通則痛。再加上術(shù)后飲食調(diào)養(yǎng)不當(dāng)，暴飲暴食，脾胃納運超負(fù)荷，元氣受損日漸加重，氣血始終不得充養(yǎng)，或因長期腹部隱痛不解，病久難愈，憂思難舒，思則傷脾，脾氣虛弱，憂則肝郁，肝郁脾虛，臟腑受累，形成惡性循環(huán)。其中，氣滯血瘀貫穿整個病理過程。

3 “通則不痛”為治則

腸粘連以氣滯血瘀為基本病機，治療應(yīng)行氣活血，氣行則血行，經(jīng)絡(luò)通暢，疼痛隨消，此即為“通則不痛”。臨證以血府逐瘀湯為主方，是活血行氣經(jīng)典代表方劑。方中桃仁、紅花為君，桃仁味苦質(zhì)潤，紅花性辛溫主通，其“苦排滯血”、“潤澤腸燥”，而辛溫助陽，善于通經(jīng)止痛，二者聯(lián)用活血化瘀之力尤強，適用于各種瘀血阻滯之證。赤芍、川芎為臣，即助君藥活血，又能行氣止痛，生地清熱養(yǎng)陰，當(dāng)歸養(yǎng)血滋潤，使瘀去而血不傷，活血而血不耗，祛瘀兼生新。桔梗主升，開肺氣之郁，枳殼主降，降肺氣之逆，《素問·五常政大論》曰：“氣反者，病在上，取之下；病在下，取之上”，此處應(yīng)“下病上取”之用，肺與大腸相表里，兩者氣化相通，故降其肺氣則大腸之氣亦降，大腸之氣以通降為貴，氣機通暢，則氣帥血行；柴胡主疏肝理氣，牛膝活血通經(jīng)，兼能引諸藥下行至腸腹之間，甘草調(diào)和諸藥。現(xiàn)代藥理學(xué)指出：血府逐瘀湯中多味活血中藥成分能抑制凝血過程的內(nèi)在凝血酶原及凝血酶-纖維蛋白原反應(yīng)[4]，使血液黏稠度降低，毛細(xì)血管通透性增加，進一步改善微循環(huán)，減小毛細(xì)血管張力而治療腸粘連[5]，而柴胡通過調(diào)節(jié)膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)，其抗抑郁功效顯著[6]，緩解患者焦慮狀態(tài)。臨床上本方可靈活加減，肝郁明顯者，加香附、香櫞等疏肝理氣；便干難解者：加大黃、火麻仁通便潤腸。

4 驗案分析

患者某某，女，45 歲，2019 年12 月24 日以“反復(fù)腹部隱痛1 年”為主訴初診?；颊攥F(xiàn)病史：患者1 年前因反復(fù)右上腹疼痛發(fā)作，外院腹部彩超提示慢性膽囊炎，多發(fā)膽囊結(jié)石，最大約17×13mm，其余未見異常，隨后辦理入院手續(xù)，無手術(shù)禁忌條件下，在腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)后住院10 天，傷口二期愈合出院。但出院后仍一直持續(xù)腹部隱痛，過勞、精神焦慮及月經(jīng)期加重，腹痛明顯時則伴腹脹干嘔，無反酸燒心，睡眠較差，大便不規(guī)律，時干時稀且不成形，小便正常。病后曾在多間醫(yī)院治療數(shù)月未見效果。查體：神清，精神一般，面色暗滯，體形瘦長，肚臍下緣，劍突下以及右側(cè)肋緣下分別有三個切口疤痕，疤痕表面粗糙。全腹軟，未接觸及明顯包塊，聽診腸鳴音減弱，舌色暗紅，苔微黃，舌尖紅，脈弦澀。彩超檢查腹部(肝、膽、脾胰)及泌尿系(腎、輸尿管、膀胱)均未見異常，無痛腸鏡檢查全結(jié)腸未見異常病變。西醫(yī)診斷：術(shù)后腸粘連；中醫(yī)診斷為腹痛，證屬氣滯血瘀。治以活血化瘀，行氣止痛。湯藥取血府逐瘀湯加香附，藥用桃仁10g，紅花5g，生地10g，當(dāng)歸10g，赤芍10g，川芎10g，桔梗10g，柴胡15g，牛膝10g，香附10g，甘草6g，共5 劑，水煎服，每天一劑，早晚分服。

二診：患者腹痛明顯緩解，偶有大便稀，不成形，無嘔吐，飲食一般，舌苔偏暗，黃苔已退，脈弦，原方去桃仁、枳殼，加白術(shù)10g，茯苓15g。服5 劑后復(fù)診，腹痛消失，隨訪6 個月無復(fù)發(fā)。

按語：患者手術(shù)創(chuàng)傷后，經(jīng)脈斷離，驟然血虧，氣隨液脫，推動作用弱化，氣血運行無力，漸至氣滯血瘀，阻塞經(jīng)脈，不通則痛。肝主疏泄，思慮過重，肝郁化火，蒸灼津液，出現(xiàn)便干；肝木橫土，脾胃虛弱，生化失司，出現(xiàn)便稀，故大便時干時稀。方用血府逐瘀湯活血化瘀，行氣止痛，加香附增強舒肝效果。二診，患者疼痛減輕，效方不變，但因久病纏綿，勞倦內(nèi)傷，脾胃虛弱，納運失司，水谷停滯，清濁不分，混濁而下，此時去桃仁、枳殼防止滑腸，另加白術(shù)，茯苓注意顧護脾胃。

5 結(jié)語

腸粘連是腹部手術(shù)后常見后遺癥之一，其伴隨而來的腹痛時時困擾著患者，精神壓力隨之升高。治療時需考慮“不通則痛”，通則不痛，以活血行氣為法對癥治療，在臨床上取得了良好的治療效果。不僅減輕了患者的病痛，更是舒緩了患者的情志，提高了患者生活質(zhì)量。