劉愛(ài)玲，諶永毅，張清慧，宋小花，卿利敏，洪文靜

在國(guó)外，吞咽障礙在不同疾病中的罹患率為15.0%～100.0%[1]，在老年群體中罹患率為8.4%～60.0%[2]，在65歲以上老年人群中社區(qū)罹患率為13.9%、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為26.4%[3]。吞咽障礙可導(dǎo)致誤吸、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[4]。此外，Klinke等[5]研究指出吞咽障礙還可導(dǎo)致患者存在感缺失，喪失參與社會(huì)活動(dòng)的能力，嚴(yán)重影響其身心健康。直接攝食訓(xùn)練是指通過(guò)調(diào)整進(jìn)食姿勢(shì)、改良食物質(zhì)地、使用吞咽技巧、調(diào)整一口量，使用直接進(jìn)食訓(xùn)練方式，讓患者逐漸恢復(fù)口腔肌肉自我控制能力，完成諸如咀嚼、吸吮、吞咽等飲食動(dòng)作，讓吞咽更容易、更安全[6]。近年來(lái)，直接攝食訓(xùn)練在吞咽障礙領(lǐng)域受到越來(lái)越多關(guān)注，國(guó)外已開(kāi)展多項(xiàng)以改變食團(tuán)性質(zhì)及姿勢(shì)調(diào)整為中心的研究[7-10]證實(shí)直接攝食訓(xùn)練可降低患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)，增加進(jìn)食安全性，縮短留置胃管時(shí)間，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高生存質(zhì)量，促進(jìn)吞咽功能康復(fù)。本文對(duì)直接攝食訓(xùn)練的實(shí)施內(nèi)容及效果進(jìn)行綜述，旨在為直接攝食訓(xùn)練在吞咽康復(fù)領(lǐng)域的研究提供參考。

1 直接攝食訓(xùn)練的實(shí)踐

1.1食物黏稠度標(biāo)準(zhǔn)及選擇 食物性狀改良是吞咽康復(fù)管理的一種代償策略，吞咽障礙患者對(duì)食物性狀有非常高的要求，食物黏稠度低(如稀流質(zhì)、流質(zhì))不易殘留，但容易導(dǎo)致患者誤吸，食物黏稠度高(如糖漿狀液體、布丁狀液體)容易導(dǎo)致口咽殘留[2]，以往醫(yī)護(hù)人員主要通過(guò)經(jīng)驗(yàn)判斷液體食物稠度，差異性大。目前一些國(guó)家已建立液體食品稠度標(biāo)準(zhǔn)，如澳大利亞根據(jù)液體食物從勺子落下的速度快慢和勺子上液體殘留狀況，將其分為4個(gè)等級(jí)：常規(guī)、150級(jí)(低稠度，流動(dòng)快、勺子上很少殘留)、400級(jí)(中等稠度，由勺子邊緣流下、殘留較多)、900級(jí)(高稠度，均殘留在勺子上幾乎不流動(dòng))。美國(guó)以液體食物流動(dòng)的剪切速率50 s-1為參數(shù)，將液體食物稠度分為稀薄型、糖漿型、蜂蜜型、布丁型[11]。日本吞咽障礙飲食委員參照澳大利亞及美國(guó)液體食物稠度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，以剪切速率50 s-1為變量參數(shù)將液體食物分為低稠、中稠、高稠[12]。由于各國(guó)對(duì)液體食物等級(jí)劃分程度、描述用語(yǔ)及分級(jí)不同，造成使用差距。2019年國(guó)際吞咽障礙飲食標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(International Dysphagia Diet Standardisation Initiative，IDDSI)將食物分為9個(gè)等級(jí)：稀薄、極微稠、低度稠、中度稠、高度稠、細(xì)碎、軟食、容易咀嚼和食物原狀[13]，每個(gè)等級(jí)有相應(yīng)的食物尺寸規(guī)格、測(cè)量方式及適用對(duì)象，并以不同顏色區(qū)分。在國(guó)內(nèi)，吞咽障礙膳食營(yíng)養(yǎng)管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2019版)[14]提出了吞咽障礙患者食品質(zhì)構(gòu)調(diào)整原則，并將液體食物分3個(gè)等級(jí)：1級(jí)低稠型、2級(jí)中稠型、3級(jí)高稠型。Rofes等[15]對(duì)120例患者進(jìn)行視頻透視評(píng)估中，吞咽稀薄液體時(shí)，安全吞咽的發(fā)生率為24%，吞咽果露樣稠度時(shí)增加到55%，匙稠度時(shí)增加到85%。分析原因，液體食物從口腔進(jìn)入喉部流動(dòng)速度非?？?，吞咽障礙患者不能及時(shí)協(xié)調(diào)吞咽肌群的收縮，會(huì)厭軟骨不能及時(shí)關(guān)閉氣道，增加了誤吸概率。黃紹春等[16]參照中國(guó)吞咽障礙膳食專(zhuān)家共識(shí)，通過(guò)使用增稠劑量化評(píng)估腦卒中吞咽障礙患者的飲食類(lèi)型，給予患者個(gè)體化精準(zhǔn)指導(dǎo)，使患者吞咽安全性顯著增高?？梢?jiàn)，為患者選擇最佳食物稠度，可提高對(duì)患者攝食指導(dǎo)的客觀度和精準(zhǔn)性，但目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)針對(duì)不同疾病導(dǎo)致吞咽障礙患者的飲食分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)食團(tuán)的溫度及味道對(duì)吞咽功能的影響研究較少。

1.2一口量調(diào)整 一口量即為吞咽時(shí)最佳攝食入口量。對(duì)患者進(jìn)行直接攝食訓(xùn)練時(shí)，若一口量過(guò)多，食物將從口腔漏出或引起咽部殘留導(dǎo)致誤咽；過(guò)少，則因刺激強(qiáng)度不夠，難以誘發(fā)吞咽反射。正常人一口量：流質(zhì)3～20 mL，果凍5～7 mL，糊狀食物3～5 mL，肉團(tuán)平均為2 mL，吞咽障礙患者根據(jù)容積-黏度測(cè)試(Volume-Viscosity Swallow Test，V-VST)、吞咽造影檢查(VFSS)和軟式喉內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查(Flexible Endoscopic Examination of Swallowing，F(xiàn)ESS)來(lái)確定，推薦的進(jìn)食一口量5～20 mL[6]。賀秀君等[17]研究一口量攝食訓(xùn)練對(duì)腦卒中吞咽困難患者的效果，結(jié)果顯示，常規(guī)組嗆咳發(fā)生率為38.24%，一口量組為12.90%，誤吸發(fā)生率明顯降低。黃紹春等[16]根據(jù)吞咽安全有效性測(cè)試結(jié)果，一口量從3～5 mL開(kāi)始，根據(jù)患者病情恢復(fù)情況逐漸遞增，結(jié)果顯示患者吞咽安全性增加。因此，要根據(jù)患者個(gè)體化情況選擇一口量。

1.3進(jìn)食姿勢(shì)

進(jìn)食姿勢(shì)也是吞咽康復(fù)代償性治療方法之一，通過(guò)控制吞咽相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)(如舌、勺狀軟骨及喉)的位置或腔徑大小來(lái)改變食團(tuán)流向，以減少殘留、誤吸及嗆咳等，緩解咽下的困難，包括低頭吞咽、仰頭吞咽、轉(zhuǎn)頭吞咽、側(cè)頭吞咽、側(cè)臥吞咽[18]。

1.3.1低頭吞咽 低頭吞咽姿勢(shì)可分為低頭吞咽和半低頭吞咽兩種，適用于各種原因?qū)е碌臄z食吞咽障礙者。低頭吞咽是盡量將下頜貼近胸骨，而半低頭吞咽是在舒適、放松狀態(tài)下頸部屈曲。這兩種姿勢(shì)的區(qū)別在于：①低頭吞咽靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)，喉入口與口咽的前后直徑均會(huì)明顯減小，喉入口直徑減少有助于對(duì)氣道的保護(hù)[19]。而口咽部直徑減少可增加咽部對(duì)食團(tuán)的擠壓力，Hori等[20]發(fā)現(xiàn)采用低頭姿勢(shì)吞咽5 mL水時(shí)舌壓明顯增加，但吞咽15 mL水對(duì)舌壓幾乎沒(méi)有影響，因此，對(duì)于舌部力量弱的患者采用低頭姿勢(shì)吞咽較大體積食團(tuán)時(shí)，會(huì)使吞咽更容易。②低頭吞咽時(shí)會(huì)厭底部上移，使會(huì)厭谷變淺，有助于咽期殘留量減少，而半低頭吞咽無(wú)這一效果。③半低頭吞咽可使會(huì)厭變寬，對(duì)氣道保護(hù)作用不如低頭吞咽明顯。研究顯示，采用低頭吞咽姿勢(shì)可使舌根位置更靠后，喉前庭關(guān)閉時(shí)間延長(zhǎng)，降低咽期誤吸的發(fā)生率，提供額外氣道保護(hù)[21-22]。此外，對(duì)于舌底運(yùn)動(dòng)減弱，舌底及咽壁有殘留的患者，采用低頭吞咽姿勢(shì)可以減少咽壁殘留。但Jong等[23]對(duì)97例吞咽障礙患者研究發(fā)現(xiàn)，低頭吞咽時(shí)口腔和咽期時(shí)長(zhǎng)明顯縮短，在預(yù)防誤吸上效果不顯著，僅有19.6%的患者誤吸有所改善。同時(shí)該研究者還發(fā)現(xiàn)女性和梨狀隱窩殘留少的患者采用低頭吞咽時(shí)預(yù)防誤吸的效果更好，但其中緣由尚未研究清楚。因此，對(duì)于吞咽障礙者采用低頭吞咽姿勢(shì)可以預(yù)防誤吸存在爭(zhēng)議，還需進(jìn)一步通過(guò)大樣本隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。

1.3.2仰頭吞咽 仰頭吞咽即頭頸部伸展，適用于舌運(yùn)動(dòng)障礙患者。改善因舌部力量不足而導(dǎo)致的推送食團(tuán)能力下降，下頜抬起，改善舌部力量不足致使推送食團(tuán)能力下降，借助重力作用輔助食團(tuán)進(jìn)入咽部，從而增加患者進(jìn)食效率，還可減少因口唇關(guān)閉不全導(dǎo)致的食物外溢，但應(yīng)用這種姿勢(shì)的條件是咽期吞咽啟動(dòng)正常，能及時(shí)關(guān)閉氣道。Jong[24]對(duì)15名健康人進(jìn)行測(cè)試，受試者采用仰頭吞咽姿勢(shì)，每10秒吞咽1次，持續(xù)20 min，8周進(jìn)行24次測(cè)試，結(jié)果顯示仰頭吞咽姿勢(shì)可以鍛煉舌骨上肌肉和舌肌，從而增強(qiáng)吞咽功能。但還需研究其在老年人和喉抬高降低的吞咽障礙患者中的應(yīng)用效果。Halczy-Kowalik等[25]研究發(fā)現(xiàn)，10例接受部分和全舌切除術(shù)的患者中有4例仰頭吞咽時(shí)出現(xiàn)誤吸，導(dǎo)致食團(tuán)漏入氣道。在Badenduck等[26]的一項(xiàng)研究中，12名健康人采用仰頭吞咽時(shí)發(fā)生了1次隱性誤吸事件和滲透事件，且有顯著的糊狀物殘留物。此外，與頭中立位相比，仰頭吞咽會(huì)使舌骨上抬的時(shí)間延長(zhǎng)，喉上抬難度增加[27]。因此，在臨床使用仰頭吞咽時(shí)要關(guān)注患者是否有咽期啟動(dòng)延遲，氣道保護(hù)功能，有無(wú)發(fā)生隱性誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。

1.3.3轉(zhuǎn)頭吞咽 轉(zhuǎn)頭吞咽是指吞咽時(shí)把頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，適用于單側(cè)咽縮肌無(wú)力、單側(cè)咽部麻痹、單側(cè)喉功能障礙等患者，利用健側(cè)咽縮肌將食團(tuán)推送前進(jìn)。Yukihiro等[28]在健康受試者中研究發(fā)現(xiàn)，80%吞咽液體鋇劑和60%吞咽布丁稠度的受試者，可以觀察到采用轉(zhuǎn)頭吞咽時(shí)會(huì)將食物或液體推送至對(duì)側(cè)，但其安全性和有效性受到食物稠度及一口量的影響。Nakayama等[29]利用CT觀察健康青年在頭部旋轉(zhuǎn)0°、30°、45°和60°時(shí)梨狀竇的容積、深度和橫截面積的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在旋轉(zhuǎn)60°時(shí)，旋轉(zhuǎn)側(cè)梨狀竇的容積和深度顯著減小而對(duì)側(cè)增加，說(shuō)明頭部旋轉(zhuǎn)60°時(shí)，可以改善吞咽時(shí)梨狀隱窩殘留，使轉(zhuǎn)頭吞咽效果最大化。對(duì)于腦卒中行動(dòng)受限的吞咽困難患者，因其無(wú)法轉(zhuǎn)動(dòng)頭部，所以不適合轉(zhuǎn)頭吞咽姿勢(shì)。但其是否對(duì)老年患者及咽癱患者有效還需進(jìn)一步研究，且吞咽時(shí)食團(tuán)的運(yùn)動(dòng)也受咽壓的影響，所以還需研究梨狀竇變化與咽壓的關(guān)系。

1.3.4其他 ①側(cè)頭吞咽即頭偏向健側(cè)，使健側(cè)咽縮肌縮短，從而改變食團(tuán)推進(jìn)方向，使咽期食團(tuán)在患側(cè)咽壁及梨狀隱窩殘留減少。適用于單側(cè)咽縮肌無(wú)力的吞咽障礙患者。研究顯示，側(cè)頭吞咽時(shí)，咽部壓力增加，使食團(tuán)前進(jìn)更加順暢，也可使食物在咽后壁及梨狀隱窩殘留減少[30]。②側(cè)臥吞咽即患者側(cè)臥，頭部稍抬高。咽期咽運(yùn)動(dòng)性障礙，導(dǎo)致顯著咽部殘留，側(cè)臥使咽部殘留物仍留在咽側(cè)壁上，避免因重力致使殘?jiān)M(jìn)入氣道。Drake等[31]報(bào)告神經(jīng)源性吞咽困難的病例，使用側(cè)臥位吞咽姿勢(shì)可以改善患者吞咽功能。但目前關(guān)于側(cè)方吞咽和側(cè)臥吞咽在吞咽障礙患者中的相關(guān)研究較少，其有效性及安全性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

1.4進(jìn)食體位 通過(guò)改變進(jìn)食體位，進(jìn)而改變進(jìn)食通道及進(jìn)食速度以彌補(bǔ)吞咽解剖和生理缺陷，防止患者誤吸。Park等[18]對(duì)34例吞咽困難患者采取90°和45°體位進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，與直坐姿勢(shì)相比，45°仰臥坐姿的稀薄液體吸入量減少。張韶紅等[32]研究表明，腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)食時(shí)，抬高床頭45°誤吸發(fā)生率優(yōu)于30°和15°，但這并不能證明抬高床頭越高，預(yù)防和降低吸入性肺炎等并發(fā)癥的效果越好。宋壘壘[33]研究顯示，在90°仰臥位時(shí)會(huì)厭谷食物殘留最明顯；在30°和60°時(shí)殘留減少，而梨狀隱窩殘留無(wú)明顯區(qū)別；在60°斜臥位時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)頭或仰頭吞咽清理食團(tuán)殘留更有效，且能最大量清除梨狀隱窩和會(huì)厭谷殘留物；30°時(shí)預(yù)防誤咽效果最好；90°時(shí)誤吸最明顯。多項(xiàng)研究[6，8，18，32-34]顯示，在吞咽造影(VFSS)檢查下評(píng)估患者在不同床頭抬高角度下的吞咽情況：①半臥位30°，即使口腔運(yùn)動(dòng)不足，食團(tuán)也容易運(yùn)送到咽腔，與頸部前屈配合，通過(guò)重力作用使食團(tuán)進(jìn)入咽后壁，即使有咽腔殘留，也能降低誤吸。但若后舌不上抬，也有無(wú)法符合吞咽反射的時(shí)間，進(jìn)食者不能看見(jiàn)食物，液體通過(guò)速度快等弊端。②半臥位45°，通過(guò)調(diào)整咽腔和氣道的角度降低誤吸，若頸部不前屈，則姿勢(shì)調(diào)整也沒(méi)效果。③半臥位60°，對(duì)于肌肉高度緊張者具有放松作用，不會(huì)無(wú)意識(shí)地將食團(tuán)運(yùn)送到口腔或咽部，易自主進(jìn)食，但咽腔因頸部位置改變而發(fā)生改變，口腔運(yùn)動(dòng)障礙者易發(fā)生口腔殘留。④半臥位80°，食物運(yùn)送到咽腔不容易，需通過(guò)自主運(yùn)送食物。若頸部沒(méi)有前屈，吞咽反射誘導(dǎo)延遲時(shí)要注意吞咽反射發(fā)生前發(fā)生誤吸。由此可見(jiàn)，需根據(jù)患者病情分析吞咽障礙發(fā)生的原因，在吞咽造影下動(dòng)態(tài)評(píng)估吞咽情況，以調(diào)節(jié)適合患者的最佳進(jìn)食體位。

2 多種措施聯(lián)合應(yīng)用

吞咽障礙患者病情不同，直接攝食訓(xùn)練措施亦有差異， 多項(xiàng)研究顯示，聯(lián)合應(yīng)用多種措施可取得較好的效果 。黃紹春等[16]將舒食素S(日本NUTRI公司出品，黃原膠類(lèi)增稠劑)調(diào)配成低稠、中稠、高稠，根據(jù)吞咽安全有效性測(cè)試結(jié)果，一口量從3～5 mL開(kāi)始，每次20 mL，每日2次，根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，逐漸遞增至每日100～200 mL，患者嗆咳、誤吸發(fā)生率明顯降低，胃管拔管率為100%。劉慧光等[35]通過(guò)判斷口腔癌術(shù)后患者呼吸狀態(tài)、口腔控制食物情況(舌頭力量、靈活性和協(xié)調(diào)性)、吞咽反射情況等為患者選擇流質(zhì)、清流質(zhì)、糊狀食物和高黏稠度糊狀食物，根據(jù)患者吞咽障礙特征(吞咽前誤吸、舌頭無(wú)法推送、單側(cè)咽壁及喉功能異常、單側(cè)口咽部無(wú)力)指導(dǎo)采取低頭吞咽、仰頭吞咽、頭轉(zhuǎn)向患側(cè)、頭轉(zhuǎn)向健側(cè)的進(jìn)食姿勢(shì)，結(jié)果顯示，干預(yù)組誤吸發(fā)生率(12.12%)顯著低于對(duì)照組(33.33%)，并且在一定程度上提高患者生活質(zhì)量，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。李珍等[36]將順凝寶加溫水調(diào)配成低稠、中稠、高稠，一口量3 mL、5 mL、10 mL進(jìn)行測(cè)試為患者選擇最佳稠度及一口量，攝食訓(xùn)練2～4次/d，15～20 min/次，結(jié)果顯示，居家吞咽訓(xùn)練聯(lián)合攝食指導(dǎo)可改善患者生活質(zhì)量及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

3 小結(jié)與展望

直接攝食訓(xùn)練對(duì)吞咽障礙的治療作用普遍得到認(rèn)可。對(duì)于吞咽障礙患者，經(jīng)口進(jìn)食能鍛煉吞咽相關(guān)肌肉，避免造成肌肉萎縮及功能退化。食物質(zhì)地改良、進(jìn)食姿勢(shì)或進(jìn)食體位的調(diào)整及一口量的選擇，能使吞咽時(shí)相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)及功能發(fā)生變化，改善咽下困難的問(wèn)題，降低誤吸發(fā)生率，提高吞咽安全性。但在直接攝食訓(xùn)練中也存在一些問(wèn)題：①部分研究是建立在健康人的理論上推測(cè)其療效，缺乏臨床實(shí)踐依據(jù)；②直接攝食訓(xùn)練方式缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，哪種訓(xùn)練類(lèi)型及方式效果較好缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。此外，目前大部分研究都是關(guān)注對(duì)患者吞咽功能的影響及肺部感染情況，觀察時(shí)間較短，樣本量少，且對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)指標(biāo)單一。國(guó)內(nèi)吞咽障礙患者直接攝食訓(xùn)練尚處于起步階段，直接攝食訓(xùn)練多來(lái)自國(guó)外研究結(jié)果及臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，后續(xù)研究可從以下幾個(gè)方面進(jìn)行。①重視吞咽障礙患者篩查，由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)其進(jìn)行評(píng)估治療；②開(kāi)展大樣本，多中心隨機(jī)對(duì)照研究，延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間，納入更多觀察指標(biāo)，觀察其長(zhǎng)期效果；③目前我國(guó)對(duì)于直接攝食訓(xùn)練主要集中在腦卒中疾病，加強(qiáng)在其他疾病導(dǎo)致的吞咽障礙患者中進(jìn)行研究；④以吞咽障礙患者評(píng)估與治療指南為依據(jù)，以直接攝食訓(xùn)練安全性及可行性為前提，探索出一套基于循證依據(jù)的吞咽障礙患者直接攝食訓(xùn)練方案。