孫霽雯，袁思瑤，沈南平，陸 紅，何夢雪

上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心,上海200127

標準化護理術語（standard nursing terminologies，SNT）具有精準的概念和代碼，且其基本框架結構可使原始信息數據保持一致，是解決語義互操作性、知識表達一致性以及信息交換的有效手段[1]，亦是構建護理決策支持系統(tǒng)的基礎[2]。采用標準化護理術語記錄臨床護理過程是實現護理價值數據化的過程。隨著標準化護理術語不斷更迭，新術語不斷涌現，并用于描述新現象。新術語被提出后必須經過內容效度驗證[3]以提升其在臨床應用的可用性。在測量學中，內容效度被定義為測試項目對所要測試內容范圍的代表性程度[4]。由于最早的標準化護理術語，如北美的護理診斷協(xié)會（North American Nursing Diagnosis Association，NANDA）的護理診斷名稱和定義特征（癥狀或體征）[5]是基于文獻、書籍等提出的，其內容有效性并沒有足夠證據（包括源于專家或臨床的證據）予以證實，故Fehring 提出了Fehring 法用于驗證標準化護理術語的內容效度[6]。如今，Fehring 法已成為標準化護理術語中被廣泛應用的內容效度驗證方法[7]。標準化護理術語中護理診斷的內容效度是指某特定護理診斷的定義特征是否確實發(fā)生，并能充分代表臨床實踐中所經歷的這種情況[8]。其后標準化護理術語內容效度驗證又進 一 步 被 推 廣 至 護 理 措 施[9‐10]、護 理 結 局[11‐12]。本 研 究從方法學角度對Fehring 法的實施步驟及應用情況進行描述，以期規(guī)范研究方法，并指導后續(xù)研究的開展。

1 Fehring 法的適用范圍

Fehring 法僅在NANDA、護理措施分類（nursing interventions classification，NIC）、護理結局分類（nursing outcomes classification，NOC）的NNN 術語體系中被廣泛應用，且其主要作用為：①驗證某標準化護理術語中所包含的元素；②驗證某?？祁I域或特定研究問題中所包含的各項標準化護理術語。一方面，可能是由于NNN 術語體系本身均有二級條目，即護理診斷的下級元素為定義特征，護理措施的下級元素為護理活動，護理結局的下級元素為指標。而其他術語無更具體的下級元素。另一方面，NNN 術語體系內部存在鏈接，即某一護理診斷會對應若干護理措施和若干護理結局。研究者在篩選特定專科領域或特定研究問題時，只需從已有鏈接中挑選若干護理診斷，并將其各鏈接作為條目池進一步驗證即可，操作較為方便。而其他術語在提出時并未建立相應鏈接作為參考，故在驗證時需要在原始條目池中篩選，前期準備工作耗費時間較多。Fehring 法分為專家驗證和臨床驗證2 種方法，專家驗證可融入Delphi 法以增加共識的一致性，但其可能花費大量時間并降低響應速度。無論采用哪種方法，核心均有2 個層次，即確定所屬元素個數；確定各元素的主要和次要排序，以便更好地輔佐臨床護理決策。例如，在護理診斷中的定義特征即癥狀和體征，其中，主要的定義特征是一定存在的單個或多個癥狀和體征；次要定義特征是可能存在的癥狀和體征[13]。正是由于護理診斷多為一系列癥狀和體征所形成的特定聚類，這些聚類會形成獨特性線索（cue），因此才能更好地區(qū)分各診斷[8]。研究發(fā)現，與護理新手相比，護理專家能使用更少的線索得到正確的護理診斷[14]，即使用主要的定義特征判斷護理診斷。在NNN 的術語體系中，2 種適用范圍均采用主要的和次要的排序。而其他術語，如臨床照顧分類系統(tǒng)（clinical care classification system，CCC）[15]、國 際 護 理 實 踐 分 類（international classification for nursing practice，ICNP）[16]、圍術期護理數據集（perioperative nursing data set，PNDS）[17]等僅采用Delphi 法專家咨詢，其可確定所屬元素個數，但并未給定優(yōu)先順序排序，故在臨床護理決策輔助時不能很好地展現護理決策中存在優(yōu)先順序的特性。建議其他術語在驗證某?？祁I域或特定研究問題中所包含的各項標準化護理術語時考慮采用Fehring 法以得到更多信息量。

1.1 用于驗證某標準化護理術語中所包含的元素

Fehring 法可用于驗證某標準化護理術語所包含的各項元素，如驗證某護理診斷中的各項定義特征（defining characteristics）、某護理措施中的各項護理活動（activities）、某護理結局中的各項指標（indicators）。其中，在驗證某護理診斷中的各項定義特征方面，Rueda Diaz 等[18]驗證了“照顧者角色壓力”護理診斷的35 條定義特征，包括主要特征22 條和次要特征13 條；在驗證某護理措施中的各項護理活動方面，Lopes Jde等[11]針對“體液過多”護理診斷病人驗證了“體液管理”“體液監(jiān)測”“高血容量管理”等護理措施中的80 條護理活動，包括主要護理活動50 條和次要護理活動30條；在驗證某護理結局中的各項指標方面，De Fátima等[19]驗證了“急性疼痛”護理診斷的7 個對應護理結局（“疼痛水平”“生命體征”“疼痛控制”“舒適水平”“癥狀水平”“焦慮水平”“壓力水平”）中的103 條指標，包括主要指標27 條和次要指標76 條。

1.2 用于驗證某?？祁I域或特定研究問題中所包含的各項標準化護理術語 Fehring 法可用于驗證某?？祁I域或特定研究問題中所包含的各項標準化護理術語，包括護理診斷、護理措施、護理結局。如秦苗苗[20]在踝關節(jié)疼痛護理中確立了4 條護理診斷、6 條護理措施、6 條護理結局；De Souza Teixeira 等[9]在糖尿病病人中驗證了針對“皮膚完整性受損”護理診斷的11 條護理措施（8 條主要的護理措施、3 條次要的護理措施）、針對“知識缺乏”的12 條護理措施（9 條主要的護理措施、3 條次要的護理措施）、針對“治療方案管理無效”的20 條護理措施（17 條主要的護理措施、3 條次要的護理措施）；Seganfredo 等[21]針對外科和重癥病人中最常見的“有感染的風險”護理診斷驗證了19 條護理結局（8 條主要的結局、11 條次要的結局），針對“沐浴/衛(wèi)生自理缺陷”護理診斷驗證了27 條護理結局（5 條主要的結局、22 條次要的結局）。

2 Fehring 法的類型

Fehring 法包括專家驗證和臨床驗證，專家驗證即診斷內容驗證（diagnostic content validation，DCV），臨床驗證即臨床診斷驗證（clinical diagnostic validation，CDV）[7]。DCV 是獲取專家意見作為證據，而CDV 是獲取臨床效果作為證據，即采納基于真實世界的研究，是從臨床中獲取足夠證據用于證明現存的某特定護理診斷[7]。二者通常有一定的先后順序，一般先進行DCV，后采用CDV 以提高證據層級[6]。原始CDV 采用臨床觀察方法，由2 名臨床專家對具有某護理診斷的同一病人進行觀察并評分。最初專家是由醫(yī)師擔任，后來發(fā)展為通過專業(yè)培訓的護士也可以擔任此工作。考慮到并非所有護理診斷都偏向行為或生理類，對于部分偏向認知或情感反應類的護理診斷，需傾聽病人的聲音，以便更好地進行驗證。故Fehring 對CDV 進行改良，可從病人主觀評價中直接獲得所需臨床信息，以適用認知或情感類的護理診斷驗證。驗證者可以基于所需驗證的護理診斷的本質屬性，確定選用CDV 或改良CDV。

2.1 DCV

2.1.1 DCV 條目池的確定 驗證某標準化護理術語中所包含的元素時，確定其條目池常采用文獻分析、內容分析（content analysis）、概念分析（concept analysis）[6]、整合性文獻綜述（integrative literature review）等。Brukwitzki 等[22]在形成“清理呼吸道無效”護理診斷的各條定義特征時使用了文獻綜述。Shelley‐Rae 等[23]在形成“渴望”護理診斷的各條定義特征時采用了概念分析。

2.1.2 專家選擇

2.1.2.1 專家納入標準 Fehring 提出的專家納入標準為：①具有碩士及以上學歷；②有護理實踐經驗；③從事過相關研究；④發(fā)表過相關文章；⑤參加過相關會議，完成了相關課程[7]。Santos 等[24]采用賦值法優(yōu)化了專家納入標準，即根據以下標準專家總分達5 分及以上：①護理學碩士（4 分）或護理學博士（6 分）；②有1 年以上臨床經驗（1 分）或術語相關臨床經驗（2 分）；③有相關的護理碩士學位論文（1 分）或博士論文（2 分）；④在期刊上發(fā)表過相關文章（2 分）。Gengo 等[10]進一步對Santos 等[24]的專家納入標準賦值標準進行改進，將臨床經驗改為2 年，并將相關的專業(yè)進行了明確，提高了可操作性。采用專家納入標準賦值法計分進行專家篩選，可從權威程度、熟悉程度等方面確保專家質量，以便得到更有效的結果。

2.1.2.2 專家來源和數量 專家的質和量在一定程度上決定了驗證的效果及可推廣性。Fehring 建議從專業(yè)學術團體中的專家成員中篩選專家，通常需要25～50 人[7]，也有研究者指出當專家人數在某領域達到200人時可獲得更為準確的結果[25]。我國相關研究所納入的專家人數為14～30 人[3,20,26]，國外相關研究多在學術專家團體（如學會、協(xié)會或專家?guī)欤┲泻Y選所需要的專家[9,27]，專家人數為15～202 人[18,28]，且很多研究的參與專家人數在50 人以上[27,29‐30]，其代表性較好，研究結果推廣性較強。我國可借鑒國外經驗，從國內學術專家團體中挑選專家，并擴大專家納入人數，保障專家質和量，從而得到更具科學性的結果。

2.1.3 評分方法 專家對條目池中的各個條目進行評分，評分方法均采用Likert 5 級評分法。在護理診斷中，完全沒有特征或不能表示診斷計1 分，診斷的特征很少計2 分，有點特征計3 分，相當大的特征計4 分，非常有特征計5 分[7]。在護理措施和護理結局中，不相關計1 分，幾乎不相關計2 分，相關計3 分，非常相關計4分，特別相關計5 分。

2.1.4 判斷標準 根據評分計算每個元素（定義特征、護理活動、指標等）的加權值。權重如下：1=0.00，2=0.25，3=0.50，4=0.75，5=1.00[7]。“主要的”元素為加權值≥0.80,“次要的”元素為加權值＞0.50～＜0.80,刪除加權值≤0.50 的元素[7]。將各個元素的加權值總和除以元素總數，得出DCV 總分[7]。但實際研究中，部分學者為獲得更多的“主要的”元素，降低了“主要的”元素標準，如Zeleníková 等[31]將“主要的”元素改為加權值≥0.75；部分學者為獲得更少的元素，提高了“次要的”元素標準，如Fernández‐Donaire 等[32‐34]將“次要的”元素改為加權值＞0.60～＜0.80。為了研究結果間更具可比性，建議采用Fehring 法的原始判斷標準，若所獲得的元素數量過多，可適當提高標準。

2.2 CDV

2.2.1 CDV 條目池的確定 CDV 條目源于已經被驗證過的NNN 術語體系[7]，可適當根據文獻增加相應元素，但須經過DCV 驗證。條目池各元素均需要有明確的操作性定義[7]，以方便后期實施。

2.2.2 被驗證對象的確定 被驗證對象（如病人是否有某護理診斷、需要采取某護理措施、可依據某護理結局評價）需要由研究者以外的專業(yè)護士進行預判斷[7]，確定需被驗證對象的正確性。最好采用針對性的測量工具進行驗證，如缺乏相應測量工具，則需臨床護理專家（clinical nurse specialist）進行確認[7]。Fadden 等[35]使用狀態(tài)特質焦慮量表驗證了“焦慮”的護理診斷；Caldeira 等[36]使用Portu Guese 版本的精神健康問卷驗證了精神病病人的定義特征；Pehler[37]使用Qualtrics 研發(fā)的渴望量表驗證了“渴望”的護理診斷。隨著病人報告結局指標(patient reported outcome,PRO)相關測量工具的不斷涌現，針對特殊人群的測量工具[如針對兒童普適性的兒童病人報告結局測量信息系統(tǒng)(Pediatric PROMIS)[38]、針對某一類疾病的糖脂代謝病患者報告結局量表[39]]不斷成熟，為采用針對性的量表確認被驗證對象提供了便捷。

2.2.3 驗證者的要求 臨床觀察法需要2 名來自臨床的專家作為驗證者對一定數量的被驗證對象（如被預判斷的病人）進行觀察，確定每條需被驗證的元素（如護理診斷中的各個定義特征）是否存在[7]；病人為中心法由研究者確定所需納入的病人，通常是某醫(yī)院或某科室的所有病人或部分病人[7]。已檢索獲得的文獻中報道的病人納入標準為18 歲及以上；沒有任何的并發(fā)癥；住院多天內出現相對應護理診斷的定義特征；愿意完成問卷[30,36,40‐48]。尚未檢索獲得將兒童作為驗證者的文獻報道，但隨著患兒報告結局測量信息系統(tǒng)的推廣，未來可納入兒童數據以增加驗證廣度。目前，對于驗證者的數量尚無統(tǒng)一的標準，需要考慮實際情況，如可獲及的病人數量等。在臨床觀察法中，相關文獻納入的護士數量通常為條目池的1～20 倍[40,43‐44,47‐48],而在病人為中心法中，相關文獻納入的病人數量通常為條目池的0.6～50.0 倍[30,36‐37,41‐42,46]。驗證者的數量和廣度會影響驗證效果，因此，建議參考測量學中條目數的5倍以上[49]制定驗證者數量標準，以確保研究樣本量充足且具有一定代表性。此外，建議在多個特定人群中進行驗證，包括不同文化背景、不同臨床條件和環(huán)境[36]，如有研究者分別在70 例乳腺癌初期病人[30]和170 例癌癥化療期病人[36]中驗證了“精神困擾”護理診斷，有利于保證不同臨床條件人群中驗證結果的穩(wěn)定性。

2.2.4 評分方法和判斷標準

2.2.4.1 臨床觀察法 臨床觀察法通過Fehring 中的公式計算每個元素（如定義特征）的一致性權重值[7]，該評分方法與Kappa 法的一致性得分不同，其不僅考慮了判定一致性的程度，也考慮了該元素發(fā)生的頻率。有研究者比較了Kappa 法和Fehring 中公式計算結果的一致性，發(fā)現對于發(fā)生率為0 的元素，Kappa 值無法輸出結果，但使用Fehring 中的公式可獲得“0”這一計算結果；而對于小概率發(fā)生的元素，Kappa 法一致性可能相對較高，但其計算結果相對較低[40]。除Fehring 中的公式外，臨床觀察法其余計算步驟和判斷標準同DCV。

2.2.4.2 病人為中心法 病人為中心法中的條目池需轉化為Likert 5 級的等級量表，其中1 分代表完全不符合，2 分代表稍微符合，3 分代表一般符合，4 分代表大部分符合，5 分代表非常符合[7]。其余計算方法和判斷標準同DCV。Bartek 等[46]為了精煉納入元素數量，將“次要的”元素判斷標準提高為0.7～＜0.8。

3 小結

Fehring 法適用于驗證某標準化護理術語中所包含的元素、驗證某?？祁I域或特定研究問題中所包含的各項標準化護理術語。目前，其僅在NANDA、NIC、NOC 術語驗證中被廣泛應用，建議其他術語在驗證某?？祁I域或特定研究問題中所包含的各項標準化護理術語時，考慮采用Fehring 法獲得“主要的”元素和“次要的”元素優(yōu)先順序，以便更好地輔助臨床護理決策。其次，在進行DCV 專家選擇時，可從我國學術專家團體中挑選專家，并擴大專家納入人數，從而保障專家的質和量。為保證研究結果間的可比性，建議DCV 和CDV 均采用Fehring 法的原始判斷標準，若所獲得的元素數量過多，可適當提高標準。此外，CDV中確認驗證對象時，可借助病人報告結局指標，并考慮納入兒童；建議制定CDV 驗證者數量標準，推薦其數量至少為條目數的5 倍，以保證樣本量具有代表性。