衛(wèi) 斐，韓紅云，郭陽(yáng)丹

山西省運(yùn)城市中心醫(yī)院,山西044000

脊髓損傷病人由于調(diào)節(jié)腸道功能的系統(tǒng)紊亂[1]，正常排便反射受到干擾阻斷[2]，會(huì)出現(xiàn)腹脹、便秘、排便費(fèi)力和大便失禁等癥狀[3]。該病病程長(zhǎng)、花費(fèi)高，病人出院后仍需長(zhǎng)期進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉及治療，導(dǎo)致生活方式轉(zhuǎn)變[4]。目前，我國(guó)延續(xù)護(hù)理服務(wù)體系不健全，院外病人不能得到專業(yè)護(hù)理。本研究借鑒國(guó)外高級(jí)實(shí)踐護(hù)士[5]主導(dǎo)的護(hù)理模式實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，探索?？谱o(hù)士主導(dǎo)的“1+1+X”協(xié)同服務(wù)模式對(duì)脊髓損傷腸道功能障礙病人康復(fù)效果的影響，依托居家護(hù)理APP 軟件[6]將專業(yè)化護(hù)理服務(wù)進(jìn)一步延伸至家庭，取得了較好的護(hù)理效果?，F(xiàn)介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我院2017 年12 月—2019 年6 月符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的84 例脊髓損傷腸道功能障礙病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類(lèi)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（ASIA 2011 版）》[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②出院后病情穩(wěn)定；③符合國(guó)際胃腸病學(xué)組織（OMGE）指南[8]關(guān)于肛門(mén)直腸病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在神經(jīng)源性腸道功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有肛周疾病；②伴有心、肝、腎等其他臟器器質(zhì)性病變。按住院順序?qū)⒉∪朔譃樵囼?yàn)組（44 例）和對(duì)照組（40 例），兩組病人年齡、性別、文化程度、脊髓損傷等級(jí)、損傷水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見(jiàn)表1。本研究已取得本院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，并得到病人知情同意。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 采取常規(guī)護(hù)理。病人出院時(shí)由責(zé)任護(hù)士制定出院計(jì)劃，從病人飲食、用藥、排便日記的使用、人工干預(yù)排便的技能、并發(fā)癥觀察等方面進(jìn)行宣教；建立隨訪記錄單，病人出院后1 周內(nèi)由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行電話隨訪，之后每月隨訪1 次，連續(xù)隨訪1 年；隨訪過(guò)程中，對(duì)病人存在的健康問(wèn)題進(jìn)行指導(dǎo)，提醒病人按時(shí)復(fù)診。

1.2.2 試驗(yàn)組 采用?？谱o(hù)士主導(dǎo)的“1+1+X”協(xié)同服務(wù)模式進(jìn)行護(hù)理。

1.2.2.1 成立協(xié)同服務(wù)團(tuán)隊(duì) 成立“1+1+X”團(tuán)隊(duì)，即以1 名骨科?？谱o(hù)士和1 名脊柱外科醫(yī)師作為團(tuán)隊(duì)固定成員，以營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)技師、心理咨詢師等作為協(xié)助人員，并根據(jù)病人健康需求進(jìn)行增減。①骨科專科護(hù)士：負(fù)責(zé)制定護(hù)理干預(yù)方案，規(guī)范護(hù)理計(jì)劃；通過(guò)社區(qū)護(hù)士反饋的隨訪信息，動(dòng)態(tài)指導(dǎo)下一步護(hù)理計(jì)劃的制定；協(xié)助處理疑難病例，出現(xiàn)團(tuán)隊(duì)不能解決的問(wèn)題時(shí)，如自主神經(jīng)反射異常、心律失常、痔瘡等，為病人預(yù)約相關(guān)門(mén)診就診。②脊柱外科醫(yī)師：負(fù)責(zé)完成病人腹部和肛門(mén)直腸檢查，協(xié)助?？谱o(hù)士制定隨訪計(jì)劃，對(duì)病人用藥情況和嚴(yán)重的腸道并發(fā)癥治療進(jìn)行指導(dǎo)。③營(yíng)養(yǎng)師和康復(fù)技師：分別負(fù)責(zé)參與飲食管理和腸道功能鍛煉計(jì)劃的制訂，根據(jù)骨科?？谱o(hù)士和脊柱外科醫(yī)師的腸道功能評(píng)估結(jié)果調(diào)整康復(fù)計(jì)劃，并將調(diào)整后的康復(fù)計(jì)劃通過(guò)骨科?？谱o(hù)士告知病人，通過(guò)居家護(hù)理APP 軟件監(jiān)督病人完成計(jì)劃。④心理咨詢師：必要時(shí)負(fù)責(zé)面診病人，根據(jù)病人健康需求進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

1.2.2.2 出院前準(zhǔn)備 病人出院準(zhǔn)備水平嚴(yán)重影響著院外護(hù)理質(zhì)量，在院外護(hù)理主要影響因素中排名第二[9]，故應(yīng)予以重視。①制定干預(yù)方案：調(diào)取2016 年以后醫(yī)院信息系統(tǒng)中記錄的154 例脊髓損傷腸道功能障礙病人信息，?？谱o(hù)士查閱相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合脊髓損傷腸道功能障礙病人的臨床特點(diǎn)，通過(guò)電話、微信等聯(lián)系病人，了解其健康需求和疾病康復(fù)情況，經(jīng)研究小組討論，初步制定腸道管理干預(yù)方案；征求5 名護(hù)理專家意見(jiàn)，對(duì)初步制定的腸道管理干預(yù)方案進(jìn)行修改和完善，形成第2 版腸道管理干預(yù)方案；選擇臨床上符合納入標(biāo)準(zhǔn)的20 例脊髓損傷腸道功能障礙病人，對(duì)其進(jìn)行分組干預(yù)，根據(jù)干預(yù)過(guò)程中存在的問(wèn)題和病人反饋，對(duì)方案再次修訂，形成最終的腸道管理干預(yù)方案，并由護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理部審核通過(guò)。②基于共性問(wèn)題實(shí)施干預(yù)：基于脊髓損傷腸道功能障礙病人的共性問(wèn)題實(shí)施腸道管理干預(yù)方案，內(nèi)容包括進(jìn)行腸道管理相關(guān)知識(shí)和腸道管理方法培訓(xùn)，如幫助病人及家屬學(xué)會(huì)居家護(hù)理APP使用方法；現(xiàn)場(chǎng)模擬健康咨詢和操作指導(dǎo)，直至病人掌握；做好出院前健康教育，涉及藥物使用相關(guān)知識(shí)、飲食管理、人工干預(yù)排便的技能[10]、并發(fā)癥的觀察等；督促病人進(jìn)行自我管理；告知病人長(zhǎng)期堅(jiān)持直腸功能鍛煉的重要性和隨訪時(shí)間。③對(duì)病人實(shí)施出院前評(píng)估，基于個(gè)性化問(wèn)題實(shí)施干預(yù)：專科護(hù)士和醫(yī)師在病人出院前2 d 完成對(duì)病人的全面評(píng)估，根據(jù)脊髓損傷腸道功能障礙病人的病情特點(diǎn)，與心理咨詢師、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)技師、病人或家屬溝通后，制定個(gè)體化腸道功能干預(yù)方案，內(nèi)容包括腸道康復(fù)訓(xùn)練、生活方式宣教、并發(fā)癥預(yù)防、居家環(huán)境調(diào)整、安全用藥5 個(gè)方面，方案確定后交由主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)審核，審核后打印兩份，分別交予病人和社區(qū)護(hù)士。同時(shí)，教會(huì)病人及家屬排便日記中排便記錄填寫(xiě)方式，要求如實(shí)記錄病人每天排便時(shí)間、是否有人力干預(yù)、是否使用藥物或者灌腸、排便所需時(shí)間、形狀和量、便中是否有血等。④進(jìn)行協(xié)同隨訪：病人出院前，專科護(hù)士登記病人聯(lián)系方式，協(xié)助病人及其家屬加入微信群，告知病人出院后如有不適，可聯(lián)系?？谱o(hù)士為其預(yù)約復(fù)診；?？谱o(hù)士填寫(xiě)《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)單》，聯(lián)系病人所在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，將病人病情、診療經(jīng)過(guò)及護(hù)理方案告知社區(qū)護(hù)士，實(shí)現(xiàn)無(wú)縫銜接的全程護(hù)理；告知病人出院后1 個(gè)月內(nèi)，骨科專科護(hù)士、脊柱外科醫(yī)師、社區(qū)醫(yī)護(hù)人員會(huì)對(duì)其上門(mén)訪視，記錄病人目前排便頻率、時(shí)間、方式、使用藥物、排便姿勢(shì)等，骨科?？谱o(hù)士會(huì)指導(dǎo)病人進(jìn)行腸道功能訓(xùn)練、飲食搭配，檢查排便日記記錄情況等；社區(qū)醫(yī)護(hù)人員完成后續(xù)隨訪，要求社區(qū)醫(yī)護(hù)人員將每次隨訪結(jié)果及存在的問(wèn)題向骨科?？谱o(hù)士進(jìn)行反饋，骨科專科護(hù)士和脊柱外科醫(yī)師根據(jù)病人康復(fù)情況將后續(xù)護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行調(diào)整后傳遞給社區(qū)醫(yī)護(hù)人員，社區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)完成最新護(hù)理方案。

1.2.2.3 運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)建立信息平臺(tái) ①信息電子化管理：幫助病人下載居家護(hù)理APP 軟件，在居家護(hù)理APP 軟件上傳腸道殘存功能鍛煉、床上轉(zhuǎn)移活動(dòng)訓(xùn)練、輪椅活動(dòng)訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練4 個(gè)短視頻，加深病人及家屬對(duì)腸道功能康復(fù)知識(shí)的掌握程度；通過(guò)居家護(hù)理APP 軟件實(shí)現(xiàn)?？谱o(hù)士和病人的信息交流，通過(guò)病人及家屬上傳視頻和照片，?？谱o(hù)士可監(jiān)測(cè)人工干預(yù)排便的正確率、飲食計(jì)劃實(shí)施依從性、排便日記記錄情況等。②建立“腸樂(lè)園”微信群，?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)定期（每周四）解惑病人留言、咨詢；指導(dǎo)和解決社區(qū)護(hù)士的疑難問(wèn)題；病人可在微信群自由交流、分享經(jīng)驗(yàn)等。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 在上門(mén)訪視或者病人復(fù)查就診時(shí)收集資料，比較兩組病人出院后1 年人工干預(yù)排便操作正確率、飲食方案實(shí)施依從性、排便日記持續(xù)1 周記錄正確率、恢復(fù)自主排便率、腸道并發(fā)癥發(fā)生率、排便時(shí)間及Wexner 評(píng)分。①人工干預(yù)排便操作正確率：輔助排便的實(shí)施者協(xié)助病人完成排便的過(guò)程如完全符合護(hù)理操作步驟和方法視為人工干預(yù)排便操作正確。②飲食方案實(shí)施依從性：病人每日實(shí)施的飲食方案如結(jié)構(gòu)合理、含有足夠的纖維（15～40 g）和足量的水分(＞2 000 mL)視為飲食方案實(shí)施依從。③排便日記持續(xù)1周記錄正確率：隨機(jī)查看病人1 周的大便管理日記，如按照腸道護(hù)理記錄單完整記錄視為排便日記持續(xù)1 周記錄正確。④腸道并發(fā)癥發(fā)生率：包括腹脹、便秘、藥物依賴。腹脹、便秘判斷標(biāo)準(zhǔn)均為病人主訴過(guò)去4 周內(nèi)存在腹部憋脹、便秘，次數(shù)超過(guò)每周1 次。藥物依賴判斷標(biāo)準(zhǔn)為病人主訴過(guò)去4 周內(nèi)超過(guò)一半的排便需使用藥物輔助。⑤Wexner 評(píng)分：從固體大便失禁、液體大便失禁、排氣失禁、使用護(hù)墊、因失禁影響生活5 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，總分0～20 分，0 分為無(wú)大便失禁，20 分為完全性大便失禁。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，定性資料以頻數(shù)及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人人工干預(yù)排便操作正確率、飲食方案實(shí)施依從性、排便日記持續(xù)1 周記錄正確率、恢復(fù)自主排便率比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組病人人工干預(yù)排便操作正確率、飲食方案實(shí)施依從性、排便日記持續(xù)1 周記錄正確率、恢復(fù)自主排便率比較 單位：例（%）

2.2 兩組病人腸道并發(fā)癥發(fā)生率、排便時(shí)間及Wexner 評(píng)分比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組病人腸道并發(fā)癥發(fā)生率、排便時(shí)間及Wexner 評(píng)分比較

3 討論

脊髓損傷腸道功能障礙發(fā)病率日益增高，嚴(yán)重影響病人身心健康和生活質(zhì)量[11]。病人由于對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，康復(fù)鍛煉水平較低，出院后護(hù)理干預(yù)顯得尤為重要。2015 年，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理改善護(hù)理服務(wù)的通知》規(guī)定，兼?zhèn)錀l件的醫(yī)院宜由特定專職或兼職人員為出院病人提供針對(duì)性和專業(yè)性護(hù)理服務(wù)[12]，以確保護(hù)理質(zhì)量延續(xù)性。?？谱o(hù)士主導(dǎo)的“1+1+X”協(xié)同服務(wù)模式可以幫助病人改變不良生活行為，提高病人生活質(zhì)量。

3.1 ?？谱o(hù)士主導(dǎo)的“1+1+X”協(xié)同服務(wù)模式優(yōu)勢(shì)

脊髓損傷病人腸道功能需要長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)評(píng)估、適時(shí)調(diào)整康復(fù)計(jì)劃，這就要求專業(yè)人員須長(zhǎng)期隨訪和監(jiān)測(cè)腸道功能指標(biāo)。社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與病人住所相距較近，方便就醫(yī)，是病人院外治療和護(hù)理的直接提供者，也是我國(guó)醫(yī)療發(fā)展的重要領(lǐng)域[13]。?？谱o(hù)士主導(dǎo)的“1+1+X”協(xié)同服務(wù)模式中的專科護(hù)士有著較高的理論知識(shí)和專業(yè)技能水平，其通過(guò)社區(qū)護(hù)理人員對(duì)病人信息的反饋動(dòng)態(tài)指導(dǎo)護(hù)理計(jì)劃實(shí)施，可以充分發(fā)揮?？谱o(hù)士資源優(yōu)勢(shì)；同時(shí)，?？谱o(hù)士主導(dǎo)的“1+1+X”協(xié)同服務(wù)模式利用社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的便利性，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)下沉到家庭，既能提高社區(qū)護(hù)理服務(wù)水平，又能使病人得到專業(yè)化指導(dǎo)，提高病人滿意度和信任度。

3.2 ?？谱o(hù)士主導(dǎo)的“1+1+X”協(xié)同服務(wù)模式可改善脊髓損傷病人治療依從性 隨著醫(yī)療水平日益提高，病人住院時(shí)間逐漸縮短，病人未能充分掌握康復(fù)技能，致使院外康復(fù)得不到保證。已有研究表明，病人治療依從性直接影響其治療效果和疾病進(jìn)展，是脊髓損傷病人康復(fù)的關(guān)鍵[14]。專科護(hù)士主導(dǎo)的“1+1+X”協(xié)同服務(wù)模式要求?？谱o(hù)士對(duì)居家照顧者進(jìn)行培訓(xùn)，有利于使居家照顧者掌握脊髓損傷腸道功能障礙病人的護(hù)理知識(shí)，幫助其正確地進(jìn)行人工干預(yù)排便、飲食搭配、排便日記記錄、腸道并發(fā)癥預(yù)防等。同時(shí)，本研究中?？谱o(hù)士主導(dǎo)的“1+1+X”協(xié)同服務(wù)模式實(shí)施過(guò)程中要求病人下載居家護(hù)理APP 軟件，有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)患“零距離”溝通。此外，本研究通過(guò)社區(qū)護(hù)士反饋的病人信息，動(dòng)態(tài)指導(dǎo)下一步護(hù)理計(jì)劃的實(shí)施，建立了全程無(wú)縫隙護(hù)理，使優(yōu)質(zhì)護(hù)理從院內(nèi)進(jìn)入家庭，干預(yù)實(shí)施后，試驗(yàn)組病人人工干預(yù)排便操作正確率、飲食方案實(shí)施依從性、排便日記持續(xù)1 周記錄正確率、恢復(fù)自主排便率均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。

3.3 ?？谱o(hù)士主導(dǎo)的“1+1+X”協(xié)同服務(wù)模式可降低腸道并發(fā)癥發(fā)生率，最大限度地恢復(fù)腸道功能 韋小梅[15]研究表明，有效的腸道功能干預(yù)可以降低腸道并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)正常排便反射重建。本研究通過(guò)居家護(hù)理APP 軟件將醫(yī)、護(hù)、患緊密聯(lián)系，使病人在出院后仍能獲得專業(yè)化的腸道功能康復(fù)技能指導(dǎo)，通過(guò)社區(qū)護(hù)士反饋的病人信息，?？谱o(hù)士動(dòng)態(tài)評(píng)估，及時(shí)解決病人存在的健康問(wèn)題，使護(hù)理服務(wù)系統(tǒng)化、專業(yè)化。同時(shí)，對(duì)居家照顧者進(jìn)行培訓(xùn)，有利于增強(qiáng)其對(duì)腸道康復(fù)技能的了解，督促病人進(jìn)行直腸功能鍛煉，有效提升病人依從性。干預(yù)實(shí)施后，試驗(yàn)組病人腸道功能優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

4 小結(jié)

?？谱o(hù)士主導(dǎo)的“1+1+X”協(xié)同服務(wù)模式將?？谱o(hù)士的功能和病人需求進(jìn)行最大化整合，通過(guò)居家護(hù)理平臺(tái)將醫(yī)、護(hù)、患緊密聯(lián)系在一起，有利于避免脊髓損傷腸道功能障礙病人護(hù)理服務(wù)脫節(jié)中斷，使病人腸道功能康復(fù)、并發(fā)癥發(fā)生率降低。但在實(shí)施過(guò)程中仍存在一些問(wèn)題，需要不斷完善，今后延續(xù)護(hù)理模式、延伸范圍仍需要進(jìn)一步探究和發(fā)展。