王秀娟，韓世范，張 倩，朱瑞芳，王亞萍，曹 妍

1.山西醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，山西030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院；3.山西醫(yī)學(xué)期刊社

長期以來，處方權(quán)一直是只被醫(yī)生保留的權(quán)利，如今，由于人口老齡化和慢性疾病增加導(dǎo)致的醫(yī)療保健服務(wù)需求日益增長、初級保健醫(yī)生相對短缺和醫(yī)療服務(wù)成本上升[1]等矛盾愈加突出，許多國家如澳大利亞、愛爾蘭、新西蘭、英國和美國開始通過授予護士處方權(quán)來緩解這一問題。大量文獻研究證明，授予護士處方權(quán)有提高病人滿意度、降低醫(yī)療成本、讓病人得到更多的就診時間等[2‐5]諸多益處，授予護士處方權(quán)已成為全球化趨勢。目前，我國研究人員對于護士處方權(quán)已有一定研究，但護士處方權(quán)的臨床實踐方案、實踐監(jiān)督、實習(xí)課程相關(guān)研究等仍然較少，且由于不同國家醫(yī)療衛(wèi)生體制存在差異，探索適合我國國情的護士處方權(quán)臨床實踐培訓(xùn)體系十分必要。本研究對國內(nèi)外護士處方權(quán)臨床實踐培訓(xùn)現(xiàn)狀進行綜述，以期為我國護士處方權(quán)臨床實踐培訓(xùn)提供參考。

1 國外護士處方權(quán)實踐培訓(xùn)現(xiàn)狀

由于國情不同，各個國家護士處方權(quán)臨床實踐培訓(xùn)情況不盡相同，一些國家設(shè)有專門的實踐培訓(xùn)項目和從國家層面制定的實踐培訓(xùn)方案及標準，如美國、新西蘭、英國和愛爾蘭；另外一些國家則沒有明確的規(guī)定，如澳大利亞、加拿大。

1.1 護士處方權(quán)實踐培訓(xùn)概況 美國高級實踐注冊護 士（advanced registered nurse practitioners，ARNP）包括開業(yè)護士（certified nurse practitioner，CNP）、臨床護理專家（clinical nurse specialist，CNS）、注冊麻醉護士（certified registered nurse anesthetist，CRNA）和注冊助產(chǎn)士（certified nurse‐midwife，CNM）4 種，其中所有州的開業(yè)護士和注冊麻醉護士都擁有處方權(quán)，部分州的臨床護理專家和注冊助產(chǎn)士擁有處方權(quán)[6‐8]。Margaret Flinter 于2007 年在康涅狄格州社區(qū)衛(wèi)生中心創(chuàng)立了第一個開業(yè)護士“住院醫(yī)師”項目，為了與醫(yī)生區(qū)別，又叫作“獎學(xué)金項目”（fellowship program），該項目以病人為中心，團隊合作為基礎(chǔ)，臨床護理為培訓(xùn)重點，建立高級實踐護士臨床培訓(xùn)模式[9]。澳大利亞護士在申請成為擁有處方權(quán)的開業(yè)護士之前，以開業(yè)護士候選人（nurse practitioner candidate，NPC）的身份進行學(xué)習(xí)實踐。NPC 根據(jù)臨床實踐指南進行學(xué)習(xí)，該指南由有關(guān)科室的醫(yī)生、藥劑師、護理部主任和相關(guān)?？漆t(yī)療顧問共同制定“簽署”，NPC 能夠開出的所有藥物處方也必須提交護理委員會批準，指南和藥物處方共同定義了他們的臨床實踐范圍。NPC 的臨床實習(xí)目標從臨床實踐、護理領(lǐng)導(dǎo)力和護理研究3 部分設(shè)置，處方能力包含于臨床目標的設(shè)置中[10]。英國衛(wèi)生部在1999 年為一些社區(qū)?？谱o士[具有地區(qū)護士（district nurse）或健康訪問人員（health visitor）資格的人]制定了國家培訓(xùn)方案，使他們能夠根據(jù)護士處方集(nurse prescribers' formulary,NPF)開具敷料、器具和數(shù)量有限的藥品。2002 年1 月，英國開始對護士進行獨立護士處方資格培訓(xùn)，并于2002 年4 月完成[11]。新西蘭的第一個開業(yè)護士于2001 年底注冊。2012 年，新西蘭高等教育提供者、雇主、國家護理組織和衛(wèi)生部合作制定了基于奧克蘭大學(xué)提出的開業(yè)護士實習(xí)模式的開業(yè)護士示范培訓(xùn)方案[12]。加拿大的開業(yè)護士和注冊護士（registered nurse,RN）都擁有處方權(quán)，但沒有全國統(tǒng)一的護士培訓(xùn)及實踐標準，故國家、省和地區(qū)協(xié)作制定了共同的框架為實踐培訓(xùn)提供指導(dǎo)和方向，如加拿大注冊護士處方框架以項目支持、課程內(nèi)容、臨床實踐培訓(xùn)為要素來構(gòu)成注冊護士的處方框架并指導(dǎo)其培訓(xùn)和實踐[13]。

1.2 護士處方權(quán)實踐培訓(xùn)對象 大部分國家對于培訓(xùn)對象的學(xué)歷、職稱和臨床經(jīng)驗都做出了要求，一些國家還要求護士處方權(quán)實踐培訓(xùn)對象擁有使用第二語言的能力，如美國開業(yè)護士“獎學(xué)金項目”培訓(xùn)對象須是取得執(zhí)照的注冊護士或高級實踐注冊護士，具備使用第二語言的能力，申請人需要經(jīng)過正式申請程序，包括興趣陳述、推薦信、成績單和面試，成功的申請者需在不同的科室輪轉(zhuǎn)[9]；英國申請者須具有學(xué)士學(xué)位或同等學(xué)歷和3 年以上工作經(jīng)驗，且得到雇主的支持[14]；加拿大申請者必須擁有護理本科或以上學(xué)歷，在最初注冊后的5 年內(nèi)有3 年相關(guān)臨床經(jīng)驗[13]；愛爾蘭申請者必須符合高等教育機構(gòu)和教育部規(guī)定的條件，包括注冊護士/助產(chǎn)士，申請者注冊后至少有3 年臨床工作經(jīng)驗且過去5 年內(nèi)在其所在實踐領(lǐng)域至少擁有1 年的護士處方權(quán)提議，完成碩士相關(guān)課程，由申請者所在醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)同意并支持該項目學(xué)習(xí)，申請者所在醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)有指定的醫(yī)生作為實踐導(dǎo)師[15]。

1.3 護士處方權(quán)實踐培訓(xùn)導(dǎo)師 符合資質(zhì)的醫(yī)生，尤其是全科醫(yī)生是護士處方權(quán)臨床實習(xí)導(dǎo)師的主要組成人員，同時，護理專家也是護士處方權(quán)臨床實習(xí)導(dǎo)師的組成人員，此外，一些國家還以團隊合作的方式進行實習(xí)指導(dǎo)，如美國指導(dǎo)臨床實踐的團隊成員包括醫(yī)生、研究員、醫(yī)療助理、護理導(dǎo)師、藥劑師[9]。澳大利亞對于導(dǎo)師的要求為至少有相關(guān)領(lǐng)域碩士學(xué)位的醫(yī)生或護理專家，具有該專業(yè)的最新知識，能夠提供臨床監(jiān)督和教學(xué)并對其表現(xiàn)提供批判性反饋[16]。英國臨床實踐學(xué)習(xí)由一名指定醫(yī)生對其監(jiān)督、指導(dǎo)和評估，一般須為注冊醫(yī)生，在相關(guān)實踐領(lǐng)域具有3 年以上診斷、治療及處方經(jīng)驗并負有醫(yī)療責(zé)任；在全科執(zhí)業(yè)，接受過職業(yè)培訓(xùn)，持有全科研究生培訓(xùn)聯(lián)合委員會（Joint Committee for Post‐Graduate Training in General Practice，JCPTGP）頒發(fā)的同等經(jīng)驗證書；是英國國家醫(yī)療服務(wù)體系（National Health Service，NHS）信托內(nèi)的專家注冊員、臨床助理或顧問；得到雇傭機構(gòu)或全科醫(yī)生的支持，作為指定醫(yī)生，為學(xué)生提供機會以發(fā)展其處方能力；有教學(xué)和/或督導(dǎo)方面的經(jīng)驗[17]。加拿大的實習(xí)導(dǎo)師須為具有碩士學(xué)位和至少4 年專業(yè)工作經(jīng)驗的注冊臨床顧問，且獲得由實習(xí)協(xié)調(diào)員批準的同等省級或國家級專業(yè) 資格證書[18‐19]。

1.4 護士處方權(quán)臨床實踐內(nèi)容、實習(xí)形式及時長 美國開業(yè)護士“獎學(xué)金項目”時長為6～13 個月，以全日制方式進行臨床實踐培訓(xùn)，實踐學(xué)習(xí)形式包括每周講座、病例研討、面授課程、由開業(yè)護士建立自己的病人小組進行會診、模擬學(xué)習(xí)等[20‐23]。澳大利亞的NPC 和實習(xí)導(dǎo)師每周舉行1 次會議，他們與導(dǎo)師一起工作，并介紹6 例病人的臨床病例，采用病人日志記錄對病人的評估、診斷、導(dǎo)師評估和護理計劃。護士處方實踐課程形式有床邊交互式學(xué)習(xí)、參與會診及查房等[16]。英國護士處方權(quán)培訓(xùn)需要護士在1 年內(nèi)完成至少38 d 的學(xué)習(xí)，其中包括26 d 的理論課程和12 d 的臨床實踐，需要掌握的內(nèi)容包括護士處方的法律法規(guī)、處方的哲學(xué)、處方的書寫及記錄、團隊協(xié)作中開處方、臨床藥理學(xué)、病理生理學(xué)、藥代動力學(xué)和藥效學(xué)、藥物治療方案的選擇和優(yōu)化、與護士處方有關(guān)的循證實踐和護士處方行為準則等[24‐25]，臨床實習(xí)地點有急診科、社區(qū)醫(yī)院、健康中心、養(yǎng)老院等[26]。新西蘭開業(yè)護士示范培訓(xùn)方案需要學(xué)員進行500 h 的監(jiān)督實踐，以學(xué)習(xí)開業(yè)護士所需的高級護理技能。實習(xí)課程包括完成經(jīng)臨床導(dǎo)師認證的300 h 的臨床學(xué)習(xí),如學(xué)生首次申請開藥權(quán)，需提供處方導(dǎo)師，最好是全科醫(yī)生；完成一本臨床實踐日記；完成2 個深入、全面的案例研究[12]。加拿大阿爾伯塔省阿薩巴斯卡大學(xué)的注冊護士處方課程包括13 周的2個模塊學(xué)習(xí)，第一部分是在線自學(xué)護士處方課程，內(nèi)容與英國護士處方實習(xí)課程大致相似；第二部分是病人評估、會診、隨訪和轉(zhuǎn)診的實踐模塊，此外還有臨床決策和診斷技能、法律和倫理、專業(yè)責(zé)任及在跨專業(yè)團隊中工作等課程[13]，實習(xí)地點有醫(yī)院住院部、門診部、社區(qū)、成癮治療機構(gòu)及衛(wèi)生服務(wù)保健中心等[18‐19]。愛爾蘭護士處方權(quán)培訓(xùn)由28 d 的全日制理論課程(護士和助產(chǎn)士處方的專業(yè)責(zé)任、道德和法律，處方的臨床實踐及溝通，自我指導(dǎo)學(xué)習(xí))和12 d 的臨床實習(xí)環(huán)節(jié)組成[27‐28]。

1.5 考核（監(jiān)督）方式 關(guān)于護士處方權(quán)的臨床實習(xí)考核方式既有客觀性較強的書面作業(yè)、測試、量表評分，也有基于導(dǎo)師角度的主觀性評價。美國開業(yè)護士“獎學(xué)金項目”對于開業(yè)護士處方能力的評估形式有參與者每周提供1 份反思日志、參與客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)、進行項目研究、病例審查、案例分析、處方書寫、模擬和小測試等[18]。澳大利亞使用澳大利亞護理和助產(chǎn)委員會批準的開業(yè)護士國家能力標準評估表和改編Bondy 量表（評價臨床實習(xí)能力）幫助導(dǎo)師記錄NPC 績效水平；NPC、導(dǎo)師和學(xué)校每學(xué)期開2 次會，評估NPC 目標的實現(xiàn)情況，以便隨時對NPC 的實踐培訓(xùn)方案做出改進和調(diào)整[10]。英國實踐培訓(xùn)方案中，學(xué)生必須向?qū)W校提交1 份作品集，以證明和展示所從事的活動以及規(guī)定能力的完成情況，如有必要，臨床實踐期可以延長為12 d 以上，通過理論筆試和情景模擬對學(xué)生進行考核；臨床監(jiān)督學(xué)習(xí)以多種不同方式進行，護士或助產(chǎn)士留出專門的時間和機會，觀察醫(yī)生如何與病人或他們的護理人員進行“會診/面談”，并制定后續(xù)管理計劃；使用隨機案例分析方法進行深入討論和分析，以便進一步檢查對病人的護理和護士處方行為；通過使用學(xué)生的專業(yè)檔案或?qū)W習(xí)日志，鼓勵批判性思維；利用線上虛擬病人教學(xué)鍛煉護士評估、決策和撰寫處方的技能[17]。為了適應(yīng)不斷更新的藥物治療學(xué)、藥理學(xué)知識及新藥上市等情形，臨床實踐還特別強調(diào)護士的持續(xù)專業(yè)發(fā)展能力（continuing professional development，CPD）,如學(xué)習(xí)如何安全開藥、有效開藥、改進開藥實踐及在特定情境下開藥等[29]。新西蘭的臨床導(dǎo)師要與學(xué)術(shù)導(dǎo)師合作完成針對開業(yè)護士實踐能力的總結(jié)性評估[12]，監(jiān)督者需要在評估和管理病例方面提供教學(xué)和臨床監(jiān)督，定期與學(xué)生會面，討論進度并完成反饋表格[30]。加拿大的護士處方權(quán)臨床實習(xí)采用個人監(jiān)督和小組監(jiān)督相結(jié)合的方式，包括現(xiàn)場直接監(jiān)督、錄像。實習(xí)導(dǎo)師的職責(zé)是帶領(lǐng)學(xué)生熟悉實踐環(huán)境及規(guī)章制度，每星期與學(xué)生會面，以監(jiān)察學(xué)生學(xué)習(xí)進度，監(jiān)控學(xué)生的處方實踐和活動日志，以理論和實踐能力評估相結(jié)合的方式對學(xué)生進行總結(jié)性評價，理論知識評估采用多項選擇考試和基于案例的筆試，處方能力評估采用6 個模擬病人的場景，由醫(yī)生和開業(yè)護士小組進行評分，采用專用臨床技能評估表對藥理學(xué)能力進行評估[18‐19]。愛爾蘭的實習(xí)考核方法則包括書面作業(yè)、案例研究報告和OSCE 考試[31‐32]。

總體來看，國外護士處方權(quán)實踐培訓(xùn)或以特定的高級實踐護士培訓(xùn)項目為依托，將護士處方權(quán)實習(xí)及考核貫穿其中，體現(xiàn)培訓(xùn)的整體性與專業(yè)性；或從國家層面制定統(tǒng)一的護士處方權(quán)培訓(xùn)方案和標準，并由地方機構(gòu)根據(jù)實際情況調(diào)整制定，具有靈活性與獨特性；其突出培訓(xùn)對象的臨床經(jīng)驗和臨床導(dǎo)師的資質(zhì)標準，考核方式也通過線上線下、理論與實踐、客觀與主觀、個人與小組合作監(jiān)督等不同維度進行，體現(xiàn)了評價的嚴格性、全面性和綜合性。

2 我國護士處方權(quán)實踐培訓(xùn)現(xiàn)狀

目前，我國臨床護士在法律層面尚無處方權(quán)，護士如何在臨床進行處方權(quán)實踐及試點研究的探討相對缺乏。廣東省開設(shè)了中醫(yī)護理門診并對護士進行非藥物處方權(quán)的實踐探索，將實習(xí)培訓(xùn)分為500 學(xué)時的理論學(xué)習(xí)和500 學(xué)時的臨床實踐學(xué)習(xí)，理論課程由核心課程、高級護理實踐課程、?？普n程3 部分組成，臨床實踐學(xué)習(xí)形式包括跟隨導(dǎo)師出診學(xué)習(xí)、個案積累和案例分析等，申請考核者需在6 個月內(nèi)積累50 例病例，跟蹤10 例完整案例，完成5 份診療護理個案報告。從理論、操作等方面進行考核，考核合格可獲得相應(yīng)的中醫(yī)特色護理技術(shù)資質(zhì)合格證書[33]。2017 年安徽省給予經(jīng)過嚴格培訓(xùn)和考核后合格的高年資護士有限的非藥物處方權(quán)并將其下沉至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展試點工作[34‐35]。

3 我國護士處方權(quán)實踐培訓(xùn)存在的問題

我國護士處方權(quán)的發(fā)展處于起步階段，護士處方權(quán)的實踐推行缺乏成熟的實施條件，如培訓(xùn)基地、培訓(xùn)標準、方案以及相關(guān)臨床專業(yè)人才儲備，部分研究者雖已進行了臨床培訓(xùn)相關(guān)研究，但尚未形成系統(tǒng)、全面、成熟的實踐培訓(xùn)體系[36‐38]。

4 啟示

我國護士處方權(quán)實踐培訓(xùn)相關(guān)研究較少，研究者可在構(gòu)建護士處方權(quán)實踐培訓(xùn)體系過程中借鑒國外經(jīng)驗，開展跨專業(yè)合作，如護理學(xué)與藥學(xué)、臨床專業(yè)的合作等，建立護士處方權(quán)規(guī)范化臨床實訓(xùn)基地，整合調(diào)動各相關(guān)領(lǐng)域?qū)I(yè)人才，根據(jù)我國臨床護理人員的教育背景和實際情況制定科學(xué)合理的培訓(xùn)方案，完善考核標準和流程，形成既達到培訓(xùn)標準又能充分利用教育及醫(yī)療資源的本土化護士處方權(quán)臨床實踐培訓(xùn)體系，提升我國護理事業(yè)專業(yè)化、國際化水平。