張高峰，左貴丹，王光麗

（桂林醫(yī)學院，廣西 桂林）

0 引言

乳腺癌（breast cancer, BC）是全世界女性第一位高發(fā)的惡性腫瘤，也是女性癌癥致死的第二大原因[1]。據(jù)全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，雖然早期乳腺癌患者術后5 年生存率高達90%，但遠處轉移的乳腺癌患者5 年生存率約為24%[2]。因此晚期發(fā)生轉移是導致患者預后差的主要因素，早期診斷對改善乳腺癌患者的預后尤其重要。乳腺癌是一種高度異質性疾病。傳統(tǒng)的“金標準”組織活檢因其有創(chuàng)性及不能多次活檢等缺點，不能實時監(jiān)測疾病狀態(tài)的全面信息。影像學檢查因其費用昂貴及對身體有害等特點也不能廣泛用于腫瘤診療中的各個時期的監(jiān)測。這可能會導致部分患者錯過更換治療方案的機會。因此，盡管現(xiàn)有的醫(yī)療水平在乳腺癌診療方面取得巨大進步，但仍有部分乳腺癌患者最終發(fā)展為晚期，甚至復發(fā)和轉移。液體活檢是一種非常有前景的非侵入性新型檢測方法，是以血液、尿液、胸腔積液等為標本，主要針對循環(huán)腫瘤細胞（circulating tumor cells, CTCs）、循環(huán)腫瘤DNA（circulating tumor DNA, ctDNA）、外泌體(Exosomes)等標志物的檢測分析[3]。隨著新一代測序分析技術的發(fā)展，液體活檢以無創(chuàng)、便捷及克服腫瘤異質性等特點在乳腺癌臨床診療中的應用日益增多。本文通過介紹液體活檢在乳腺癌診療中的研究進展，以期為乳腺癌精準醫(yī)療提供合適的臨床指導。

1 液體活檢中常見的檢測物概述及臨床應用

1.1 循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）

ctDNA 是指來自于腫瘤細胞的凋亡、壞死CTCs 溶解和腫瘤細胞主動分泌到血液中的單鏈或雙鏈DNA，長度約為140nt，半衰期約為1.5h[4]。ctDNA 的遺傳信息與腫瘤組織有良好的一致性，在一定程度上能夠反映腫瘤的基因譜特征。因此ctDNA 可以動態(tài)監(jiān)測腫瘤負荷，用于療效評價、耐藥性檢測和預后評估。2016 年Nature 發(fā)表了乳腺癌全基因組測序的研究成果，發(fā)現(xiàn)93 個可能與乳腺癌發(fā)生相關的蛋白質編碼基因的1628 個突變，為乳腺癌ctDNA 檢測研究提供了一個新的平臺[5]。由于腫瘤的空間和時間高度異質性，傳統(tǒng)的組織活檢在評估腫瘤發(fā)展、預后和基因分型方面有很大的局限性[6]。然而ctDNA 具有高度靈敏性和特異性等優(yōu)點，可以從有限的血液中檢測出更全面的基因組信息。最近研究表明，ctDNA 與腫瘤組織活檢之間的一致性可高達89%，這證實了ctDNA 的檢測能力及其在替代腫瘤組織活檢中具有顯著作用[1]。

1.2 循環(huán)腫瘤細胞（CTCs）

1869 年澳大利亞醫(yī)生Ashworth 首次提出了CTCs 的概念[3]。CTCs 是從腫瘤原發(fā)灶或轉移灶脫離進入血液循環(huán)系統(tǒng)的腫瘤細胞，也是存在于外周血中的各類腫瘤細胞的統(tǒng)稱。由于其在血液循環(huán)中獲得額外的特征變得更具有侵襲性，并通過體細胞突變而積累的基因改變與原發(fā)腫瘤相同甚至更大。

侵襲和轉移是惡性腫瘤導致患者死亡的主要原因。Agarwal 等[7]研究CTCs 數(shù)目及分子表型時，發(fā)現(xiàn)CTCs 在腫瘤侵襲和轉移中起核心作用，可以進一步揭示腫瘤侵襲和轉移的機制，為腫瘤患者提供精準管理和新的治療方法。Abreu 等[8]在三陰性乳腺癌患者的CTCs 中發(fā)現(xiàn)了細胞可塑性，即混合EMT 和干細胞標記的表達，這可能與腫瘤的不良預后和高侵襲性有關。同時也證實了CTCs 數(shù)目和分子表型可作為三陰性乳腺癌的診斷、預后和監(jiān)測的潛在標記物。

1.3 外泌體（Exosomes）

外泌體是一種短小且具有脂質雙分子層的膜性囊泡，直徑在40-100nm 之間，由大多數(shù)真核細胞主動分泌到周圍的體液中，例如血液、唾液、尿液、膽汁、母乳等。這些體液的囊泡通過將其生物活性物質傳遞到受體細胞或激活靶細胞中的信號通路來發(fā)揮細胞間通訊的關鍵功能，并參與機體眾多的生理病理過程。研究發(fā)現(xiàn)外泌體由于其良好的生物相容性、穩(wěn)定性和較長的血液循環(huán)時間而可以作為藥物遞送平臺。進一步研究發(fā)現(xiàn)，外泌體也可以通過遞送生物活性分子使細胞間遺傳信息互相交換及受體細胞的重新編碼，從而影響腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、轉移和耐藥性。此外，外泌體也可以將腫瘤細胞的信息遞送到免疫細胞和基質細胞，從而有助于逃避免疫監(jiān)視，最終形成腫瘤微環(huán)境。Yang 等[9]研究發(fā)現(xiàn)，外泌體可以傳遞miR-423-5p 促進腫瘤的生長和轉移，證實了血清miR-423-5p 可作為胃癌診斷和預后的潛在標志物。研究發(fā)現(xiàn)尿液外泌體miR-145 可作為1 型糖尿病早期腎病診斷的潛在標志物。越來越多的證據(jù)表明，外泌體在建立、維持和調節(jié)自身免疫過程中起作用，其中一些與癌癥和心血管并發(fā)癥有關。外泌體還可作為腫瘤生物標志物、治療靶點或藥物遞送制劑，在生物醫(yī)學領域有著廣泛的應用前景。

2 液體活檢在乳腺癌診療中的應用

乳腺癌是全世界女性中最常見的腫瘤。傳統(tǒng)腫瘤組織活檢無法全面捕捉乳腺癌的整個基因組信息，從而使患者難以達到治療預期。然而隨著新技術的引入，液體活檢的應用得到了加強，乳腺癌診療方面也得到明顯改善。液體活檢不僅能夠早期診斷乳腺癌，而且可以評估疾病復發(fā)、轉移及預后。而改善預后可明顯延長患者生命周期及提高生存質量。Larsson 等[10]應用CellSearch 檢測系統(tǒng)研究156 名診斷為轉移性乳腺癌在不同方案治療后的單細胞CTCs 數(shù)目和細胞團CTCs。研究結果發(fā)現(xiàn)單細胞CTCs數(shù)目和細胞團CTCs 的縱向評估明顯改善MBC 患者開始一線治療的預后監(jiān)測。進一步也發(fā)現(xiàn)預后價值隨著時間的推移而增加，細胞團CTCs 的存在也為單細胞CTCs 數(shù)目顯著增加預后價值。

Rodríguez-Martínez 等[11]研 究53 名 初 診 為 局 部乳腺癌患者在新輔助化療前及中期的外泌體miRNA發(fā)現(xiàn)，外泌體miRNA-21 表達水平與腫瘤大小直接相關（P=0.017），與Ki67 表達成反比（P=0.031）。這意味著外泌體miRNA 可作為提高乳腺癌診斷和預后的輔助臨床工具。雖然目前腫瘤標記物的研究種類及作用很多，但仍需大量的研究以制定統(tǒng)一的標準。Lee 等[12]對5736 例乳腺癌患者的69 項已發(fā)表的研究進行了mate 分析，結果表明，ctDNA 突變狀態(tài)可以預測乳腺癌復發(fā)和預后。

綜上，液體活檢主要代表物CTCs、ctDNA 及外泌體在乳腺癌診療中，都有其獨特的功能，例如，CTCs 具有高度特異性，可直接作為乳腺癌患者早期診斷和預后的證據(jù)。ctDNA 具有較高的靈敏性，可以預測乳腺癌復發(fā)及預后。外泌體是最近研究的熱點，許多研究學者發(fā)現(xiàn)其通過檢測患者的分泌物而全面評估腫瘤診斷、治療及預后等。

3 小結及展望

目前液體活檢在乳腺癌診療中發(fā)揮重要作用，可作為乳腺癌的早期診斷、驅動基因檢測、治療方案的制定及療效和復發(fā)的動態(tài)監(jiān)測方法，從根本上推動乳腺癌精準診療的發(fā)展。但液體活檢仍處于研究發(fā)展階段，必須依靠先進的技術及大規(guī)模的臨床試驗才能驗證其作用。液體活檢如何有效廣泛地應用于乳腺癌診療中仍是一個值得思考的問題。因此未來液體活檢的發(fā)展有望跨越多學科，加強多學科間聯(lián)系，實現(xiàn)真正的個體化精準醫(yī)療。