李芳芬，吳良秀，連笙壹，龔曉兵,2*

(1.暨南大學第一臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510000；2.暨南大學附屬第一醫(yī)院 全科醫(yī)學科、感染科，廣東 廣州 510000)

1 防治與宣傳

原發(fā)性高血壓是以體循環(huán)動脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征，通常簡稱為高血壓。高血壓可損傷機體心、腦、腎等重要臟器的結(jié)構(gòu)和功能，并與其他心腦血管病危險因素并存，是心腦血管疾病發(fā)病和死亡的主要危險因素[1]。隨著工業(yè)化、城市化和老齡化進程的加速發(fā)展，我國高血壓病患患者數(shù)持續(xù)增加，到目前為止，我國高血壓患者已超過2億，占確診慢性病的80%[2]。然而，人們對高血壓的知曉率、治愈率和控制率極低，導致高血壓的經(jīng)濟負擔和危害日益加重，嚴重影響人們健康與生活質(zhì)量，消耗大量衛(wèi)生資源。與此同時，高血壓的防治僅依靠醫(yī)院門診是遠遠不夠的，必須重視并加強社區(qū)人群預(yù)防、篩查和管理，改革和建立能提供長期穩(wěn)定社區(qū)人群的服務(wù)體系，改變社區(qū)人群被動就診為主動預(yù)防的醫(yī)療模式，以適應(yīng)社區(qū)龐大的高血壓患病群體的心血管病的防治需求[3]。由于高血壓是一種慢性病，需要終身管理；且大多數(shù)患者選擇在基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)就診，全科醫(yī)生位于基層，有社區(qū)工作經(jīng)驗，與社區(qū)人群關(guān)系緊密，有利于提高患者的依從性，便于高血壓人群的管理。因此，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展全科醫(yī)生簽約式服務(wù)管理模式，能夠加強對醫(yī)療資源的合理利用，也能夠保證患者在家得到治療，并提高其高血壓疾病的治療效果[4]。

2 健康教育

隨著改革開放進程的推進，我國與西方發(fā)達國家的交流和聯(lián)系日漸密切，已發(fā)展成熟的“家庭醫(yī)生”概念引入我國，全科醫(yī)生制度的相關(guān)政策開始出臺。我國在2016年開始全面實施全科醫(yī)生簽約式服務(wù)[5]。全科醫(yī)生簽約式服務(wù)在全國各地試點工作取得明顯成效，全科醫(yī)生制度在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中顯現(xiàn)出愈發(fā)重要的作用。全科醫(yī)生簽約式服務(wù)是針對個人、家庭及社區(qū)的全面性醫(yī)療保健服務(wù)，是根據(jù)患者生活習慣及喜好采取的一種新型的社區(qū)慢性病管理模式，簽約醫(yī)生和護士一般具有較高的專業(yè)水平，簽約醫(yī)務(wù)人員用專業(yè)知識為患者制定針對性健康管理，對患者進行跟蹤治療和護理，為患者提供更好的服務(wù)。

全科醫(yī)生作為患者的第一指導者，需加強對高血壓病患者的健康教育，提高患者的依從性，改變其不良生活習慣，控制危險因素等[6]。通過對患者及家屬進行防治高血壓的一般常識的宣教，并推薦相關(guān)的科普讀物，以提高患者的自我檢測和防治水平，要使患者主動地介入到自己的健康管理中，與醫(yī)生合作，堅持治療，定期隨訪。訓練高血壓患者和家屬，讓他們學會測量高血壓，以便醫(yī)生能及時了解患者服藥后血壓控制的情況，選擇合適的降壓藥物。及時、有效地控制對心、腦血管疾病有損害的其他疾病，如糖尿病，慢阻肺，血脂異常等。其高血壓社區(qū)健康管理模式在提高知曉率、生活方式改善、血壓達標率、靶器官保護等方面起著積極的作用。

3 實例報道

針對社區(qū)高血壓，近年來我國多個地區(qū)有全科醫(yī)生團隊簽約式服務(wù)管理的報道。全科醫(yī)生簽約式服務(wù)作為一種新型的干預(yù)方式逐漸得到開展與應(yīng)用。有研究表明，通過對高血壓患者推行全科醫(yī)生簽約式服務(wù)，其血壓控制達標率和抗高血壓藥物服用依從性提高，心腦血管事件發(fā)生率明顯下降。

沈宏香[7]報道了以南京市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所管轄的123例原發(fā)性高血壓患者為研究對象，進行健康管理，管理方法包括組建全科團隊，并深入社區(qū)，每周巡診1次，每月健康講座1次，進行面對面宣教、指導等。具體措施包括：(1)生活方式干預(yù)：發(fā)放標準用鹽勺，減少鹽的攝入(每天少于6g)，爭取做到戒煙限酒；(2)運動療法：根據(jù)實際病情及身體狀況選擇適當?shù)倪\動方法，控制運動量，以不引起身體不適為前提，并持之以恒；(3)心理指導：定期溝通與交流，培養(yǎng)患者對自身健康負責，樹立高血壓防控理念；(4)藥物治療：遵從小劑量聯(lián)合用藥、個體化規(guī)律用藥的治療原則。以高血壓患者管理前后血壓控制率為療效評定方法。結(jié)果顯示高血壓患者進行全科醫(yī)生簽約管理后血壓控制率明顯提高。

范洪亮[8]對深圳市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所管轄登記在冊的200 例高血壓患者進行研究，以患者是否與全科醫(yī)生簽約為依據(jù)進行分組，非簽約組 90例，定期進行門診隨訪；簽約組110例，接受全科醫(yī)生簽約管理，具體措施如下：第一，成立全科醫(yī)生管理團隊，建立患者個人檔案，以雙方自愿原則簽訂全科醫(yī)生服務(wù)。第二，建立患者檔案，制定管理模式。簽約后，為患者建立個人檔案，對患者整體情況進行評估，并結(jié)合患者病情、臨床經(jīng)驗等為患者制定個性化的干預(yù)對策。第三，規(guī)劃管理落實。第四，建立激勵模式。兩組均連續(xù)干預(yù)1年，研究結(jié)果表明將全科醫(yī)生簽約式服務(wù)應(yīng)用于社區(qū)高血壓患者的管理中效果顯著，有利于更好的控制患者血壓水平。

劉翠玲[9]在北京市海淀區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對240例社區(qū)高血壓患者給予家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)，主要內(nèi)容：①簽約：患者與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊均簽署《家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議書》，便于充分評估患者的健康情況，依據(jù)患者的實際病情給予個體化的健康管理服務(wù)。②健康檔案的建立：將患者的電子健康檔案建立，對建檔對象的生化指標進行記錄，包括空腹血糖、體重指數(shù)(BMI)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、尿微量白蛋白(MAU)。③隨訪：依據(jù)協(xié)議書的內(nèi)容對患者進行為期1年的病情面對面隨訪、電話隨訪等，對隨訪記錄進行準確填寫。同時每隔6個月給予輔助檢查工作，依據(jù)患者的實際臨床癥狀、體征、檢查結(jié)果，制定個體化的管理計劃。通過對比干預(yù)前后患者的血壓、BMI、TC、TG、LDL-C、HDL-C、MAU水平，可發(fā)現(xiàn)經(jīng)過健康管理治療后的高血壓病情明顯轉(zhuǎn)歸。

范建洪[10]在上海市崇明區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心選擇了60例高血壓患者作為研究對象，將其分為對照組和觀察組，對照組患者主要進行常規(guī)門診隨訪，觀察組進行全科醫(yī)生簽約式服務(wù)，通過全科醫(yī)生團隊進行管理。連續(xù)干預(yù)2個月后，觀察組血壓控制顯著改善。多次研究結(jié)果顯示，全科醫(yī)生簽約式服務(wù)對患者高血壓的控制具有積極作用[11]。

4 發(fā)展與展望

目前通過全科醫(yī)生式服務(wù)對已簽約的社區(qū)高血壓患者進行針對性的醫(yī)療、預(yù)防、保健和綜合管理等，可促使全科醫(yī)生更加全面地了解患者各項情況，更好地提高干預(yù)效果，并能夠有效實現(xiàn)對高血壓各項風險因素的把控，達到對患者血壓的有效控制，進一步降低并發(fā)癥發(fā)生率[12]。如今，我國目前的醫(yī)療體制正在不斷完善，在國家醫(yī)療服務(wù)中全科醫(yī)生的地位越來越顯著，因此全科醫(yī)生簽約式服務(wù)也在不斷發(fā)展中，全科醫(yī)生可以根據(jù)社區(qū)居民的醫(yī)療需求制定個性化、連續(xù)性、多元化的健康管理服務(wù)，在不斷實踐的過程中能夠進一步加強該種模式的完善和推廣[13]。綜上所述，全科醫(yī)生簽約式服務(wù)在社區(qū)高血壓的管理中具有廣泛的現(xiàn)實意義及發(fā)展前景，值得我們進一步推廣和應(yīng)用。

作者貢獻：李芳芬進行文章的構(gòu)思與設(shè)計、文獻/資料整理、論文撰寫、論文的修訂；龔曉兵進行文章的可行性分析、文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責、監(jiān)督管理；吳良秀、連笙壹進行文獻/資料收集，論文的校準，中英文的修訂。