楊凌 韓斐

抽動障礙(Tic disorders)是易發(fā)病于兒童或青少年時期的一種神經(jīng)精神障礙性疾病，以突發(fā)、快速、反復(fù)、不自主的一個部位或多個部位運動抽動或發(fā)聲抽動為主要特征[1]，多發(fā)病于5-10歲[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療抽動障礙主要以多巴胺D2受體阻滯劑、α2受體激動劑、抗癲癇藥物等為主[3]。中醫(yī)古籍中未見“抽動障礙”專門記載，多數(shù)醫(yī)家將本病歸屬于肝風(fēng)證、抽搐、瘛疭、慢驚風(fēng)、筋惕肉瞤、痙風(fēng)等范疇[4]。中醫(yī)藥治療本病療效昭彰[5]，當(dāng)代醫(yī)家治療本病主要以臟腑辨證為主，從肝亢風(fēng)動、肺氣不利、腎志不足、脾虛生風(fēng)、心神失調(diào)等不同方面論治[6]。但單純臟腑辨證不能完全解釋小兒抽動障礙的病因病機，患兒情志問題常被忽略。君火相火理論最早見于《素問·天元紀大論篇》：“天以六為節(jié)，地以五為制……君火以明，相火以位?！盵7]后世醫(yī)家對此各有發(fā)揮，但多數(shù)認為君、相二火相需互用，各司其職，君相明位是人生之所賴。筆者認為君火即為神識之火，相火為人身動氣，并基于中醫(yī)“形神一體”整體觀視角，結(jié)合臨床，擬從“君火相火”理論探討抽動障礙的發(fā)病機理及臨床辨治，以期為臨床治療小兒抽動障礙提供新的思路。

1 君不惟神、相不惟力——抽動障礙的辨證核心

《景岳全書》云：“蓋君道惟神，其用在虛；相道惟力，其用在實。故君之能神者，以其明也；相之能力者，以其位也。明者明于上，為化育之元主；位者位于下，為神明之洪基。”[8]其認為《內(nèi)經(jīng)》所云之“君相明位”為至道之綱領(lǐng)。君火為神識之火，君者，意也，“志意所出，無不從乎形質(zhì)也”。人體的思想意識有賴于君火的推動，其既是君火的外在表現(xiàn)形式，又能幫助君火接受外界反饋而不斷成熟。如嬰兒生之初，形體未充，相火未盛，君火亦初生，神識未化，故冷暖不分，饑飽不知，言語不能。隨著臟腑氣血逐漸發(fā)育成熟，相火初盛，蒸其血脈，長其百骸，君火受榮而不斷充盈，加之意識所感受的外界環(huán)境不斷反饋于君火，君火因勢而起，變其情智，發(fā)其聰明，方才曉饑飽、適寒熱、知言語而明事理。相火為人身動氣，朱丹溪在《格致余論》中指出“天主生物，故恒于動，人有此生，亦恒于動，其所以恒于動，皆相火之為也”[9]，認為相火寄于肝腎二部，在維持人體生命活動中起重要的作用。任應(yīng)秋認為君火主靜，反映人的精神活動；相火主動，反映人體功能活動[10]。臟腑的平常運動、氣機升降出入及氣血津液流動布輸均有賴于相火的溫煦和推動。相火之動又需以肝腎之精血作為物質(zhì)基礎(chǔ)，根于陰而用之陽，故曰“其用在實”。君相明位，各司其職，則心神安寧，臟腑功能井然有序，形神合一，人即安和；君相失和，則情志失常，臟腑功能紊亂，神不馭形，形不養(yǎng)神，則諸癥皆起。

1.1 君不惟神為發(fā)病核心病機及辨證切入點

君不惟神是抽動障礙發(fā)生的核心病機。君火并非臟腑之火，其受相火的溫煦和推動，依賴于臟腑的充養(yǎng)。徐大椿《雜病源》曰“上焦如太虛者，凡變化本于神明，而神明必根于陽氣……陽之在上則昭著，故曰君火以明”[11]，認為君火在上為心而明，意識因而出焉。君火作為形體與意識間的“樞紐”，調(diào)和統(tǒng)一人體正常的生命活動?！靶闹瘢沃畾?，肝膽之謀勇，腎之伎巧變化”均為君火之所主。人之“喜怒憂思恐”亦由君火所主，然五志之發(fā)無不出于心，外界所感無不通過心?！额惤?jīng)·臟象類》載：“心為臟腑之主，而總統(tǒng)魂魄，并該意志……此所以五志唯心所使也?！惫示鹗苄牡挠绊懽畲?，心主血脈而藏神，神主宰人體思維和正常生命活動?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》載：“心者，君主之官也，神明出焉?！蓖醣⒃唬骸熬鹬匚欢钐熘?，以宣行火令爾?！倍閯诱系K與情志以及心理狀況密切相關(guān)，一方面患兒自身常長期存在暴躁、焦慮、易驚恐、敏感自卑的心理狀況，另一方面外界對患兒的精神刺激如家長、老師和同學(xué)的批評、誤解、懷疑以及語言或行為暴力會進一步加劇患兒的癥狀，或誘發(fā)新的抽動癥狀，或引起治愈后病癥復(fù)發(fā)。而小兒“心肝常有余”的生理狀態(tài)導(dǎo)致其情緒較成年人易于波動，自我調(diào)節(jié)能力弱，臟腑功能嬌弱又使相火機能不完全，輔助和制約君火的功能低弱，導(dǎo)致患兒稍遇外界較強的情緒刺激，五志即為過極而相煽。君火失其清明而無以制下，相火離其位而不行輔佐之職，則臟腑氣機逆亂，久之氣血陰陽耗傷，具體到各臟腑則出現(xiàn)抽動或其他病理狀態(tài)。

前期通過對700例抽動障礙患兒進行的觀察指出，心理及情志對于抽動障礙的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及變證有重要的影響作用[12]。抽動障礙患兒往往在抽動癥狀初次出現(xiàn)之前便存在負面情緒的堆積，而非是發(fā)病后才導(dǎo)致情緒變化，因此在辨證中不能忽視患兒長期情志變化過程及外界刺激對情志的影響。君不惟神既可能是抽動發(fā)生的原發(fā)病因，也可繼發(fā)于相火功能異常，但其始終貫穿于抽動障礙發(fā)生的整個過程，為核心病機。一旦君火在上失明，神即不安寧，患兒因而出現(xiàn)情志異常，或郁而不發(fā)，或狂躁暴戾；神亂則氣機升降失常，氣血陰陽不相接續(xù)，臟腑功能失其常道，于其形則出現(xiàn)各種抽動癥狀。而抽動癥狀常隨病程的發(fā)展不斷發(fā)生變化，因此從抽動癥狀入手進行辨證勢必會落后于病機變化，導(dǎo)致藥癥不合而病勢延綿。從始終貫穿于整個抽動病機中的情志變化作為切入點，將有助于對抽動病機變化的整體掌握。

1.2 相不惟力為病機變化之根

相火妄動是抽動障礙發(fā)生的重要因素，也是抽動癥狀出現(xiàn)和起伏的根本原因。相火貴在守其位而行輔佐之職，上承君火之命，下則代君行令，故相火主導(dǎo)的人體生命活動離不開君火的制約，君火的清明統(tǒng)帥亦離不開相火的基礎(chǔ)。相火恒動，動而有節(jié)，然一旦妄動即為邪火，“火起于妄，變化莫測，無時不有”。并非所有相火失常都能引起抽動癥狀，單純的相火失位更多表現(xiàn)為臟腑功能失常，若君火自明，則能夠助相火回歸正常。抽動之相火妄動多責(zé)之“情欲之動”，“相火易起，五性厥陽之火相煽，則妄動矣”?！柏赎枴敝肝逯具^極，一旦相煽，君火則有所應(yīng)而失其清明，“主不明則十二官?！?，君火在上清明失守，則相火在下亦妄動不安，“心動則相火亦動，動則精自走，相火翕然而起”。相火妄動則不能承命而行令，上則無法充養(yǎng)君火，下則不能維持正常的臟腑運動。而臟腑功能失司主要影響抽動障礙病程中部分癥狀的出現(xiàn)。臨床常見患兒在抽動障礙病程中出現(xiàn)不同抽動癥狀的反復(fù)變化，皆是源于妄動之相火。因此治療上除了調(diào)暢患兒情志外，可通過調(diào)理恢復(fù)臟腑正常功能使相火動而有節(jié)，繼而君火能明于其位，君相相輔，人即安和。

2 五臟皆可令君相失和

2.1 君相同氣相求，治在心肝

《溫病條辨·解兒難》中稱小兒“肌膚嫩，神氣怯，易于感觸”，小兒生理上形氣未充，君火稚嫩，受外界情緒刺激后反應(yīng)較大，且自身平穩(wěn)心緒的能力弱，君火易受郁而撲動不安，失其清靜，久之耗傷心氣，致心神失養(yǎng)，心不藏神。君火失明，相火離位，臟腑氣機逆亂，氣血運行受制，進而影響肝之疏泄，肝失其條達則氣郁更重，久之郁而化火，上擾心神使君火更失相火之養(yǎng)，且火能動風(fēng)，風(fēng)動則瘛疭生。加之小兒“心肝常有余”，二者同氣相求，君火在上而失其所，肝之相火在下則承君火之動而動，在癥則發(fā)為抽動。此類患兒發(fā)病前便可見情志不暢，易驚易怒，特別容易對外界刺激表現(xiàn)出過分的興奮，又表現(xiàn)出敏感、抑郁、不善于交流，其抽動癥狀往往較重且患兒脾氣急躁，常因為批評或指責(zé)加重或誘發(fā)其癥狀。《靈樞·大惑論》載“目者，心之使也”，《靈樞·邪氣臟腑病形》載“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血氣皆上注于面而走空竅，其精陽氣上走于目而為睛”。君相失司則臟腑精氣不能榮潤，目睛則失其養(yǎng)，加之肝開竅于目，肝風(fēng)上揚發(fā)之于目，故眼部癥狀常常是該類患兒最早出現(xiàn)的癥狀，日久其他抽動癥狀方顯。

此證起于君火動搖，繼而肝中相火被郁，化火動風(fēng)，久而發(fā)為抽動。治療時在清肝養(yǎng)血、熄風(fēng)止動的基礎(chǔ)上須配伍安心神、養(yǎng)心血、清心火之品，方能釜底抽薪?！陡裰掠嗾摗份d：“醫(yī)者立教，恬淡虛無，精神內(nèi)守，亦所以遏此火之妄動也。蓋相火藏于肝腎陰分，君火不妄動，相火惟有稟命守位而已?！盵13]否則相火妄動雖因藥而止，而君火始終不能歸于位，停藥后相火依舊會重復(fù)上述病機導(dǎo)致抽動發(fā)生。臨床可見癥已不顯，然停藥不久便又復(fù)發(fā)。反復(fù)之下，不僅患兒為病所累，家長亦會逐漸失去治療信心，不利于病瘥。心肝火旺亦會引起睡眠問題，陽亢不入陰則難寐，君火亦難靜。清心安神之品亦可通過改善睡眠來加快君火恢復(fù)清明的進程，并可避免因睡眠問題影響小兒生長發(fā)育。

2.2 肝腎為相火之所寄、君火之所賴

相火寄于肝腎，以肝腎精氣為生理基礎(chǔ)推動臟腑正常運行，腎精不足則無法滋養(yǎng)其他臟腑，此類患兒多因先天腎氣不足或因后天發(fā)育問題導(dǎo)致臟腑發(fā)育遲緩或不全?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》載“腎主骨生髓”，腎精衰弱亦會影響腦髓的充盈和神志的發(fā)育。心火失腎水之潛藏，孤陽于上，表現(xiàn)為躁動不安，如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》載“陰靜陽躁”，陰失其靜守之功，陽動則失其位。腎水不足，水不涵木，筋脈失養(yǎng)，肝風(fēng)內(nèi)動而生抽動。在下相火虛衰，在上則君火微弱，神竅不開，加之腎者為作強之官，伎巧出焉，故此類患兒多精神渙散，動作笨拙，學(xué)習(xí)能力弱，常合并注意力缺陷多動障礙，抽動癥狀以肢體震顫、筋脈拘急為主[14]，伴隨有遺尿、尿頻、手足心熱等癥狀。

此證始于肝腎虧虛，相火虛衰，進而發(fā)展為腦髓未充，君火微弱，神識不開，于其形則表現(xiàn)為抽動。治療上以滋養(yǎng)肝腎、養(yǎng)陰柔筋止搐為主，同時配伍交通心腎、養(yǎng)心安神、充髓開竅之品，并根據(jù)患兒具體癥狀佐以清熱之品。治療時不應(yīng)只著眼于當(dāng)前抽動癥狀，對于其病因病機發(fā)展過程也要充分掌握。君火清明有賴于在下相火的物質(zhì)基礎(chǔ)，故相火虛衰在病機上必然會導(dǎo)致神識之火不能旺盛，進而相火失其君火之統(tǒng)帥，病遂延綿，治非一日之功。

2.3 脾胃為君相榮盛之樞

《幼科發(fā)揮》載：“腸胃脆薄，谷氣未充，此脾所不足也。”脾為后天之本，小兒脾胃運化功能尚不健全，然其發(fā)育迅速需要大量水谷營養(yǎng)支持，矛盾之下脾胃負擔(dān)加重[15]。加之小兒君火未盛，神識未開，常不知饑飽，好肥甘之品，家長如不加以節(jié)制，久之脾胃乃傷。當(dāng)其脾氣虛損，一則氣血生化不足，下不能充分支持相火功能，上不能榮養(yǎng)于心、旺其君火；二則運化失司，水液停滯，痰濁內(nèi)生，郁而化火，痰火上擾心神，下阻氣機，君火為其所擾而失清明；三則脾虛肝木乘之，木旺脾虛，肝風(fēng)遂起，瘛疭漸生。《證治準繩·幼科》載：“水生肝木，木為風(fēng)化，木克土，胃為脾之腑，故胃中有風(fēng)，瘛疭漸生。其瘛疭癥狀，兩肩微聳，兩耳下垂，時復(fù)動搖不已。”[16]此類患兒多喜肥甘，或喉中痰鳴不爽、形體虛胖，或便溏易瀉，且常因食而復(fù)，過食肥甘生冷、難消化或有刺激性的食物如蛋糕、冰激凌、薯片等，即會加重其抽動癥狀，或引起病情反復(fù)?；純菏澄锊荒褪艿奶禺愋訧gG抗體常呈陽性[17]。

此證起于脾氣不足，中樞失司，相火不運，痰濁內(nèi)生，上擾君火，繼而肝木乘土，肝風(fēng)動搖，本虛標(biāo)實。治療上以健脾平肝、化痰開竅為主，輔以清心安神、鎮(zhèn)靜定驚之品。本病核心病機為君火、相火功能失常，故治療本證在補運脾胃、調(diào)理相火功能的基礎(chǔ)上，亦要重點顧護心的正常功能，養(yǎng)心安神、清心開竅之品必不可少，一則截斷病程，二則扶君火以制相火，求之于本?；純旱娘嬍痴{(diào)養(yǎng)亦需要特別重視，君子不立危墻，應(yīng)告誡家長謹慎防范可能會引起抽動癥狀的食物，避免患兒食用，以免無妄。

2.4 肺為治節(jié)之臣，主君相之氣機

熊笏在《中風(fēng)論》中稱“蓋心為君火，端拱無為者，性之體也；膻中宗氣為相火，代心君用事，與營血俱行脈中耳”，認為肺中宗氣與臟腑氣血運行息息相關(guān)。肺主一身之氣，當(dāng)肺為外邪侵襲，氣機宣降不利，宗氣的生成和布散受阻，氣則郁于胸中?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈份d：“諸氣膹郁，皆屬于肺?！迸K腑之氣相輔相成，肝升肺降，心火升已而降，腎水降已而升，脾土居中而為樞。然肺為嬌臟，且小兒肺常不足，易受外邪侵襲而失其宣降，致相火功能失司，病久則君火失養(yǎng)。又因“風(fēng)勝則動”，風(fēng)動則火生，火盛則風(fēng)動，相煽之下津液被灼而成痰，風(fēng)痰竄動而致抽搐[18]。此類患兒多因長期鼻炎或反復(fù)外感不愈，導(dǎo)致抽動出現(xiàn)，癥狀常以吸鼻子、聳鼻子、清嗓子多見，且常因新感外邪而加重癥狀。因其易生風(fēng)痰上蒙清竅，故患兒癥狀常以頭面部為主。

此證源自肺受邪擾，肺竅不利，進展為相火功能失司、君火失養(yǎng)，繼而肝風(fēng)內(nèi)動，始于氣而形于動。治療上以祛邪治風(fēng)、宣降氣機為主，佐以化痰開竅、平肝熄風(fēng)、養(yǎng)心安神之品。此證應(yīng)注意風(fēng)藥的使用，風(fēng)藥氣輕味薄，輕能升散，薄則宣泄，可發(fā)其郁滯，調(diào)達一身氣機[19]，使其清陽出上竅，在頭面部癥狀較重的抽動中起重要作用。一旦氣機恢復(fù)升降，則相火功能重歸正常，君火得其充養(yǎng)而統(tǒng)帥全身，情志亦得疏，抽動亦有改善。

3 驗案一則

患者，男，8歲，兩年前出現(xiàn)擠眼、咧嘴等抽動癥狀，抽動癥狀時常反復(fù)交替出現(xiàn)?？滔拢簲D眼，吸鼻子，清嗓子，膽小，脾氣急，平素易感冒，納一般，眠不實，二便調(diào)。舌淡紅，苔白膩，脈弦滑，咽紅。耶魯評分：35分(中度)。腦電圖未見明顯異常。西醫(yī)診斷：多發(fā)性抽動障礙。中醫(yī)診斷：慢驚風(fēng)，君火不靜，相火妄動。故治以降心火以靜君火、調(diào)臟腑以瀉相火、祛外風(fēng)以定內(nèi)風(fēng)。方用靜心止動方加減，具體用藥：珍珠母30 g、煅龍骨30 g、煅牡蠣30 g、酸棗仁20 g、柏子仁20 g、柴胡12 g、僵蠶10 g、白芷12 g、辛夷包煎12 g、射干12 g、蟬蛻6 g、首烏藤15 g、合歡皮15 g、白蒺藜10 g、焦檳榔10 g、白前10 g、百部10 g、石菖蒲12 g、北沙參10 g、地龍10 g、太子參20 g。日一劑，水煎服，早中晚分服，共28劑。

患者二診抽動整體癥減，仍有擠眼，脾氣仍急，知其心肝之火仍盛，君火難靜。故上方去焦檳榔、太子參，加白芍10 g、蔓荊子10 g、木賊10 g、厚樸10 g、雞血藤15 g。

患者三診、四診時抽動已不顯，繼以前方加減治療。后鞏固治療18月，服藥次數(shù)從2日1劑逐漸減少至5日1劑，患兒病情平穩(wěn)，遂停服中藥。后多次電話隨訪，抽動癥狀均未復(fù)發(fā)。

按 本案患兒抽動發(fā)病日久，且癥狀反復(fù)交替，知其相火離位，臟腑氣機已然逆亂，加之情志長期陰郁易怒，知其君火撲動不安日久，心神失養(yǎng)，心肝同氣而互煽，化火生風(fēng)，故抽動時發(fā)。而目為心之使、肝之竅，故癥見頻繁擠眼；相火離位，氣機逆亂，肺失宣肅，清陽不升，則癥見吸鼻子、清嗓子；心火不降，眠則不實。君不惟神則相不惟力，故治療上以養(yǎng)心安神以靜心火為綱領(lǐng)，調(diào)理臟腑氣機以恢復(fù)相火之恒動為脈絡(luò)，又觀其平素易受外風(fēng)所襲，恐外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)，故以風(fēng)藥為使，發(fā)其清陽，散其外風(fēng)。諸藥相合，心神得養(yǎng)，君火得靜，肝郁得舒，相火得運，又散其外風(fēng)，升其清陽，攘外安內(nèi)，諸癥自減。

4 小結(jié)

抽動障礙發(fā)病率近幾年呈上升趨勢，且臨床上往往病程較長，病機錯綜復(fù)雜，癥狀多而易變，情志抑郁不舒及全身臟腑的異常均可能導(dǎo)致抽動的發(fā)生，非獨責(zé)之某臟。但其本質(zhì)上可歸結(jié)于君火不靜、相火妄動，即精神狀態(tài)不穩(wěn)定、臟腑功能運動失常聯(lián)合導(dǎo)致。中醫(yī)治療應(yīng)始終秉承整體論治的觀念，堅持心身同調(diào)，君相并治，尤其重視對君火，即精神狀態(tài)的調(diào)治。臨床上治療與精神相關(guān)的疾病時，亦可借鑒此思路，發(fā)揮中醫(yī)藥獨特的作用，以求治療方法的拓展。