雷超芳 陳志剛 王喜紅 陳劍北 薛哲 劉玥蕓 陳家旭

抑郁癥又稱抑郁障礙，以顯著而持久的心境低落、興趣減退為主要臨床特征，是心境障礙的主要類型，歸屬于中醫(yī)學“郁證”“百合病”“不寐”“臟躁”“梅核氣”等范疇。其基本病機為情志不舒、氣機郁滯[1]，但隨著歷代醫(yī)家對郁證理論認識的逐步發(fā)展與完善，發(fā)現(xiàn)陽氣與抑郁癥的關(guān)系也甚為密切，治療多從陽立論[2-5]。

陽氣是人體一切生命活動的動力源泉，且陽氣性主動。若陽氣失其正常功能，則可順應(yīng)陽氣“動”的特性調(diào)節(jié)其失常狀態(tài)，故《內(nèi)經(jīng)》提出“動則生陽”觀點。因此，本文將基于陽氣在人體生命活動中的重要作用，從“動則生陽”闡釋抑郁癥的治療。

1 “動則生陽”淵源

1.1 “動則生陽”理論內(nèi)涵

《內(nèi)經(jīng)》云“靜則生陰，動則生陽。陽虛動之，陰虛靜之”，此句提示“動”則陽氣漸復(fù)，強調(diào)了陽氣的重要作用。陽氣是人體生長發(fā)育和生命活動的動力之源，具有推動、溫煦、防御、固攝、氣化等作用。《素問·生氣通天論篇》曰“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明，是故陽因而上衛(wèi)外者也”，《類經(jīng)圖翼·大寶論》載“人是小乾坤，得陽則生，失陽則死”“然則生化之權(quán)，皆由陽氣”“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽”[6]，在此將陽氣比作太陽，意在強調(diào)陽氣是生命活動的根本。陽氣可化生自然界萬物，人體也同樣依賴陽氣才能滋生生命活動所需的各種營養(yǎng)物質(zhì)，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)素問注證發(fā)微》所載“故陽化萬物之氣，而吾人之氣由陽化之”[7]。清代醫(yī)家鄭欽安也認為陽氣是人之根本以及生命活動之源，提出“真氣在一日，人即活一日，真氣立刻亡，人亦立刻亡，故曰人活一口氣，氣即陽也，火也”[8]，亦言“有形之軀殼，皆是一團死機，全賴這一團真氣運用于中，而死機遂轉(zhuǎn)成生機”[9]。因此，可見若陽氣功能正常，則臟腑的藏精與傳化功能協(xié)調(diào)，經(jīng)脈氣血暢通，從而可使生命活力旺盛，同時也能保證人體意識、思維、情感活動的正常運轉(zhuǎn)。

1.2 “動則生陽”理論源流

《易經(jīng)》載“一陰一陽之謂道”“生生之謂易”“易窮則變，變則通，通則久”，認為陰陽協(xié)調(diào)、動態(tài)平衡是萬物化生的內(nèi)在活力?！逗鬂h書·華佗傳》提出“動搖則谷氣得消，血脈流通，病不得生”，《呂氏春秋》認為“流水不腐，戶樞不蠹，動也。形氣亦然”。發(fā)展至唐代，《千金翼方》記載“非但老人須知服食將息節(jié)度，極須知調(diào)身按摩，搖動肢節(jié)，導(dǎo)引行氣”。至宋金元時期，北宋周敦頤《太極圖說》云“太極動而生陽，動極而靜，靜而生陰，靜極復(fù)動，一動一靜，互為其根”，元代醫(yī)家朱震亨《格致余論》曰“動而生陽，靜而生陰。陽動而變，陰靜而合”。至明代時期，張介賓《類經(jīng)》則謂導(dǎo)引可“搖筋骨，動肢節(jié)，以行氣血也”，高濂撰寫的養(yǎng)生專著《遵生八箋》亦提出“運動以卻病，體活則病離”。及至清代，《醫(yī)效秘傳》繼續(xù)承襲前人觀點，認為“動而生陽，靜而生陰”，此后“動則生陽”理論得以廣泛流傳。綜上可知，經(jīng)過歷代醫(yī)家的不斷補充，“動則生陽”理論起源于《易經(jīng)》，至唐宋時期逐漸完善，明清漸趨盛行。并且歷代醫(yī)家與《內(nèi)經(jīng)》觀點一致，均重視“動”，強調(diào)通過“動”促進陽氣生成、氣血流通，從而達到“動則生陽”的效果以健身防病。

2 “動則生陽”治療抑郁癥的理論依據(jù)

2.1 “陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”

《素問·生氣通天論篇》云“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，論述了陽氣的生理功能，在內(nèi)養(yǎng)神，在外養(yǎng)筋。古今醫(yī)家對其有不同闡釋，例如楊上善認為“衛(wèi)之精氣，晝行六府，夜行五藏，令五神清明，行四支及身，令筋柔弱也”[10]，王冰認為“此又明陽氣之運養(yǎng)也，然陽氣者，內(nèi)化精微，養(yǎng)于神氣，外為柔耎，以固于筋”[11]，張介賓認為“神之靈通變化，陽氣之精明也；筋之運動便利，陽氣之柔和也”[12]，尤在涇認為“陽之精，如日光明洞達，故養(yǎng)神；陽之柔，如春景和暢，故養(yǎng)筋”[13]，張志聰認為“承上文而言陽氣者，內(nèi)養(yǎng)五臟之神，出而榮養(yǎng)筋骨”“陽氣者，水谷之精也，故先養(yǎng)于五臟之神”[14]。綜上所述，各位醫(yī)家雖從不同角度對此句進行注解，但均強調(diào)了陽氣可以溫養(yǎng)精神的重要功能。若陽氣固密，正常發(fā)揮溫養(yǎng)全身組織臟器的功能，內(nèi)至五臟六腑，外達筋骨經(jīng)脈，氣血調(diào)暢，則人體各項生命活動協(xié)調(diào)，疾病無法生成。正如《素問·生氣通天論篇》所載：“是以圣人陳陰陽，筋脈和同，骨髓堅固，氣血皆從。如是則內(nèi)外調(diào)和，邪不能害，耳目聰明，氣立如故?！币虼耍枤饪蓽仂闩K腑、營養(yǎng)神志，從而維持人體的精神、意識、思維活動正常。

2.2 “多陽者多喜，多陰者多怒”

《靈樞·行針》曰“多陽者多喜，多陰者多怒”，指出陽氣充盛與否是情志喜怒、悲憂的關(guān)鍵影響因素。陽氣功能正常則神氣旺盛，精神爽慧，精力充沛，人多喜樂，從而保證正常的精神活動。若陽氣功能失常，則會出現(xiàn)內(nèi)在的神志情緒紊亂與外在的肢體運動失靈。例如《素問·生氣通天論篇》所載“陽氣者，煩勞則張，精絕，辟積于夏，使人煎厥。目盲不可以視，耳閉不可以聽，潰潰乎若壞都，汩汩乎不可止”“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥。有傷于筋，縱，其若不容”，又如張介賓認為“心藏神，火之精也。陽勝則神王，故多喜而笑，陽衰則陰慘乘之，故多憂而悲”[12]“真陽不足者，必神疲氣怯”[6]。同時，結(jié)合“陽主動、陰主靜”的特性，加之陽氣具有溫煦、推動、興奮的功能，可認為以情緒淡漠、興趣減退等癥狀為主要特點的抑郁癥與陽氣關(guān)系密切。若陽氣虧虛，一方面可導(dǎo)致陽不養(yǎng)神，出現(xiàn)情緒低落與精神不振等癥狀，另一方面也可以導(dǎo)致陽不養(yǎng)筋，出現(xiàn)四肢疼痛、乏力等軀體癥狀。因此，臨床醫(yī)生可以從陽氣的角度出發(fā)，用陽氣理論辨治抑郁癥。

3 “動則生陽”治療抑郁癥的臨床應(yīng)用

鑒于陽氣在人體生命活動中的重要作用，可運用“動則生陽”理論指導(dǎo)抑郁癥的治療?！皠印钡幕咀至x與“靜”相對立，意指振動、變動、浮動，使“動”的對象改變原來位置或脫離靜止狀態(tài)。因此，“動則生陽”可從兩方面理解用于臨床指導(dǎo)抑郁癥的治療：一方面可借助方藥使得陽氣在體內(nèi)流通運行，具體方法為溫助陽氣、升發(fā)陽氣、通達陽氣，另一方面可通過運動療法促使體內(nèi)陽氣的生成。

3.1 方藥治療

3.1.1 溫助陽氣 陽氣是人體物質(zhì)代謝和生理功能的原動力，正所謂“得陽者生，失陽者亡”，陽氣對生命健康的影響至關(guān)重要。陽氣的溫煦功能是人體一切生命活動的功能保障，如《黃帝內(nèi)經(jīng)素問注證發(fā)微》[7]載“陽氣者，內(nèi)化精微養(yǎng)人之神，外則柔和養(yǎng)人之筋”，指出陽氣可溫養(yǎng)精神與筋脈。若陽氣失常，不能溫煦精神，情志活動低下，則可見情緒低落、悶悶不樂。治以溫陽為主法。選用性溫助陽之品，如附子、干姜、肉桂、肉蓯蓉、淫羊藿、巴戟天等藥。

如朱良春教授[15]治療不寐案一則，患者夜不成寐，性情沉郁，與抑郁癥的典型癥狀相一致，辨證以陽氣虧虛為主。陽氣虧虛，失其溫煦、推動、興奮的功能，故可見沉默不語、郁悶不樂。治療以溫補陽氣為主法，方用“培補腎陽湯”(淫羊藿、仙茅、淮山藥、枸杞子、紫河車、炙甘草)加味。

3.1.2 升發(fā)陽氣 張介賓《景岳全書·中興論》曰“氣為陽，陽主神也”[16]，認為神是陽氣的直接表現(xiàn)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》載“清陽出上竅，濁陰出下竅”，指出清輕的陽氣可升于上竅以養(yǎng)神?！端貑枴っ}要精微論篇》云“諸陽之神氣皆上會于頭，諸髓之精氣皆上聚于腦，頭為精明之府”，提示陽氣可將氣血精微物質(zhì)升運于腦竅以維持腦神的正常功能。由此可見，陽氣可運載氣血、精津上達腦竅，從而上充腦髓、上養(yǎng)腦神以保證正常的思維活動。若陽氣升發(fā)不及，腦為之不滿，則腦失所養(yǎng)，導(dǎo)致思維活動遲緩、興趣下降。治以升陽為主法，使下沉外越之陽氣得以振奮，配用升陽益氣之藥，如麻黃、黃芪、黨參、人參、白術(shù)、升麻、羌活、防風等。

如張燦玾教授[17]治療一少年，精神不快，煩悶不樂，睡眠極少，不喜言談，對環(huán)境甚為淡漠，舌紅苔薄白，脈浮弦，重按無力。該案患者符合抑郁癥的診斷標準，由陽氣散越于外、不能上養(yǎng)神明所致，故治以升陽益氣為主法，方用人參、制附子、白術(shù)、菟絲子、炙甘草、茯神、桂枝等藥加味。

3.1.3 通達陽氣 張介賓《類經(jīng)圖翼·大寶論》載“神由氣化，而氣本乎天，所以發(fā)生吾身者，即真陽之氣也”[6]，并認為“自生而長，自長而壯，無非陽氣為之主，而精血皆其化生也。是以陽盛則精血盛，生氣盛也；陽衰則精血衰，生氣衰也”[16]，指出神以陽氣為根，陽氣正常方能有神。若陽氣功能失常，不能流通至全身，則生病患，如《醫(yī)理真?zhèn)鳌匪浴瓣枤饬魍?，陰氣無滯，自然脹病不作。陽氣不足，稍有阻滯，百病叢生”[9]?！夺t(yī)方論·越鞠丸》載“凡郁病必先氣病，氣得疏通，郁于何有”[18]，認為郁證的發(fā)病原因主要是氣的推動和運行障礙，導(dǎo)致陽氣不能布達于腦以發(fā)揮正常的養(yǎng)神作用，從而形神失和出現(xiàn)意志活動減退、情緒低沉、苦惱憂傷等一派郁象。《證治匯補·郁癥》曰“郁病雖多，皆因氣不周流，法當順氣為先，開提為次”[19]，《臨證指南醫(yī)案·郁》認為治療郁證“用辛理氣而不破氣，用滑潤濡燥澀而不滋膩氣機，用宜通而不揠苗助長”[20]，均強調(diào)治郁以通為先。此外，《景岳全書》言“故凡欲保生重命者，尤當愛惜陽氣，此即以生以化之元神，不可忽也”[16]。由此可見，治療抑郁癥當以通陽為主法，使郁阻之陽氣得以溫通。選用宣通陽氣之藥，如細辛、桂枝、淫羊藿、柴胡、杜仲、生姜等。

如《盧氏臨證實驗錄》記載病案一則[21]，患者“面黃身軟無力，無精神，行走困難”，與現(xiàn)代醫(yī)學抑郁癥的臨床表現(xiàn)相符合，盧氏治以溫腎暖脾、通達陽氣，用藥重桂枝、淫羊藿、杜仲、炙甘草、生姜，使氣血流通、陰陽協(xié)和，神氣得養(yǎng)，筋骨得充，從而疾病痊愈。

3.2 運動療法

運動療法主要包括有氧運動、器械練習、醫(yī)療體操、放松性練習等多種形式，目前有氧運動已成為抑郁癥的主要運動療法。研究顯示運動療法有助于改善抑郁情緒，并能調(diào)節(jié)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子表達水平，恢復(fù)下丘腦—垂體—腎上腺軸功能，增加腦線粒體活性，也能刺激神經(jīng)遞質(zhì)分泌從而調(diào)節(jié)大腦應(yīng)激反應(yīng)[22-26]。師秀芳等[27]觀察抑郁癥患者接受運動療法后抑郁情緒及生活功能的改善情況，結(jié)果顯示通過運動治療能夠改善其抑郁情緒，并能提升患者的生活功能。張峰等[28]觀察抑郁癥患者聯(lián)合應(yīng)用帕羅西汀和八段錦運動療法的臨床療效，隨機分為觀察組和對照組，比較兩組漢密爾頓抑郁量表評分、日常生活能力量表評分，結(jié)果顯示帕羅西汀聯(lián)合應(yīng)用八段錦運動療法進一步提升治療效果，減輕患者抑郁程度，改善生活質(zhì)量。鄭天生等[29]觀察運動療法對改善抑郁障礙患者抑郁癥狀及認知功能損害的影響，隨機分為干預(yù)組與對照組，分別進行情緒量表評估和重復(fù)性成套神經(jīng)心理狀態(tài)測驗，結(jié)果顯示運動療法對抑郁障礙患者的抑郁焦慮癥狀和認知功能改善均有顯著療效。

結(jié)合美國運動醫(yī)學院的抑郁癥運動處方和國內(nèi)外的實驗研究結(jié)果，有氧訓(xùn)練時間以每次30～40分鐘為宜，每周4～5次，強度控制在最大心率的60%～80%，大運動量療法可以2～3天訓(xùn)練一次，兩次運動間隔時間不超過3天，持續(xù)約9周左右[30]。但有氧運動需要結(jié)合患者的興趣愛好，以防患者產(chǎn)生抵觸心理而無法長期堅持。在治療前需對患者進行全面的醫(yī)學檢查，準確評估心血管系統(tǒng)功能狀況，確定運動強度，保障運動療效和安全。

4 結(jié)語

抑郁癥屬于情感障礙性疾病，多見情緒低落、思維遲緩、意志活動減退、精力缺乏、軀體感覺異常等癥狀。本文以“動則生陽”為線索，以“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”和“多陽者多喜，多陰者多怒”為依據(jù)，論述了神志和陽氣的關(guān)系，提示陽氣在抑郁癥的發(fā)病過程中具有重要作用。因此，抑郁癥可從陽論治，靈活選用溫助陽氣、升發(fā)陽氣、通達陽氣三法，注重辨證施治，并配合運動療法。此外，還可以根據(jù)患者的發(fā)病特點選擇服藥時間?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩啤瓣枤庹撸蝗斩魍?，平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉”，記載了人體陽氣一日之內(nèi)的變化特點。由于抑郁癥與陽氣關(guān)系密切，抑郁癥的發(fā)病與陽氣一日之內(nèi)的盛衰變化有關(guān)聯(lián)，呈現(xiàn)出晨重暮輕的特點。因此，可囑咐抑郁癥患者中午至下午這段時間服藥，一則患者此時段抑郁情緒相比早晨較穩(wěn)定，其主觀能動性較好，二則可借自然界的陽氣助藥效以促進疾病痊愈。