陳志興 楊俊邯 馬瑞山 孫闊 趙見文 田軍彪

失眠指盡管有合適的睡眠環(huán)境和睡眠機(jī)會，但仍對睡眠質(zhì)量和(或)時間感到不滿足，并且影響日間社會功能的一種主觀體驗(yàn)[1]，其誘發(fā)因素較多，病情復(fù)雜多變，嚴(yán)重影響人們的身心健康和社會活動功能，已成為現(xiàn)代社會一個亟待解決的公共醫(yī)療衛(wèi)生問題。在中醫(yī)學(xué)中失眠亦稱“不寐”“不得眠”“不得臥”等，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者多從陰陽、氣血和臟腑等理論對失眠的發(fā)生機(jī)制進(jìn)行闡述。這些理論都以人體氣機(jī)運(yùn)行為基礎(chǔ)[2]，氣機(jī)運(yùn)行是人體一切生命活動的根本，也是維持人體正常寤寐規(guī)律的基本保障。氣機(jī)失調(diào)，升降出入功能異常是引發(fā)失眠的關(guān)鍵病機(jī)。筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)藥對在失眠的治療中應(yīng)用廣泛，早在中醫(yī)古籍中就有應(yīng)用藥對治療失眠的論述。如《靈樞·邪客》中就曾記載應(yīng)用半夏、秫米治療胃不和而臥不安者，該藥對現(xiàn)今仍被廣泛應(yīng)用在臨床中[3]，可見應(yīng)用藥對治療失眠療效確切，值得推廣。筆者以上述理論為依據(jù)，分別從臟腑、陰陽和營衛(wèi)角度對調(diào)暢氣機(jī)法辨治失眠的思路進(jìn)行探討，分析總結(jié)治療失眠常用藥對及其配伍特色，以期為臨床辨治失眠提供參考。

1 調(diào)暢氣機(jī)是中醫(yī)學(xué)治療失眠的重要方法

1.1 氣機(jī)運(yùn)行是人體生命活動的根本

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為氣是一種處于不斷運(yùn)動中的至精至微物質(zhì)，其蘊(yùn)含著極強(qiáng)的生命力和能量，是構(gòu)成天地萬物的物質(zhì)基礎(chǔ)。氣的運(yùn)動稱為氣機(jī)，升降出入是氣運(yùn)動的基本形式?！端貑枴ぬ煸o(jì)大論篇》云：“在天為氣，在地成形，形氣相感而化生萬物矣?！庇钪嬷幸磺惺挛锒际菤鈾C(jī)運(yùn)行的產(chǎn)物，人體亦不例外，新陳代謝、物質(zhì)與能量的相互轉(zhuǎn)化、臟腑與經(jīng)絡(luò)之氣的激發(fā)與調(diào)控等皆賴于氣機(jī)運(yùn)行的推動?！端貑枴ち⒅即笳撈分杏涊d：“出入廢，則神機(jī)化滅；升降息，則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏?！睔獾纳党鋈脒\(yùn)動是推動人體生命進(jìn)程和維持正常生理功能的源動力，各項(xiàng)生命活動能夠正常進(jìn)行皆賴于此，氣機(jī)運(yùn)行是生命活動的根本。而睡眠占據(jù)了人生近三分之一的時間，對于維持人體覺醒時精神狀態(tài)和保障機(jī)體健康至關(guān)重要，是人體所必需的生命活動[4]，氣機(jī)運(yùn)行也深刻地影響著人的睡眠活動。人體氣機(jī)調(diào)暢，升降出入正常，五臟安和，陰陽平衡，營衛(wèi)調(diào)和則寤寐正常。

1.2 氣機(jī)失調(diào)是失眠的發(fā)病基礎(chǔ)

《讀醫(yī)隨筆》記載：“升降出入者，天地之體用，萬物之橐籥，百病之綱領(lǐng)，生死之樞機(jī)也”，明確指出氣機(jī)運(yùn)行既是生理之本，亦是病理之源[5]。氣機(jī)失調(diào)是導(dǎo)致疾病發(fā)生的關(guān)鍵，失眠發(fā)病亦是如此。臨床上情志異常，外邪侵襲，痰、瘀、火等病理產(chǎn)物以及體虛正氣不足等因素皆可影響氣機(jī)升降出入運(yùn)動。因其影響方式不同，氣機(jī)失調(diào)亦有多種表現(xiàn)形式，如肝氣郁結(jié)、中焦氣機(jī)郁滯等氣滯于中者；肝陽上亢、肝火上炎等氣逆于上者；水不濟(jì)火、心火上炎等氣機(jī)升降失調(diào)者；衛(wèi)氣郁閉、不能外達(dá)等氣閉于內(nèi)者，以及衛(wèi)不固外、營失內(nèi)守等氣脫于外者。氣機(jī)失調(diào)的表現(xiàn)形式雖多，但總體以臟腑氣機(jī)失調(diào)為主，兼有陰陽失調(diào)與營衛(wèi)失和，其致失眠發(fā)病也不外乎這三個方面。

從臟腑而言，睡眠活動與五臟藏神功能密切相關(guān)，唯有臟腑安和，五神不受擾動，方可正常寤寐。而氣機(jī)調(diào)暢是臟腑功能正常發(fā)揮的基礎(chǔ)，若氣機(jī)失調(diào)則臟腑功能紊亂，可擾動五神，影響正常寤寐而發(fā)為失眠。從陰陽而言，正常寤寐規(guī)律的維持與陰陽交匯密切相關(guān)，然陰陽本為人體之氣的兩種屬性，其運(yùn)行轉(zhuǎn)化是氣機(jī)運(yùn)行的另一種表現(xiàn)形式，故而氣機(jī)失調(diào)會導(dǎo)致陰陽交匯異常，引發(fā)失眠。從營衛(wèi)而言，營衛(wèi)循行有序是寤寐正常的前提，而營衛(wèi)二氣本是人體之氣所分化，其出入循行亦賴于氣機(jī)運(yùn)行的推動?！秲?nèi)經(jīng)》明確指出衛(wèi)氣晝行陽、夜行陰的循行規(guī)律是保證人體正常寤寐的關(guān)鍵，若氣機(jī)失調(diào)，擾亂衛(wèi)氣循行，使?fàn)I衛(wèi)循行規(guī)律被打破，便可影響人體正常寤寐，進(jìn)而引發(fā)失眠。由此可見，氣機(jī)調(diào)暢則寤寐正常，反之則寤寐異常，氣機(jī)失調(diào)是失眠的發(fā)病基礎(chǔ)，在辨治失眠時應(yīng)重視調(diào)暢氣機(jī)。

1.3 調(diào)暢氣機(jī)法辨治失眠在臨床應(yīng)用廣泛

失眠雖病因病機(jī)復(fù)雜，但氣機(jī)失調(diào)是其發(fā)病基礎(chǔ)，故在辨治失眠時應(yīng)注重調(diào)暢氣機(jī)，該法在臨床辨治失眠時應(yīng)用廣泛且療效顯著。諸多治療失眠的經(jīng)典方劑中都暗含調(diào)暢氣機(jī)之意，如半夏秫米湯不僅可以調(diào)節(jié)營衛(wèi)之氣出入循行以恢復(fù)生理睡眠節(jié)律，還可通利中焦樞機(jī)，調(diào)節(jié)脾胃升降而療失眠[6]；黃連阿膠湯通過調(diào)節(jié)心腎之氣升降，使心腎相交，水火既濟(jì)，陰陽調(diào)和而治失眠[7]；升降散通過宣發(fā)郁熱，泄熱降濁，因勢利導(dǎo)，使壅滯之氣機(jī)得以宣暢，氣血陰陽得以調(diào)和而療失眠[8]?，F(xiàn)代諸多醫(yī)家通過調(diào)暢氣機(jī)來平衡陰陽、調(diào)節(jié)臟腑、調(diào)和營衛(wèi)及祛除相關(guān)病理產(chǎn)物，從而達(dá)到治療失眠的目的。衷敬柏教授[9]認(rèn)為氣機(jī)失調(diào)則陰陽出入異常，陽不入陰，陰陽失交而致失眠，主張臨證時以調(diào)理氣機(jī)為基礎(chǔ)，兼顧化痰清熱，同時配伍重鎮(zhèn)安神及花類藥物以標(biāo)本兼治，使氣機(jī)調(diào)暢、陰陽相交，失眠則愈。國醫(yī)大師路志正[10]依據(jù)五臟藏神理論及脾胃為后天之本理論，認(rèn)為五臟功能失調(diào)皆可引起五神的變化而發(fā)生不寐，五臟之中尤以脾(胃)臟最為重要，主張通過調(diào)理脾胃氣機(jī)治療失眠。國醫(yī)大師張震[11]根據(jù)五臟藏神理論及肝“調(diào)暢氣血”的特性，提出氣血失和是造成失眠的主要原因，且主要責(zé)之于肝，主張從肝論治失眠，通過疏調(diào)氣機(jī)，使各臟腑功能正常，氣血沖和，心神得養(yǎng)而安然入眠。蔡炳勤教授[12]依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“營衛(wèi)失度，陰陽失衡”的理論基礎(chǔ)提出不寐病機(jī)有二，一為陰虛不能納陽，一為陽盛不得入陰，通過辨治失眠時加用調(diào)節(jié)氣機(jī)藥對，引導(dǎo)藥力直達(dá)病所，以調(diào)和陰陽，使不寐自愈。另有醫(yī)家雖從痰、瘀、火等角度論治失眠[13-15]，但治療過程中也配伍調(diào)節(jié)氣機(jī)藥物以達(dá)標(biāo)本兼治的目的。更有醫(yī)家以調(diào)暢氣機(jī)為原則，采用針刺、艾灸、推拿等中醫(yī)藥外治手段治療失眠[16-18]，亦取得了滿意的療效。

2 治療失眠常用藥對

2.1 調(diào)氣機(jī)以安臟腑

2.1.1 柴胡、枳實(shí) 柴胡味苦、辛，性微寒，歸肝、膽經(jīng)，具有解表退熱、疏肝解郁、升舉陽氣的功效?！端幤坊x》中記載：“柴胡，性輕清，主升散，味微苦，主疏肝?！北酒飞⒅詮?qiáng)，與肝木條達(dá)之性相合，是疏肝解郁要藥。枳實(shí)味苦、辛、酸，性溫，歸脾、胃、大腸經(jīng)，具有破氣消積、化痰除痞之功?！侗静菅芰x》云：“枳實(shí)、枳殼，一物也。小則其性酷而速，大則其性和而緩”，指出枳實(shí)、枳殼皆可行氣通滯，但枳實(shí)行氣之力更宏，能夠更好地疏調(diào)氣機(jī)。

氣機(jī)調(diào)暢是肝臟生理功能正常發(fā)揮的前提，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“肝者，將軍之官，謀慮出焉”，若數(shù)謀不決，或情志不暢則肝氣郁結(jié)，氣樞不轉(zhuǎn)，欲伸則內(nèi)擾神魂而致不寐[11]。情志異?？蓪?dǎo)致氣機(jī)失調(diào)，進(jìn)而影響肝主疏泄功能，肝疏泄不及，氣機(jī)郁滯，日久化火擾動神魂而發(fā)失眠。針對此類失眠，治療應(yīng)以疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)為主，臨床常選用柴胡、枳實(shí)藥對。此藥對出自《傷寒論》四逆散，柴胡、枳實(shí)一升一降，于方中起疏調(diào)氣機(jī)之功，為全方精華所在。柴胡以疏肝解郁為主，同時引枳實(shí)入肝經(jīng)；枳實(shí)以理氣行滯為主，助肝氣升發(fā)以增強(qiáng)疏肝解郁之功。二者伍用以疏調(diào)氣機(jī)，恢復(fù)肝主疏泄功能，使情志愉悅，氣機(jī)調(diào)暢，魂藏神安，寤寐有度。

2.1.2 半夏、秫米 半夏味辛，性溫，歸脾、胃、肺經(jīng)，具有燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)的功效，《醫(yī)學(xué)啟源》言其“治寒痰及形寒飲冷傷肺而咳，大和胃氣，除胃寒，進(jìn)飲食”。秫米味甘，性微寒，歸肺、胃、大腸經(jīng)，具有祛風(fēng)除濕、和胃安神、解毒斂瘡的功效?！睹t(yī)別錄》言其：“治胃不和，夜不能寐”。《內(nèi)經(jīng)》中有“胃不和則臥不安”的相關(guān)論述，《溫病條辨》中亦記載“不寐之因甚多，有痰飲擾心者”。氣機(jī)失調(diào)可阻遏中焦氣機(jī)，影響脾胃升清降濁功能，以致痰飲內(nèi)生，擾亂心神而致失眠。痰飲又可進(jìn)一步阻遏氣機(jī)，形成惡性循環(huán)，故在辨治失眠時亦常從調(diào)理脾胃氣機(jī)入手。半夏、秫米藥對出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》半夏秫米湯，主治痰飲內(nèi)阻、胃氣失和而夜不能寐。方中半夏以降胃氣為主，兼可燥濕化痰；秫米以和胃氣為主，兼可安神除濕。二藥伍用，共奏燥濕祛痰、和胃安神之功，使脾胃調(diào)和，升降有司，氣機(jī)調(diào)暢，痰飲得消，失眠可愈。若痰飲較重者，可用薏苡仁代替秫米以增強(qiáng)健脾滲濕之功。

2.1.3 黃連、阿膠 黃連味苦，性寒，歸心、脾、胃、肝、膽、大腸經(jīng)，具有清熱燥濕、瀉火解毒的功效?！侗静菡x》中提到“黃連大苦大寒，苦燥濕，寒勝熱，能泄降一切有余之濕火，而心脾、肝、腎之熱，膽、胃、大小腸之火，無不治之”。黃連瀉火解毒力宏，尤善清瀉心經(jīng)實(shí)火。阿膠味甘，性平，歸肺、肝、腎經(jīng)，功善補(bǔ)血、滋陰、潤肺、止血?！夺t(yī)林纂要·藥性》云：“補(bǔ)心和血，散熱滋陰”，阿膠善滋補(bǔ)陰血，歸腎經(jīng)，能直入腎中以生腎水。

心腎相交、水火既濟(jì)有賴于氣機(jī)升降的推動和調(diào)控。心火居上，須下降于腎以溫煦腎陽，使腎水不寒；腎水居下，須上濟(jì)于心以制心火，使心火不炎，如此升降有序，陰陽調(diào)和，方可保證人體正常寤寐[19]。若心火亢盛，腎陰不足，心腎不交，則出現(xiàn)虛煩不得眠。治療應(yīng)上清心火，下滋腎陰，交通心腎為主。《傷寒論》黃連阿膠湯為治療此類心腎不交型失眠的代表方劑，國醫(yī)大師張志遠(yuǎn)認(rèn)為方中黃連、阿膠同為君藥，是瀉南補(bǔ)北、溝通心腎的核心藥物[7]。黃連主入心經(jīng)，能清瀉心經(jīng)火熱，制上亢之心火；阿膠主入腎經(jīng)，能滋補(bǔ)腎陰，承腎水上濟(jì)于心。二者伍用，一清一補(bǔ)，寓升降于清補(bǔ)之中，使氣機(jī)升降有司，水火既濟(jì)，心腎相交則失眠可愈。

2.2 調(diào)氣機(jī)以和陰陽

2.2.1 合歡皮、夜交藤 合歡皮味甘，性平，歸心、肝、肺經(jīng)，具有解郁安神、活血消腫的功效。合歡皮一味便是黃昏湯，取其黃昏即合的特性，有引陽入陰、交通陰陽之妙[12]。《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“安五臟，和心志，令人歡樂無憂”，為解肝郁、悅情志之要藥。夜交藤又名首烏藤，味甘，性平，歸心、肝經(jīng)，具有養(yǎng)血安神、祛風(fēng)通絡(luò)的功效。《本草正義》言其“治夜少安寐，蓋取其能引陽入陰耳”。夜交藤因其莖到夜間會相互纏繞，白天各自分開[4]，習(xí)性與合歡相似，故對于陰陽失交，陽不入陰者尤宜之。

陰陽調(diào)和是正常寤寐的必要條件，氣機(jī)調(diào)暢又是陰陽調(diào)和的前提和基礎(chǔ)?！侗孀C錄·不寐門》云：“氣郁既久則肝氣不舒，肝氣不舒則肝血必耗，肝血既耗則木中之血上不能潤于心則不寐?！睔鈾C(jī)郁滯可致肝氣不舒，日久化火可損耗肝陰，母病及子又可耗傷心血，以致心肝火旺，內(nèi)擾神魂而發(fā)失眠。此類失眠雖由陰血不足引發(fā)，然其根源在于氣機(jī)失調(diào)，故在治療時應(yīng)以調(diào)暢氣機(jī)、平衡陰陽為主。臨床上對于氣郁日久耗傷陰血，致陰陽失衡而失眠者常選用合歡皮、夜交藤藥對。劉茂林教授在其治療失眠經(jīng)驗(yàn)方桑圓飲中以合歡皮、夜交藤二藥相須為用，亦取其能引陽入陰、平衡陰陽之功用[20]。蓋合歡皮能舒解肝郁、調(diào)暢氣機(jī)，夜交藤能養(yǎng)血安神，又因二藥習(xí)性與自然界晝夜交替的節(jié)律相應(yīng)，故有助于人體陰陽交匯。二者伍用，前者調(diào)氣機(jī)以治本，后者益陰血以治標(biāo)，標(biāo)本兼治則氣機(jī)調(diào)暢，陰陽調(diào)和，魂藏神安，夜可安寐，失眠可愈。

2.2.2 半夏、夏枯草 夏枯草味辛、苦，性寒，歸肝、膽經(jīng)，具有清熱瀉火、明目、散結(jié)消腫的功效。一年以夏至為界分為陰陽，半夏稟夏氣而生，喜陽惡陰，夏枯草至夏則枯，喜陰惡陽?！夺t(yī)學(xué)秘旨》中提到“蓋半夏得陰而生，夏枯草得陽而長，是陰陽配合之妙也”，指出此二藥順應(yīng)自然界陰陽轉(zhuǎn)化節(jié)律，也暗合人體晝精夜寐的規(guī)律。

人體陰陽交匯與晝夜交替的自然節(jié)律相應(yīng)是保證機(jī)體寤寐有度的前提，而氣機(jī)調(diào)暢是陰陽交匯的重要保障。脾胃居中焦，為陰陽交匯之通道，若中焦氣機(jī)郁滯，痰飲內(nèi)生，可阻礙陰陽交匯，使陽不交陰而發(fā)失眠。若兼有肝火，又可釀生痰熱，進(jìn)一步擾亂氣機(jī)，加重失眠。針對此類失眠，國醫(yī)大師朱良春教授以半夏秫米湯為基礎(chǔ)，自擬“半夏枯草煎”加減治療，療效甚佳[21]。方中半夏、夏枯草二者配伍可調(diào)暢氣機(jī)，祛除痰熱之邪以通陰陽之道路。二藥習(xí)性與晝夜交替節(jié)律相應(yīng)，暗合人體陰陽循行規(guī)律，故又可引陽入陰，交通陰陽而治失眠。經(jīng)方大家劉渡舟教授常用此二藥治療失眠，亦取其能引陽入陰之意[22]。該藥對是對半夏、秫米藥對的補(bǔ)充，對于脾胃不和兼有肝火或肝陽上亢者尤其適宜。

2.3 調(diào)氣機(jī)以調(diào)營衛(wèi)

桂枝、白芍 桂枝味辛、甘，性溫，歸心、肺、膀胱經(jīng)，具有發(fā)汗解肌、溫通經(jīng)脈、助陽化氣的功效?！侗静菥V目》云：“桂枝進(jìn)達(dá)營衛(wèi)，故能解肌而風(fēng)邪去，脾主營，肺主衛(wèi)，甘走脾，辛走肺也”，指出桂枝能夠通過溫經(jīng)通陽以助衛(wèi)氣行陽固表。白芍味苦、酸，性微寒，歸肝、脾經(jīng)，具有養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛、平抑肝陽的功效?！侗静萸笳妗吩疲骸俺嗌炙幣c白芍藥主治略同，但白則有斂陰益營之力，赤則止有散邪行血之意”，指出白芍酸收斂陰，能夠養(yǎng)陰和營。

由《內(nèi)經(jīng)》營衛(wèi)理論可知，衛(wèi)氣晝行陽、夜行陰的循行特點(diǎn)是維系正常寤寐的關(guān)鍵，而營衛(wèi)二氣的循行皆賴于氣機(jī)運(yùn)行的推動和調(diào)控。若外邪侵襲，郁閉氣機(jī)于表，引起氣機(jī)失調(diào)，不能維系衛(wèi)氣循行，使衛(wèi)氣留于陽而不得入陰，以致營衛(wèi)失和、寤寐失常。在治療時應(yīng)以調(diào)節(jié)氣機(jī)運(yùn)行、恢復(fù)營衛(wèi)循行為主?！秱摗饭鹬苏{(diào)和營衛(wèi)代表方劑，桂枝和白芍為方中主藥，后世醫(yī)家多以此二藥加減治療神經(jīng)衰弱、失眠等病，亦取其調(diào)和營衛(wèi)之意，如桂枝加龍骨牡蠣湯。對于外邪郁閉氣機(jī)導(dǎo)致營衛(wèi)失和而發(fā)失眠者，常于處方中加此二藥以調(diào)和營衛(wèi)。桂枝辛溫以助衛(wèi)祛邪，可宣暢郁閉之氣機(jī)；白芍酸寒以斂陰和營，二者配伍，一散一收，既能宣暢氣機(jī)，又可調(diào)和營衛(wèi)?；謴?fù)營衛(wèi)之氣正常循行，重建人體寤寐規(guī)律，從而治愈失眠。

3 小結(jié)

失眠的病機(jī)以臟腑氣機(jī)失調(diào)為主，兼有陰陽失調(diào)和營衛(wèi)失和。根據(jù)氣機(jī)升降出入運(yùn)動受累的不同，可表現(xiàn)為氣滯、氣逆、氣閉、氣脫及升降失司等多種形式，故在治療失眠時應(yīng)以調(diào)暢氣機(jī)為基本原則。氣機(jī)的升降與出入運(yùn)動并非相互孤立、各自進(jìn)行的，而是相互為用、相互生化、相互影響。正如清代醫(yī)家周學(xué)海所言“升降之病極，則亦累及出入矣；出入之病極，則亦累及升降矣”，故在調(diào)暢氣機(jī)時不可將升降出入割裂開來，而應(yīng)全方位考慮，方可切中病機(jī)，藥到病除。施今墨曾言：“臨證如臨陣，用藥如用兵。必須明辨證候，詳慎組方，靈活用藥?！痹诒嬷问邥r加用合適的藥對，能更好地切中病機(jī)，使藥力直達(dá)病所以提高療效。藥對形式便于臨床應(yīng)用，突出展現(xiàn)了中醫(yī)治療簡便廉驗(yàn)的特點(diǎn)，值得推廣。