申子龍 鄭桂敏 孟元 趙文景

緩解性血清陰性對稱性滑膜炎伴凹陷性水腫(remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema，RS3PE)綜合征，是一種特殊類型的以關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的風(fēng)濕性疾病，1985年由McCarty博士等人首次報道[1]。RS3PE綜合征臨床罕見，發(fā)病率為0.09%，容易被誤診[2]。本病以手足關(guān)節(jié)腫脹疼痛為主要表現(xiàn)，屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，茲介紹采用桂枝芍藥知母湯加減治療RS3PE綜合征驗案1例。

1 病歷介紹

患者，男，81歲，2020年8月5日初診。主因“手足腫脹2月”入院，患者2月前出現(xiàn)手足腫脹，逐漸加重?？滔掳Y見：手足腫脹，嚴(yán)重時不能握拳，晨僵，夜間雙手指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)疼痛，局部發(fā)熱，腰酸乏力，頭暈耳鳴，納差，眠可，大便干，一天一次，每日尿量1500 mL，夜尿3次。既往慢性腎衰竭病史3年，高血壓病史6年。查體：血壓：137/69 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，手足中度可凹性水腫，局部有壓痛，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈滑。輔助檢查：動態(tài)紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)110 mm/小時。類風(fēng)濕因子(rheumatoid factor，RF)9.6IU/mL?？购丝贵w系列：ANA 陰性，Anti-dsDNA <10.00 IU/mL?？弓h(huán)瓜氨酸多肽(cyclic peptide containing citrulline，CCP)抗體：Anti-CCP <0.50 U/mL。人類白細(xì)胞分化抗原HLA-B27：陰性。血常規(guī)：血紅蛋白84 g/L。C-反應(yīng)蛋白(C-reaction protein，CRP)114.6 mg/L。手超聲檢查：雙手多發(fā)滑膜炎雙腕滑膜炎，右尺側(cè)伸肌腱淺方低回聲結(jié)節(jié)，考慮炎性結(jié)節(jié)，左腕背側(cè)伸肌腱帶異常所見，考慮腱鞘炎。雙手正側(cè)位X線檢查：雙手骨質(zhì)未見明顯異常。上下腹、盆腔CT及骨穿未見異常，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷：RS3PE綜合征；中醫(yī)診斷：熱痹，濕熱痹阻經(jīng)絡(luò)。治法：清熱化濕，活血通絡(luò)，方用四妙勇安湯加減，藥物如下：當(dāng)歸30 g、金銀花60 g、丹皮30 g、忍冬藤60 g、生石膏60 g、生甘草10 g。5劑，日一劑，水煎溫服，每日二次，每次200 mL。

2020年8月10日二診，患者雙手腫脹未見改善，反而出現(xiàn)胃脘不適，考慮辨證有誤，應(yīng)局部辨證與整體辨證相結(jié)合。局部關(guān)節(jié)紅腫熱痛，病性屬熱，素體畏寒，易感風(fēng)寒，結(jié)合舌脈，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈滑，應(yīng)為風(fēng)寒濕痹，入里化熱；治法外散風(fēng)寒濕邪，內(nèi)清里熱，改用桂枝芍藥知母湯加減，藥物如下：桂枝15 g、赤芍15 g、生知母12 g、黑順片9 g、炙麻黃5 g、生白術(shù)30 g、忍冬藤50 g、生黃芪30 g、當(dāng)歸12 g、砂仁后下10 g、焦三仙各10 g、生薏米20 g、粉防己15 g、茯苓30 g、車前子包煎30 g、威靈仙20 g。3劑。服法如前。

2020年8月13日三診，患者晨起雙手腫脹稍減輕，但納差，胃脹，大便干尤甚，3日1行，舌苔黃白相間，脈滑，上方去生白術(shù)、車前子，加用酒大黃10 g、火麻仁30 g、紫蘇葉10 g。5劑。服法如前。

2020年8月18日四診，患者手足腫脹減輕，晨起已可握拳，胃脹改善，尚有大便干，2日一行，上方去紫蘇葉，酒大黃加量至15 g，服法如前，2周。復(fù)查ESR42 mm/小時。CRP 21 mg/L。

2020年9月8日五診，患者手足腫脹明顯減輕，已無關(guān)節(jié)疼痛，進(jìn)食改善，尚有大便偏干，8月18日方去炙麻黃、忍冬藤、生薏米，加建神曲20 g、紫蘇葉10 g、加用生白術(shù)50 g。繼服14劑，鞏固療效。

2 討論

2.1 對RS3PE綜合征的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識

RS3PE綜合征的特征為手和腳踝的對稱性滑膜炎，基本病理改變?yōu)榍?伸)肌腱腱鞘滑膜炎，局部毛細(xì)血管通透性增加引起水腫，多見于老年男性，男女比例約為2∶1，發(fā)病年齡一般超過55歲，平均69歲[3]。本病發(fā)病機(jī)制與血清中存在高濃度的血管內(nèi)皮生長因子有關(guān)，發(fā)病特點為突然發(fā)作、對稱性外周關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和僵硬，尤其是腕關(guān)節(jié)、雙手掌指關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)，雙側(cè)肘、肩、膝、踝及足關(guān)節(jié)也可受累，但髖關(guān)節(jié)較少受累，可能伴有全身不適的表現(xiàn)，如乏力、納差、發(fā)熱、倦怠、肌肉痛等，實驗室檢查多表現(xiàn)為CRP升高，ESR增快，輕度貧血和低蛋白血癥，RF、CCP、HLA-B27及抗核抗體一般為陰性或低滴度陽性。X線檢查沒有骨質(zhì)的侵蝕性改變，部分患者符合骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，超聲及核磁共振檢查可發(fā)現(xiàn)對稱性皮下水腫和關(guān)節(jié)、腱鞘滑膜炎[4]。國內(nèi)外報道認(rèn)為RS3PE綜合征與腫瘤密切相關(guān)，其中以實體瘤和惡性血液病居多。與RS3PE相關(guān)的血液惡性腫瘤包括非霍奇金淋巴瘤、白血病等，實體瘤累及前列腺、胃腸、肺等[3]。本患者完善骨穿及胸部、上下腹、盆腔CT未見腫瘤。

2.2 辨治思路反思——整體辨證與局部辨證結(jié)合

本案初診把患者“手足腫脹，關(guān)節(jié)疼痛，局部發(fā)熱”誤判為主癥，辨證為濕熱痹阻關(guān)節(jié)，以熱為盛，以局部辨證代替了整體辨證，方用四妙勇安湯加減清熱涼血、活血止痛，服用5劑，未見任何療效，反而重用寒涼藥物，徒傷胃氣，出現(xiàn)胃脘不適。究其原因，實為未重視中醫(yī)的整體觀念，未考慮患者的年齡、體質(zhì)，僅著眼于關(guān)節(jié)病變；同時未重視舌象，患者舌質(zhì)淡紅，苔白膩為寒濕之象，故辨證有誤。二診吸取教訓(xùn)，局部辨證與整體辨證相結(jié)合，患者年老體弱，素體畏寒，為陽虛體質(zhì)，尤易感受風(fēng)寒濕邪，結(jié)合舌脈，考慮外感風(fēng)寒濕邪入里化熱，痹阻手足關(guān)節(jié)，局部病性屬熱，整體病性屬寒，治法應(yīng)外散風(fēng)寒濕邪，內(nèi)清里熱，故改用桂枝芍藥知母湯加減，取得良效。因此，RS3PE綜合征辨證需重視局部辨證和整體辨證相結(jié)合，用藥注意不可過用寒涼，以免傷及胃氣。

局部辨證以局部病變?yōu)楠毩⒌膫€體，以疾病局部癥狀或特征癥狀為中心進(jìn)行辨證，可以表現(xiàn)出具體的寒熱、虛實屬性，受整體影響，但并非完全與整體病變相統(tǒng)一。整體辨證與局部辨證為矛盾的統(tǒng)一體，二者相結(jié)合可以優(yōu)勢互補(bǔ)?！鹅`樞·外揣》云：“合而察之，切而驗之，見而得之，若清水明鏡之不失其形也”。指出只有整體辨證與局部辨證有機(jī)結(jié)合，才能探求疾病本質(zhì)，進(jìn)而提高臨床療效。

2.3 桂枝芍藥知母湯應(yīng)用思路

桂枝芍藥知母湯是張仲景治療寒熱錯雜痹證的常用方，張炳厚教授認(rèn)為本方多用于治療風(fēng)寒濕痹兼有里熱，《金匱要略》云：“諸肢節(jié)疼痛，身體尫羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之?！薄督饏T懸解》云：“濕傷關(guān)節(jié)，則生疼痛，營衛(wèi)不行，則肌肉瘦削，濁陰阻格，陽不下根，則生眩暈，氣不降斂，則苦短促，胃氣上逆，則欲嘔吐。桂枝芍藥知母湯，術(shù)、甘，培土以敵陰邪，附子暖水而驅(qū)寒濕，知母、生姜，清肺而降濁氣，芍、桂、麻、防，通經(jīng)而開痹塞也?！狈街忻钤谝晃吨?，既可以清熱，又可除肢體腫脹，如《本經(jīng)》云：“知母，味苦，寒。主消渴熱中，除邪氣，肢體浮腫，下水。”本草專家祝之友教授認(rèn)為知母所主“肢體浮腫”多指肢體關(guān)節(jié)腫脹，“下水”為除關(guān)節(jié)腫脹[5]。此外加用忍冬藤增強(qiáng)清熱通絡(luò)之功，生薏米、粉防己、茯苓、車前子、威靈仙利水祛濕消腫，生黃芪、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血以扶正，同時砂仁、焦三仙健脾開胃，保護(hù)患者胃氣，此為張炳厚教授經(jīng)驗。

三診患者雙手腫脹稍減輕，尚有納差，胃脹，大便干尤甚，苔黃白相間，脈滑，胃腸熱結(jié)之象，故加用酒大黃瀉熱通便，火麻仁潤腸通便，紫蘇葉和胃理氣。紫蘇葉疏散風(fēng)寒功效為大家熟知，和胃理氣之功常被人忽視。北京中醫(yī)藥大學(xué)董建華院士常用香蘇散和胃通降治療胃氣壅滯，臨床常用中成藥胃蘇顆粒源自香蘇散[6]。四診手足腫脹減輕，晨起已可握拳，胃脹改善，尚有大便干，故去紫蘇葉，酒大黃加量增強(qiáng)瀉熱通便之功。五診患者手足腫脹明顯減輕，已無關(guān)節(jié)疼痛，進(jìn)食改善，尚有大便偏干，故去炙麻黃、忍冬藤、生薏米，加建神曲健脾消食，紫蘇葉和胃理氣，妙在重用生白術(shù)通便。生白術(shù)具有通便之功源自于《金匱要略》“若大便堅，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之”，名老中醫(yī)魏龍驤先生[7]主張用生白術(shù)治療便秘，“少則一二兩，重則四五兩，便干結(jié)者加生地以滋之，時或少佐升麻，乃升清降濁之意。”