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辨析溫經(jīng)湯主證是下利還是下血以及其臨床應(yīng)用心得

2021-01-06 12:09郝文杰孫明廣馮學(xué)功
環(huán)球中醫(yī)藥 2021年6期
關(guān)鍵詞:桂枝湯吳茱萸瘀血

郝文杰 孫明廣 馮學(xué)功

溫經(jīng)湯出自《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》:“問曰:婦人年五十所,病下利數(shù)十日不止,暮即發(fā)熱,少腹里急,腹?jié)M,手掌煩熱,唇口干燥,何也?師曰:此病屬帶下,何以故?曾經(jīng)半產(chǎn),瘀血在少腹不去。何以知之?其證唇口干燥,故知之,當(dāng)以溫經(jīng)湯主之”[1]。原文描述溫經(jīng)湯主證為“下利數(shù)十日不止”,當(dāng)屬“久利”范疇[2]。但因該條文中有“婦人”“半產(chǎn)”“病屬帶下”“瘀血在小腹不去”等,故有醫(yī)家認(rèn)為條文中主證不應(yīng)為“下利”,而當(dāng)為“下血”,這樣因機(jī)證治一脈貫穿,以“瘀血致病”順暢解釋全文。如吳謙、程云來、陳修園等皆認(rèn)為應(yīng)為“前陰下血”[3],《桂林古本傷寒雜病論》載為“病下血數(shù)十日不止”,后世一些《金匱要略》著作則將“下利”直譯為“下血”,或“作下血解”[4],《金匱要略》七版統(tǒng)編教材也認(rèn)同為“前陰下血”[5]。但也有醫(yī)家從不同的角度論證“下利”當(dāng)為張仲景原書記載無誤。如后世方書宋代《和劑局方》載溫經(jīng)湯“又治曾經(jīng)損娠,瘀血停留,少腹急痛,發(fā)熱下利”,《產(chǎn)寶諸方》載溫經(jīng)湯治“手足煩熱,大腸不調(diào),時(shí)泄痢”,皆可佐證溫經(jīng)湯治療下利泄瀉。如《金匱方論衍義》中曰:“下焦瘀積在下而既結(jié)于陰,則上焦之陽不入矣。遂成少腹里急腹?jié)M,四臟失政則五液時(shí)下……”即趙氏認(rèn)為,下焦之瘀積阻隔上焦之陽,以致下焦虛寒而致下利[6]。筆者通過分析條文主證,研究溫經(jīng)湯的組方特點(diǎn),搜集比較后世醫(yī)家的論述,并結(jié)合在臨床中的實(shí)踐體會(huì),認(rèn)為應(yīng)為“后陰下利”。茲探討如下。

1 溫經(jīng)湯主證下利、下血辨

1.1 由“溫經(jīng)湯”之方名辨下利、下血

溫經(jīng)湯方名中的“經(jīng)”究竟是“經(jīng)水”“月經(jīng)”之意,還是“經(jīng)絡(luò)”之意,影響著對主證是“下利”還是“下血”的判斷[7]。該條文開頭即言“婦人年五十所”,就確定了該病的患病年齡、基本體質(zhì)及基本病機(jī)。那么基本體質(zhì)與病機(jī)是什么呢?《金匱要略·婦人雜病脈證并治》第8條乃是婦人雜病的病機(jī)總綱,曰:“婦人之病,因虛、積冷、結(jié)氣,為諸經(jīng)水?dāng)嘟^,至有歷年,血寒積結(jié),胞門寒傷,經(jīng)絡(luò)凝堅(jiān)?!钡?條提示婦人雜病的病因?yàn)椤耙蛱?、積冷、結(jié)氣”,病位為“胞門寒傷,經(jīng)絡(luò)凝堅(jiān)”。所以患者的基本體質(zhì)是陽虛,基本病機(jī)是陽虛感寒,胞門經(jīng)絡(luò)受損。故溫經(jīng)湯方名之“溫”是針對病因而言的,方名之“經(jīng)”是針對病位在“胞門經(jīng)絡(luò)”而言的。故把溫經(jīng)湯之“經(jīng)”誤認(rèn)為“經(jīng)水”“月經(jīng)”,從而臆斷主證為“下血”而非“下利”,是不符合邏輯的。

1.2 由原文“曾經(jīng)半產(chǎn),瘀血在少腹不去”辨下利、下血

有醫(yī)家認(rèn)為原文有“曾經(jīng)半產(chǎn),瘀血在少腹不去”,提到了瘀血的病機(jī)[8-9],所以主證應(yīng)為“下血”而非“下利”。而事實(shí)上,由瘀血病機(jī)而臆斷主證為下血,無法令人信服,因?yàn)轲鲅C(jī)在婦女患者中廣泛存在:婦女產(chǎn)后有“多虛多瘀”之特點(diǎn)[10]。氣虛無以推之,陽虛寒則凝之,陰血虧虛無以充盈濡養(yǎng)之,故虛可致瘀。且生產(chǎn)時(shí)胎盤與胞宮剝離形成創(chuàng)面,也可致瘀。故原文問“何也?”,師答曰:“曾經(jīng)半產(chǎn),瘀血在少腹不去?!边@里“半產(chǎn)”可理解為“小產(chǎn)”“流產(chǎn)”等。不僅瘀血病機(jī)廣泛存在,“下利”和“不大便”的后陰疾病在婦女患者中也廣泛存在。如《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證并治》載“產(chǎn)后下利虛極,白頭翁加甘草阿膠湯主之”,提示產(chǎn)后可以見到“下利”證。該篇又載:“產(chǎn)后七八日,無太陽證,少腹堅(jiān)痛,此惡露不盡,不大便……宜大承氣湯主之?!碧崾井a(chǎn)后可以見到“不大便”證,其病機(jī)為惡露瘀血郁滯于少腹肝經(jīng),肝病傳之于胃腸,則為不大便。而“脾與胃以膜相連”,脾與胃經(jīng)絡(luò)相互絡(luò)屬,二者相表里。原文“曾經(jīng)半產(chǎn),瘀血在少腹不去”,同樣病因?yàn)楫a(chǎn)后瘀血,病位為少腹肝經(jīng),肝病相傳,木病犯土,既然能傳于胃腸,也能傳于脾??陀谀c胃,為不大便;客于脾,脾運(yùn)失常,為“下利”。此時(shí)因機(jī)證治也相符,故不必強(qiáng)辭為“下血”,也可以順暢解釋全文。

1.3 由原文“此病屬帶下”辨下利、下血

有醫(yī)家認(rèn)為原文言“此病屬帶下”,而“下利”不屬于帶下病,故否定“后陰下利”,當(dāng)為“前陰下血”。這種說法并不可靠。在現(xiàn)代中醫(yī)婦科學(xué)中“帶下”的含義是狹義的[11],專指婦女陰道中的白色分泌物——白帶。但豈能以今義釋古文,削足以適履?故須考察“帶下”在仲景時(shí)代的含義。仲景同時(shí)代著作《史記·扁鵲倉公列傳》載:“扁鵲過邯鄲,聞貴婦人,即為帶下醫(yī)”,此處“帶下”是廣義的,泛指婦科疾病,“帶下醫(yī)”即指婦科大夫?!督饏T要略·婦人雜病脈證并治》載“或有憂慘,悲傷多嗔……此皆帶下,非有鬼神”,此處“帶下”是廣義的,泛指婦科疾病[10]。故原文中“此病屬帶下”非專指狹義帶下病,而泛指廣義婦科病。在《金匱要略》婦人三篇里,妊娠、產(chǎn)后、婦人雜病中均可見下利,屬于“帶下病”范疇無可厚非,故此處為“下利”而非“下血”不足為怪。

1.4 由原文方后注“兼取崩中去血”辨下利、下血

溫經(jīng)湯方后注道:“亦主婦人少腹寒,久不受胎;兼取崩中去血,或月水來過多,及至期不來。”所謂“兼取”意為“還可用于治療”,所謂“崩中去血”即現(xiàn)代中醫(yī)婦科學(xué)所指崩漏等陰道出血性疾病。若條文中溫經(jīng)湯本身是治“下血”的,是治崩漏的,那方后注再言“兼取崩中去血”便是多此一舉了。仲景時(shí)代竹簡為書寫工具,惜字如金,故更合理的解釋乃是條文中本就為“下利”而非“下血”,方后注言“兼取崩中去血”才顯得不是畫蛇添足之舉[12]。

2 溫經(jīng)湯方證相應(yīng)體會(huì)

2.1 溫經(jīng)湯治療久利的病機(jī)

2.1.1 虛寒致利 筆者上述已提到《婦人雜病脈證并治》的第8條乃是婦人雜病的病機(jī)總綱“婦人之病,因虛、積冷、結(jié)氣,為諸經(jīng)水?dāng)嘟^,至有歷年,血寒積結(jié),胞門寒傷,經(jīng)絡(luò)凝堅(jiān)”,提示婦人雜病的病因?yàn)椤耙蛱?、積冷、結(jié)氣”,病機(jī)為“胞門寒傷,經(jīng)絡(luò)凝堅(jiān)”。漢代時(shí)期,氣候溫度整體較冷[13],人的體質(zhì)易偏陽虛(因虛),長期感受寒邪(積冷),氣機(jī)郁滯不暢(結(jié)氣),引起血寒、血瘀、血虛,出現(xiàn)“經(jīng)水?dāng)嘟^”,日久可致胞宮虛寒、沖任阻滯(胞門寒傷,經(jīng)絡(luò)凝堅(jiān))??蓮囊韵氯齻€(gè)角度證明虛寒致利。其一:從經(jīng)絡(luò)角度講,沖任督三脈同起于胞宮,沖脈隸屬于陽明,督脈為陽脈之海,“胞門寒傷,經(jīng)絡(luò)凝堅(jiān)”導(dǎo)致沖任虛寒,督脈失于溫煦,從而影響到陽明之氣的升降而致下利。其二:從臟腑辨證及三焦辨證角度角度講,沖任虛寒可歸屬于肝腎虛寒及下焦虛寒,火不暖土,引起中焦脾陽不足,腐熟無權(quán),導(dǎo)致虛寒下利。其三:后世醫(yī)家常用四神丸治療下焦虛寒下利,內(nèi)有吳茱萸;《傷寒論》中有“少陰病,吐利,手足厥冷,煩躁欲死者,吳茱萸湯主之”,用吳茱萸湯治療少陰下利;溫經(jīng)湯中亦有吳茱萸,從以方測證角度講,溫經(jīng)湯治療下利,符合虛寒致利的病機(jī)。

2.1.2 瘀血致利 溫經(jīng)湯中有瘀血的病機(jī),在原文中是明確的?!霸?jīng)半產(chǎn),瘀血在少腹不去。何以知之?其證唇口干燥,故知之”,指出半產(chǎn)后,瘀血留滯少腹是病機(jī),并且從唇口干燥可以推斷有血瘀。這和《驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》篇中第10條“病人胸滿,唇痿舌青口燥,但欲漱水不欲咽……為有瘀血”的病因病機(jī)推斷原理是一致的,機(jī)制是瘀血阻閉導(dǎo)致津液不能上呈于口?!督饏T要略·水氣病篇》有“血不利則為水”,可以解釋瘀血與下利的關(guān)系:正常胃為水谷之海,主受納腐熟水谷;脾為胃行其津液,主運(yùn)化水谷精微。脾胃陽氣虛弱,氣血生化乏源,氣虛則血滯,陽虛不能溫煦,則血行不暢,血不暢則津液運(yùn)行失常而為水,水漬腸道而為下利。故臨床久利不愈者當(dāng)審視是否存在血分因素。王清任尤重視“氣血”病機(jī),從瘀論治久利,在《醫(yī)林改錯(cuò)》中載有膈下逐瘀湯可以治療久瀉[14],“瀉肚日久,百方不效,是總提瘀血過多,亦用此方(膈下逐瘀湯)”。現(xiàn)代研究也表明瘀血與腹瀉相關(guān),如黃熙等[15]研究發(fā)現(xiàn),脾虛造模后的試驗(yàn)動(dòng)物其血流動(dòng)力學(xué)處于典型的血瘀狀態(tài);任平等[16]認(rèn)為脾虛血瘀狀態(tài)可以導(dǎo)致試驗(yàn)動(dòng)物腸道出現(xiàn)菌群失調(diào)。

2.2 溫經(jīng)湯組方特點(diǎn)

《金匱》溫經(jīng)湯組成:吳茱萸三兩,當(dāng)歸、芎藭、芍藥、人參、桂枝、阿膠、牡丹皮(去心)、生姜、甘草各二兩,半夏半升,麥門冬(去心)一升,上十二味,以水一斗,取三升,分溫三服。

2.2.1 根據(jù)基本病機(jī)確定桂枝湯為基本組方結(jié)構(gòu) 根據(jù)前文分析,“婦人年五十所”“因虛、積冷、結(jié)氣”,故病人全身體質(zhì)狀態(tài)、基本病機(jī)為陽氣虛、寒邪凝結(jié)、氣機(jī)郁結(jié)、治療宜補(bǔ)氣、溫陽、散寒、散結(jié),而以溫通為主。桂枝湯散風(fēng)寒、調(diào)營衛(wèi),即入血分而散寒行血,整個(gè)方劑可以起到溫通血脈的作用,故本方劑的主體結(jié)構(gòu)為桂枝湯。桂枝湯中桂枝、芍藥在《神農(nóng)本草經(jīng)》記載都可以補(bǔ)中益氣[17],但為加強(qiáng)補(bǔ)氣力量,另加人參二兩。本病為“積冷”,寒邪較重,桂枝湯雖可散寒,但力量不足,故本方加了吳茱萸?!秱摗分兄委熝钟泻漠?dāng)歸四逆湯也是由桂枝湯加味而成的,吳茱萸和生姜在兩方劑中的使用原理是一樣的,皆為治療“積冷”或“內(nèi)有久寒”。桂枝、吳茱萸、半夏都有辛宣溫散的作用,故可散氣機(jī)郁結(jié)。

故可將桂枝湯確定為溫經(jīng)湯基本組方結(jié)構(gòu):即桂枝湯加人參補(bǔ)氣,加吳茱萸、生姜溫陽散寒,加半夏散結(jié),同時(shí)半夏還能痰瘀同治。

2.2.2 根據(jù)主證及其病機(jī)確定用藥 根據(jù)條文,開頭即言“病下利數(shù)十日不止”,故“下利”為主證。“下利”的病機(jī)前文已分析為“虛寒致利”及“瘀血致利”,且主要是由于虛寒,故治療宜溫陽、活血,以溫陽為主。從病位講,本病為寒邪在少腹肝經(jīng);從臟腑辨證及三焦辨證角度角度講,沖任虛寒可歸屬于肝腎虛寒及下焦虛寒,引起中焦脾陽不足,導(dǎo)致虛寒下利。故針對“虛寒致利”的病機(jī),治療上選用能入厥陰肝經(jīng),散寒助陽止瀉的吳茱萸,且吳茱萸用量為三兩,為方中最大,這從主藥的角度再次證明了主證為“下利”而非“下血”合情合理。針對“瘀血致利”的病機(jī),選用活血的當(dāng)歸、川芎、芍藥。因?yàn)楸静』镜捏w質(zhì)狀態(tài)較虛弱,首先陽氣虛日久會(huì)導(dǎo)致血虛,其次瘀血日久造成血虛,再次“下利數(shù)十日不止”會(huì)傷及陰血。故活血同時(shí)應(yīng)注意養(yǎng)血保護(hù)正氣,但歸芎芍整體上仍以活血為主,養(yǎng)血不足,所謂“行氣必傷氣,活血必傷血”,故加阿膠增強(qiáng)養(yǎng)血的力量,防止因活血過度造成損傷。

故由主證確定加吳茱萸三兩為主藥,加當(dāng)歸、川芎、芍藥各二兩以活血,加阿膠二兩防止活血傷正氣。

2.2.3 根據(jù)兼證及其病機(jī)確定用藥 根據(jù)條文,“暮即發(fā)熱,少腹里急,腹?jié)M,手掌煩熱”就是陰虛火旺的臨床表現(xiàn),也是理解本條的難點(diǎn)。長時(shí)間、大量的“下利數(shù)十日不止”會(huì)導(dǎo)致陰虛火旺,陰虛火旺是次要矛盾,而全身整體的“血寒積結(jié)”狀態(tài)是主要矛盾。顯然,本條是一個(gè)寒熱錯(cuò)雜的狀態(tài),這需要在治療時(shí)既不可以過度溫通,也不可以過度寒涼。所以本方未用石膏、知母、黃芩等寒涼之藥,而用麥門冬、牡丹皮養(yǎng)陰清熱散瘀之品,可見仲景用藥之嚴(yán)謹(jǐn)精細(xì)!

故由兼證確定加麥門冬一升、牡丹皮二兩以養(yǎng)陰清熱。

綜上所述,溫經(jīng)湯治下利,乃是補(bǔ)氣、溫陽、散寒、散結(jié)、活血、養(yǎng)血、養(yǎng)陰、清熱的組合方劑,其具體為桂枝湯加人參補(bǔ)氣,加吳茱萸、生姜溫陽散寒止瀉,加半夏散結(jié)、痰瘀同治,加當(dāng)歸、川芎、芍藥各二兩以活血,加阿膠二兩防止活血傷正氣,加麥門冬一升、牡丹皮二兩以養(yǎng)陰清熱散瘀。全方既針對主證及其病機(jī),又顧及兼證及其病機(jī),攻不傷正,養(yǎng)不斂邪,溫通而不助熱,寒涼而不郁遏。

3 驗(yàn)案舉隅

患者,男,78歲,主因“左側(cè)肢體活動(dòng)不能1月余”于2017年6月19日以“腦梗死恢復(fù)期”入院。入院時(shí)左側(cè)肢體活動(dòng)不能,左側(cè)肢體麻木,左側(cè)口角下垂,偶有飲水嗆咳,偶有咳嗽,口干,睡眠欠佳。小便正常,大便溏,日5~7次。既往高血壓病史3年,冠心病史30多年,心房顫動(dòng)5年余,支氣管哮喘4年余?;颊呷朐呵霸谕庠鹤≡浩陂g即出現(xiàn)持續(xù)腹瀉,按腸道感染、消化功能紊亂治療無效。大便次數(shù)多,患者體力下降,休息不良,明顯影響康復(fù)治療。先后予理中湯加減、理中湯合五苓散、豬苓湯、參苓白術(shù)散、烏梅丸,無效。2017年7月25日查房,患者仍腹瀉,日6~7次。腹脹,汗出偏多,舌淡黯,苔薄膩略黃,脈弦滑。處方:當(dāng)歸20 g、赤芍20 g、桂枝30 g、吳茱萸10 g、川芎10 g、生姜30 g、法半夏10 g、牡丹皮20 g、麥門冬30 g、黨參15 g、阿膠10 g、灸甘草15 g,3劑,顆粒劑,水沖服,日1劑。2017年7月27日再診,患者服上方后大便成形,軟便,每日2~3次。繼服上方3劑。2017年7月30日三診,患者大便成形,軟便,每日2~5次。繼服上方5劑,2017年8年4日查房,患者大便成形,每日1~2次。繼服3劑。2017年8月6日出院。

按 該患者腹瀉日久,有腦梗、高血壓、冠心病、房顫、支哮多種疾病,基礎(chǔ)體質(zhì)較差,病機(jī)復(fù)雜。察舌舌色黯,提示存在瘀血因素,予溫經(jīng)湯溫陽散寒,養(yǎng)血活血,三劑起效。上述驗(yàn)案驗(yàn)證了,溫經(jīng)湯主證為“下利”無誤。梳理患者下利治療經(jīng)過,從中焦入手溫陽補(bǔ)虛的理中湯、健脾滲濕的參苓白術(shù)散無效,從下焦入手“利小便實(shí)大便”的五苓散、豬苓湯無效,從處理寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜的烏梅丸入手亦無效,最終用溫經(jīng)湯治之獲大效,原因在于其余處方僅能應(yīng)對病機(jī)中的某一部分,如或虛寒或水濕或血瘀等,而溫經(jīng)湯中既有吳茱萸、人參等溫陽補(bǔ)氣,能夠解決氣分、水分問題,又有當(dāng)歸、川芎、丹皮、阿膠、芍藥等養(yǎng)血活血,能夠解決血分的問題,氣、水、血三方面同時(shí)調(diào)理,故收顯效。

綜上所述,溫經(jīng)湯主證“下利數(shù)十日不止”無誤,凡符合此病機(jī)的久利,“有是證,用是方”,以其治之,可獲良效。溫經(jīng)湯是臨床治療久利的重要選擇之一,值得重視。

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