張淦

（山西中條山集團(tuán)總醫(yī)院耳鼻喉科，山西 運(yùn)城 043700）

0 引言

會(huì)厭囊腫是一種常見的喉部良性腫物，可出現(xiàn)在新生兒到老年的任何年齡階段[1]。早期常無(wú)明顯癥狀，可能僅僅在體檢中被發(fā)現(xiàn)，隨著囊腫體積增大，患者可有咽部異物感、吞咽不利或阻塞感、刺激性咳嗽、喘鳴音，甚者影響呼吸或窒息死亡，因此對(duì)于癥狀明顯的患者，首先推薦手術(shù)治療。本院采用全麻支撐喉鏡直視下切除會(huì)厭囊腫，療效顯著，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組50例會(huì)厭囊腫患者均為本院2019年1月至2021年1月間住院患者，無(wú)手術(shù)禁忌證，其中男性28例，女性22例，年齡23～71歲，平均（47.46±13.82）歲，病程1～10年，平均（4.84±1.87）年。入院后完善術(shù)前常規(guī)檢查，所有患者均無(wú)手術(shù)和麻醉禁忌證。

1.2 臨床表現(xiàn)

50例患者中，首發(fā)癥狀為吞咽梗阻感25例，咽部不適感10例，呼吸困難感4例，言語(yǔ)異常者3例，癥狀不顯體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)者8例，其中4例同時(shí)合并感染。喉鏡檢查，單發(fā)囊腫42例，多發(fā)囊腫8例，位于會(huì)厭舌面40例，位于會(huì)厭谷5例，位于會(huì)厭游離緣4例，位于舌根1例。囊腫直徑在1～3cm之間，色灰白、淡紅或淡黃，表面光滑，囊內(nèi)多為黏液樣內(nèi)容物，大部分（43例）囊腫基底部廣，呈半球形突出，少數(shù)（7例）為球形。所有患者術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí)為會(huì)厭囊腫。

1.3 手術(shù)方法

采用儀器：支撐喉鏡（福奧，杭州市桐廬醫(yī)療光學(xué)儀器廠），高頻電刀(電凝60w，電切50w)。

操作過程：合并感染者術(shù)前3天行抗生素治療?；颊哐雠P位，肩下墊軟枕，使頭后仰，在全麻下氣管插管，麻醉滿意后，經(jīng)口腔常規(guī)置入支撐喉鏡充分暴露術(shù)區(qū)，細(xì)致觀察囊腫位置及周圍結(jié)構(gòu)，將喉鏡支架固定到合適的位置，術(shù)者雙手操作。較小的囊腫用剪刀切除囊壁，然后使用電刀燒灼止血，或直接用電刀炭化。較大的囊腫則用喉鉗提起或夾住，用息肉剪或咬鉗咬破以盡可能去除囊壁，如有出血?jiǎng)t用高頻電刀電凝止血，直至囊腫完整切除，用電刀燒灼切緣周圍滲血處，并清除殘留的囊壁組織。0.1%腎上腺素紗球壓迫止血，切除腫物送病理活檢。

術(shù)后處理：術(shù)后給予1～2天頭孢唑啉鈉或頭孢呋辛鈉靜滴預(yù)防感染，囑患者6h后可進(jìn)流食，24h后進(jìn)半流食，進(jìn)食后漱口以保持口腔衛(wèi)生，1周內(nèi)避免進(jìn)食堅(jiān)硬及辛辣刺激食物，以軟食為主。術(shù)后1～3天復(fù)查，觀察恢復(fù)情況。出院后1個(gè)月所有患者再次復(fù)查纖維喉鏡，術(shù)后隨訪12個(gè)月。

整個(gè)過程中要求記錄患者術(shù)后疼痛時(shí)間、創(chuàng)面紅腫時(shí)間、有無(wú)并發(fā)癥、隨訪期內(nèi)有無(wú)復(fù)發(fā)。

1.4 療效評(píng)定

治愈：囊腫清除徹底，患者無(wú)呼吸困難，無(wú)聲音嘶啞。好轉(zhuǎn)：囊腫明顯縮小，患者無(wú)明顯呼吸困難,輕度聲音嘶啞或發(fā)音改變。無(wú)效：囊腫單個(gè)或多個(gè)復(fù)發(fā)，仍有呼吸困難,聲音嘶啞。

2 結(jié)果

所有患者均順利全麻插管級(jí)喉鏡置入，并一次性完全切除囊腫。術(shù)中出血量為2～10mL,平均（6.32±1.96）mL；手術(shù)時(shí)間20～30min,平均時(shí)長(zhǎng)(22.80±1.55)min。術(shù)后由于會(huì)厭水腫、滲出,12例患者有輕中度喉部疼痛，5例出現(xiàn)創(chuàng)面紅腫，無(wú)呼吸困難,1～3天后上述癥狀均消失。所有患者隨訪6～12個(gè)月自覺癥狀消失,會(huì)厭形態(tài)正常,黏膜光滑,無(wú)瘢痕形成,無(wú)一例復(fù)發(fā)。本組病例治愈43例,好轉(zhuǎn)7例,無(wú)效0例,總有效率100%。

3 討論

會(huì)厭囊腫屬于耳鼻喉科的常見病之一，可出現(xiàn)在任何年齡，高發(fā)年齡在嬰幼兒時(shí)期和中老年時(shí)期，呈雙峰型[2]。本病可以分為先天性和后天性兩大類，先天性一般出現(xiàn)在新生兒或嬰幼兒，成年人的會(huì)厭囊腫則大多屬于后天性的潴留囊腫，發(fā)病機(jī)制主要為喉部刺激、慢性炎癥和創(chuàng)傷等因素造成的會(huì)厭黏液腺管阻塞或擴(kuò)張引起黏液潴留[3]。小型囊腫通常不引起癥狀，所以患者往往不易察覺，當(dāng)出現(xiàn)咽喉不適、聲音嘶啞、并發(fā)感染等癥狀時(shí)，囊腫體積已經(jīng)較大。

對(duì)于體積較大、臨床癥狀明顯、反復(fù)喉部感染的患者，通常建議積極外科手術(shù)治療，包括支撐喉鏡或顯微喉鏡下的囊腫切除術(shù)、低溫等離子射頻術(shù)和CO2激光顯微手術(shù)[4-6]。但無(wú)論哪種手術(shù)方式，操作的關(guān)鍵在于囊壁摘除徹底，同時(shí)減少出血和對(duì)周圍正常組織的損傷。

會(huì)厭囊腫的手術(shù)整體并不復(fù)雜，但此處的特殊生理結(jié)構(gòu)為操作增加一定難度。首先，會(huì)厭的解剖位置較深，區(qū)域較小，術(shù)區(qū)狹窄，豐富的小血管更使得在此處進(jìn)行手術(shù)容易出血[7-9]，造成視野不清，非常不利于囊腫徹底切除或切除精準(zhǔn)。其次，會(huì)厭部神經(jīng)豐富，強(qiáng)刺激易發(fā)生充血、腫脹，甚至引起喉水腫和痙攣。此外，若手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，軟腭長(zhǎng)時(shí)間承受喉鏡的壓迫，會(huì)增加術(shù)后疼痛的程度，還可能提高術(shù)后喉部水腫、舌體麻木、遲發(fā)性出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。因此考慮到上述因素與治療有效率和復(fù)發(fā)率密切相關(guān)，手術(shù)方式的選擇至為關(guān)鍵。

傳統(tǒng)的表面麻醉下行囊腫揭蓋術(shù)具有術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但通常僅切除表面囊壁，下方及周圍的囊壁很難達(dá)到完全清除的效果，而且該術(shù)式下止血效果較慢，如若術(shù)中再刺破小血管，常常導(dǎo)致出血量較大。也由于這些原因，該術(shù)式的手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)[10-12]，患者易因咽反射敏感或情緒緊張而難以配合，影響手術(shù)質(zhì)量。

電刀在外科手術(shù)中為最基本的操作技術(shù)，兼有切割和止血兩方面作用，現(xiàn)已逐漸應(yīng)用于會(huì)厭囊腫切除術(shù)[13]。本研究通過采用全麻下支撐喉鏡輔助囊腫切除，并使用電刀電凝止血，體會(huì)到其治愈率和安全性均較好，復(fù)發(fā)率低，具有一定優(yōu)勢(shì)。（1）電刀無(wú)輻射危害，在術(shù)中除了可起到電凝止血的作用，也能在低頻模式下分離囊腫，嚴(yán)格沿會(huì)厭囊腫包膜進(jìn)行電灼時(shí)產(chǎn)生的輕度熱反應(yīng)可短暫閉塞效應(yīng)區(qū)內(nèi)的小血管，有效降低術(shù)中出血量,保持手術(shù)視野清晰，而且對(duì)囊腫周圍的正常軟組織的損傷極小，所以術(shù)后周圍組織水腫等不良反應(yīng)很輕。（2）全麻狀態(tài)下，操作過程中患者無(wú)疼痛，體位能夠完全配合手術(shù)進(jìn)行，有利于術(shù)者清晰識(shí)別囊腫的邊界，將囊壁完整切除，提升手術(shù)效率，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，安全性更高，有助于術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)。

筆者還有以下幾點(diǎn)臨床體會(huì)：（1）術(shù)前確認(rèn)好患者有無(wú)心臟功能異常以避免術(shù)中誘發(fā)不良反應(yīng)，術(shù)后應(yīng)觀察充分，嚴(yán)格關(guān)注麻醉不良反應(yīng)，謹(jǐn)防造成生命危險(xiǎn)；（2）術(shù)中注意確認(rèn)好囊腫基底部的位置，位置難以推動(dòng)的大型囊腫可嘗試抽吸少量囊液，避免術(shù)中囊腫破裂，囊液流出進(jìn)入氣道，因此要注意保持氣道通暢，出血后要及時(shí)止血，以免出現(xiàn)吸入性窒息；（3）電刀應(yīng)該注意輸出功率，不宜過大，避免在操作過程中對(duì)周圍組織造成熱損傷；（4）囊腫切除時(shí)在實(shí)際操作時(shí)要注意切除范圍適當(dāng)，避免清除不徹底，或創(chuàng)面太大而增加不必要的痛苦。

綜上所述，筆者認(rèn)為，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)情況及有無(wú)并發(fā)癥等是影響會(huì)厭囊腫手術(shù)有效率的關(guān)鍵指標(biāo)，全麻下支撐喉鏡直視囊腫切除術(shù)在完全切除會(huì)厭囊腫的同時(shí)，還能避免周圍正常組織損傷，減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間，加快術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)，減少術(shù)后感染、出血、喉梗阻等并發(fā)癥的機(jī)率，可行性、安全性、經(jīng)濟(jì)性更高，適宜臨床普及應(yīng)用。