張宇涵 ，彭 宇 ，蒲叢珊 ，張嶸之 ，沙麗艷 *

1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，遼寧 116023；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院

慢性腎臟?。–KD）已成為全球共同關(guān)注的慢性非傳染性疾病之一，給社會(huì)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。腎臟替代治療（renal replacement therapy,RRT）是目前治療終末期腎功能衰竭的最有效方法，包括透析和腎移植。預(yù)計(jì)到2030年，全球?qū)⒂?43.9萬人需要進(jìn)行RRT，其中亞洲地區(qū)需要RRT的人口數(shù)增長最快[2]。目前，中國血液凈化病例信息登記系統(tǒng)（CNRDS）顯示，我國2016年維持性血液透析病人的數(shù)量為447 435人，年增長率為9.7%[3]。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）是通過手術(shù)的方式將自身的靜脈和動(dòng)脈吻合，使動(dòng)脈血液流至淺表靜脈，形成透析通路，因其具有通暢率高、使用時(shí)間長等優(yōu)點(diǎn)而被多個(gè)國家指南推薦為血液透析病人的首選血管通路[4]。然而，應(yīng)用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺會(huì)出現(xiàn)諸多并發(fā)癥,如血栓、閉塞、感染、瘤樣擴(kuò)張等，其中自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓（arteriovenous fistulas thrombosis,AVFT）是病人內(nèi)瘺功能喪失以及病人住院的最主要原因[5]。國外于20世紀(jì)90年代展開了對(duì)于AVFT危險(xiǎn)因素的研究。近年來，國內(nèi)研究也多集中于危險(xiǎn)因素方面，針對(duì)性的預(yù)防措施研究較少。因此，本研究將血液透析病人AVFT的危險(xiǎn)因素及預(yù)防策略綜述如下，以期為進(jìn)一步的研究提供參考。

1 AVFT的危險(xiǎn)因素

大量關(guān)于AVFT危險(xiǎn)因素的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，血液透析病人AVFT的發(fā)生是由多種危險(xiǎn)因素造成的，不僅其自身的一般危險(xiǎn)因素會(huì)對(duì)AVFT產(chǎn)生影響，血液透析相關(guān)的因素也會(huì)對(duì)AVFT造成一定的影響。早期識(shí)別血液透析病人AVFT發(fā)生的危險(xiǎn)因素，可以幫助醫(yī)護(hù)人員及病人提高識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)因素的意識(shí)，有效預(yù)防AVFT的發(fā)生。

1.1 一般危險(xiǎn)因素 年齡[6-7]、性別[8-9]、腰圍[9-10]、吸煙[11]等因素是AVFT的一般危險(xiǎn)因素。年齡被認(rèn)為是AVFT發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著年齡的增加，AVFT發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)越大，原因在于年齡越大，共病(周圍血管疾病、糖尿病等)的發(fā)病率增加，老年病人相比其他年齡病人更易發(fā)生血栓[12]。此外，女性是否為AVFT發(fā)生的危險(xiǎn)因素還存在爭議，Gjorgjievski等[13]研究認(rèn)為，女性更容易發(fā)生AVFT，因?yàn)樾g(shù)前平均動(dòng)脈直徑較小，女性不太可能獲得充足的血流。但Miller等[14]認(rèn)為術(shù)前平均動(dòng)脈直徑大小對(duì)于AVFT的發(fā)生沒有影響，因此需要有更多研究來驗(yàn)證。Gagliardi等[10]隊(duì)列研究結(jié)果顯示，腰圍與AVFT的發(fā)生相關(guān)。Grandliano等[15]病例對(duì)照研究結(jié)果顯示，吸煙同樣是AVFT發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.2 透析相關(guān)危險(xiǎn)因素 透析相關(guān)因素也是AVFT發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，但卻常常被人所忽視。其中內(nèi)瘺穿刺失敗會(huì)增加AVFT發(fā)生的可能性[16]，原因在于穿刺失敗可增加穿刺次數(shù)，反復(fù)穿刺會(huì)使血管內(nèi)膜損傷，引起纖維化從而導(dǎo)致AVFT的發(fā)生。透析后包扎過緊及壓迫時(shí)間過長也是AVFT發(fā)生的危險(xiǎn)因素[17]，包扎過緊會(huì)導(dǎo)致壓迫力度增大、透析后壓迫止血時(shí)間過長會(huì)致使局部血流速度減慢或滯緩，導(dǎo)致壓迫部位組織缺血缺氧、酸中毒及內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，由此加劇血小板黏附、聚集，最終造成血栓的形成。超濾率也被認(rèn)為是血栓發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，超濾率過高會(huì)使吻合口部位形成渦流，促使纖維蛋白和血小板沉積引起血栓[16]。研究表明，前臂內(nèi)瘺AVFT的發(fā)生率為上臂內(nèi)瘺的2.91倍，可能原因?yàn)樯媳垤o脈較深且血流量更豐富[18]，但是這一發(fā)現(xiàn)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎對(duì)待，因?yàn)榕R床中上臂位置的內(nèi)瘺應(yīng)用較少。

1.3 血液高凝狀態(tài) 血液高凝狀態(tài)不僅是深靜脈血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素，對(duì)于AVFT的發(fā)生同樣重要。脂代謝紊亂在血液透析病人中非常常見，且諸多研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓的形成與血清總膽固醇、C反應(yīng)蛋白、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、鈣磷乘積等因素具有密切關(guān)系[10,17,19]，這可能與高血清總膽固醇、低密度脂蛋白、鈣磷乘積，低高密度脂蛋白易導(dǎo)致血管粥樣硬化，從而內(nèi)瘺處更易形成血栓有關(guān)。有研究指出，炎癥反應(yīng)也是內(nèi)瘺血栓形成的危險(xiǎn)因素[20]，一般以C反應(yīng)蛋白作為炎癥標(biāo)志物衡量炎癥反應(yīng)程度。在研究中發(fā)現(xiàn)，即使血脂水平未超出正常值范圍，也易致血栓形成，這可能與血液透析病人本身內(nèi)環(huán)境紊亂、血管壁暴露于尿毒癥毒素而對(duì)血脂高敏感，進(jìn)而易于發(fā)生血管內(nèi)皮損傷相關(guān)[21]。

1.4 合并癥 血液透析病人由于缺少疾病管理經(jīng)驗(yàn)，所以常?；加卸喾N疾病。糖尿病是AVF形成血栓的強(qiáng)危險(xiǎn)因素[22]，因?yàn)樘悄虿】蓪?dǎo)致全身血管內(nèi)皮損傷、血管內(nèi)膜增生，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)造成影響，最終導(dǎo)致AVFT。透析低血壓(IDH）是血液透析中常見的合并癥之一,發(fā)生率為25%～50%[23]。Chang等[6]研究報(bào)道，透析過程中出現(xiàn)IDH的病人更易發(fā)生AVFT，可能的原因?yàn)檠髁坎蛔銓?dǎo)致血流緩慢，增加了血液黏稠度導(dǎo)致血栓的形成。同時(shí)也有研究表明IDH不僅會(huì)增加AVFT的發(fā)生還會(huì)增加血液透析病人的病死率[24]。

2 AVFT的預(yù)防策略

由于AVFT的相關(guān)危險(xiǎn)因素眾多且可能存在關(guān)聯(lián)性，因此目前AVFT的預(yù)防策略均為針對(duì)某單一因素進(jìn)行預(yù)防。

2.1 穿刺及壓迫方式 內(nèi)瘺穿刺失敗是血液透析病人AVFT發(fā)生的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，臨床上穿刺方法眾多，且不同學(xué)者各持己見。徐曼等[25]隨機(jī)對(duì)照研究表明，扣眼穿刺法相較于繩梯穿刺法穿刺成功率較高,病人發(fā)生滲血率低,拔針后傷口止血快，疼痛程度與并發(fā)癥都較低,應(yīng)推廣應(yīng)用。陽新星[26]隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，扣眼穿刺發(fā)相較于傳統(tǒng)區(qū)域穿刺能有效減少皮下血腫、滲血等不良事件,并降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率,應(yīng)用效果良好,值得推廣。張麗琴等[27]隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)，繩梯穿刺法相較于傳統(tǒng)區(qū)域穿刺能夠降低穿刺點(diǎn)滲血、相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。在常規(guī)AVF病人穿刺時(shí)，繩梯法比扣眼法有助于降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥，更利于保護(hù)內(nèi)囊血管功能以延長AVF功能，因此常規(guī)AVF穿刺時(shí)更推薦繩梯穿刺法[28]。穿刺后壓迫方面，量化加壓壓力、縮短壓迫止血時(shí)間可以有效降低AVFT的發(fā)生。周宇君等[29-31]學(xué)者發(fā)明并驗(yàn)證了旋鈕式壓迫止血器、氣囊式創(chuàng)口貼或采用壓力止血貼進(jìn)行局部壓迫止血的效果均好于使用傳統(tǒng)的彈力繃帶環(huán)扎法。壓迫時(shí)間方面，透析后穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間以15～30 min為宜，同時(shí)注意觀察手指末端血液循環(huán)，經(jīng)常觸及內(nèi)瘺吻合口處，檢查是否存在血管震顫或聞及血管雜音。

2.2 低血壓及飲食管理 Agarwal等[32]研究表明，透析期間進(jìn)食可顯著降低餐后全身血壓，并增加IDH的風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)影響透析充分性。IDH不僅會(huì)導(dǎo)致AVFT的發(fā)生，還會(huì)增加血液透析病人的病死率，因此有效預(yù)防IDH的發(fā)生至關(guān)重要。病人可通過透析期間禁食或透析前2～3 h進(jìn)食以減少IDH的發(fā)生從而預(yù)防AVFT，但對(duì)于透析期間禁食的益處和風(fēng)險(xiǎn)如何平衡有待研究。且國外有85%的血液透析中心允許病人在血液透析期間進(jìn)食[33]。如何合理安排進(jìn)食量，根據(jù)病人年齡、病史、血液透析情況等正確選擇進(jìn)食種類以達(dá)到預(yù)防IDH及AVFT的發(fā)生有待進(jìn)一步研究。在透析模式方面，有研究表明，氧療聯(lián)合低溫血液透析及低溫可調(diào)鈉透析可以有效減少IDH的發(fā)生[34]。劉洋等[35]對(duì)77例血液透析病人進(jìn)行了12周的抗組運(yùn)動(dòng)干預(yù)，結(jié)果顯示抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)血液透析病人IDH有積極的改善作用。但盡管如此，運(yùn)動(dòng)療法在透析病人中的實(shí)際應(yīng)用仍較少，僅有少量血液凈化中心真正開啟了透析病人的運(yùn)動(dòng)療法，可能與運(yùn)動(dòng)療法在透析病人中應(yīng)用較少、國內(nèi)缺少相關(guān)指南、血液透析護(hù)士對(duì)運(yùn)動(dòng)療法的認(rèn)知不夠等有關(guān)，因此建議后續(xù)研究關(guān)注于指南的撰寫以及運(yùn)動(dòng)療法的推廣。

2.3 內(nèi)瘺位置及其他 年齡越大的血液透析病人出現(xiàn)AVFT的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)越大，因?yàn)殡S著年齡的增加，共?。ㄖ車芗膊?、糖尿病等）的發(fā)病率增加。所以通常建議在老年病人中創(chuàng)建高位內(nèi)瘺，同樣，女性病人也由于平均動(dòng)脈直徑的原因，也建議創(chuàng)建高位內(nèi)瘺[36]。據(jù)報(bào)道，老年血液透析病人中有22.5%患有抑郁癥，這些人的生活質(zhì)量普遍降低[37]，照顧者需要陪同并鼓勵(lì)老年病人，幫助病人完善內(nèi)瘺維護(hù)，縮短定期檢查內(nèi)瘺功能的時(shí)間以達(dá)到預(yù)防AVFT的目的。吸煙或是高凝狀態(tài)方面，均與病人自身的生活方式息息相關(guān)，建議采取基于循證理念的個(gè)體化護(hù)理可有效增強(qiáng)服藥依從性與飲食調(diào)節(jié)、戒煙戒酒等生活方式的依從性，加強(qiáng)病人自我管理水平[38]，從而預(yù)防AVFT的發(fā)生。

3 小結(jié)

AVFT是血液透析病人透析期間最常見并發(fā)癥之一，處理不當(dāng)可能進(jìn)一步導(dǎo)致內(nèi)瘺功能喪失及再住院。與AVFT有關(guān)的危險(xiǎn)因素有很多，但各項(xiàng)研究納入的危險(xiǎn)因素不盡一致，且納入相同危險(xiǎn)因素的研究結(jié)果也不盡相同，存在爭議，建議后續(xù)研究應(yīng)利用循證方法分析并明確AVFT的危險(xiǎn)因素。關(guān)于深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，國內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了大量研究并通過構(gòu)建量表和模型識(shí)別和評(píng)估血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。雖然血栓的評(píng)估工具種類繁多，但尚無特殊化、?？苹疉VFT的評(píng)估工具。AVFT評(píng)估工具的缺乏不利于臨床醫(yī)務(wù)人員早期識(shí)別AVFT，進(jìn)行快速評(píng)估并做出反應(yīng)，所以血液透析病人AVFT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的研發(fā)也是目前亟待解決的問題。隨著手術(shù)技術(shù)、護(hù)理的發(fā)展，從可以改變的因素入手，綜合多種因素進(jìn)行全面的干預(yù)，研究如何更好地預(yù)防AVFT、降低AVFT發(fā)生率的同時(shí)提高血液透析病人的生活質(zhì)量，也是臨床需要關(guān)注并解決的問題。