劉 云，范曉先，黃 靜

中日友好醫(yī)院，北京 100013

下肢深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在深靜脈血管內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞了管腔，導致靜脈回流障礙，好發(fā)于下肢，血栓脫落可引起肺栓塞（PE），危及生命[1]。DVT在全世界發(fā)病率為0.1%左右，手術(shù)后DVT的發(fā)病率為10%～25%[2]。雖然我國尚未開展大規(guī)模的社區(qū)人群DVT流行病學數(shù)據(jù)調(diào)查，但近年來因血栓性事件住院的總發(fā)病率不斷上升[3]。Bell等[4]研究發(fā)現(xiàn)，46%～60%的PE起源于DVT。臥床休息是針對各種健康問題的一種常用的干預(yù)措施，我國常規(guī)用于DVT急性期的治療護理工作中，DVT急性期病人在進行抗凝治療的同時應(yīng)絕對臥床休息10～14 d，使血栓緊密黏附于靜脈內(nèi)膜，減輕局部疼痛，促使炎癥反應(yīng)消退，防止血栓脫落導致PE[5-8]，然而這個標準不是基于證據(jù)得出的[9]。近20年來，DVT急性期臥床休息的建議發(fā)生了變化，DVT急性期病人是否需要臥床休息已成為研究者關(guān)注的問題。

1 臥床休息的起源及概述

醫(yī)學之父希波克拉底首先將臥床休息作為一種治療方法，并用于許多疾病的治療[10]。Chadwick等[11]把希波克拉底關(guān)于休息的描述為：在身體受到任何干擾時，疼痛一旦出現(xiàn)，休息就是極好的恢復劑。絕對臥床休息要求病人完全依賴他人來滿足日常的營養(yǎng)、排泄和社交需求[10]。臥床休息作為醫(yī)療和護理實踐的基礎(chǔ)一直延續(xù)到今天，對于心肌梗死、充血性心力衰竭、肺結(jié)核、消化性潰瘍、風濕熱、精神疾病等疾病的病人，臥床休息有助于減少疲勞和對身體的功能需求[12]。對于下肢DVT，考慮到早期活動有可能增加血栓脫落進而增加PE的發(fā)生風險，DVT病人急性期多被要求嚴格臥床休息一段時間[5]。

2 國外DVT病人急性期臥床休息的研究進展

2.1 臥床休息不能降低DVT病人發(fā)生PE的風險

目前，對DVT病人急性期推薦嚴格臥床休息的問題仍然存在爭議，但是國外學者普遍認為臥床休息可使靜脈淤滯，增強血栓傳播，也可能增加PE的風險，特別是老年病人[13]。2001年，Aschwanden等[14]采用方便抽樣的方法選取了129例DVT病人，將其隨機分為臥床休息組60例和步行組69例，步行組病人要求每天行走4 h以上，結(jié)果表明兩組病人新PE發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，回歸分析也未證實新PE與病人活動水平有關(guān)，與Schellong等[9,15-16]研究結(jié)果一致。2008年，Manganaro等[17]通過比較臥床休息和臥床時間評估DVT的進展，252例病人隨訪30 d后，172例(68%)病人可以自由行走，被定義為可活動的病人；80例(32%)病人沒有行走，被定義為不能活動的病人，其中48例(19%)病人因身體狀況而需要永久臥床，32例(13%)病人經(jīng)主治醫(yī)生建議臥床休息以預(yù)防PE，平均臥床7 d；結(jié)果顯示11例病人出現(xiàn)了PE，其中10例病人沒有任何活動，10例病人中有4例被建議臥床休息。

2.2 臥床休息不能減輕DVT急性期臨床癥狀

Partsch等[18-19]將超聲掃描或靜脈造影確診的45例急性期DVT病人隨機分為3組各15例，A組病人采用非彈性繃帶加壓并步行練習，B組病人采用彈力襪加壓并步行練習，C組病人臥床休息，所有病人接受口服抗凝劑和皮下注射肝素鈉，結(jié)果顯示，當病人在加壓治療前提下行走時疼痛和腫脹的消退速度明顯更快，與Romera-Villegas等[20]研究結(jié)果一致。

2.3 臥床休息不會降低深靜脈血栓后綜合征（PTS）的發(fā)病率 目前關(guān)于DVT病人對PTS發(fā)生率的報道較少。Partsch等[21]通過對53例急性期近端DVT病人進行隨機對照試驗比較DVT急性期臥床休息和加壓治療及即刻下床活動對PTS發(fā)展的影響，隨訪2年后結(jié)果表明臥床休息不能降低PTS的發(fā)病率。

3 國內(nèi)DVT病人急性期臥床休息的研究進展

3.1 臨床試驗研究 國內(nèi)關(guān)于DVT病人急性期臥床休息的研究起步較晚。2010年，黃志軍等[22]通過一項小樣本隨機對照研究比較DVT病人急性期臥床休息與早期下床活動的療效及PE發(fā)生率的差異，對照組病人臥床休息、彈力襪加壓治療及患肢抬高治療7～10 d；試驗組病人入院后1～2 d即開始彈力襪加壓治療同時下床行走，每日600～1 200 m，治療7～10 d，兩組均予正規(guī)抗凝及消腫輔助治療，出院后繼續(xù)抗凝治療至少6個月。研究結(jié)果提示，急性DVT早期下床活動治療較臥床治療患肢疼痛和腫脹的癥狀改善更明顯，并沒有增加PE的發(fā)生率，與陳孝毅等[23-24]研究結(jié)果一致。

3.2 動物實驗研究 齊浩山等[25]通過建立兔下肢DVT模型，探索在下肢DVT形成后的不同時期活動對PE的影響，研究發(fā)現(xiàn)兔急性下肢DVT形成后，在抗凝治療的前提下早期活動并不增加PE發(fā)生的風險。

3.3 循證醫(yī)學研究 翁艷秋等[26]通過對比DVT病人急性期早期下床活動和臥床休息繼發(fā)PE的相關(guān)文獻并進行Meta分析，結(jié)果顯示早期下床活動不會增加DVT繼發(fā)PE發(fā)生率，與孫建華等[27-28]研究結(jié)果一致。

4 DVT相關(guān)臨床指南中對于臥床休息的推薦

2008年發(fā)布的《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》（第1版）[5]推薦早期DVT病人在進行抗凝治療的同時進行一段時間嚴格的臥床休息以防止血栓脫落造成PE。然而2013年發(fā)布的第2版指南[29]和2017年發(fā)布的第3版指南[1]中均未再推薦臥床休息。國外相關(guān)指南也沒有推薦臥床休息作為DVT急性期的治療方式[30-31]。2016年美國胸科醫(yī)師學會(ACCP)指南建議DVT病人在有效抗凝的基礎(chǔ)上盡早下床活動[32]。

5 小結(jié)

在過去的很長一段時間里，嚴格臥床休息作為DVT傳統(tǒng)治療的一部分，被認為可以預(yù)防PE、疼痛、水腫和PTS等并發(fā)癥[33]；但是最新研究結(jié)果均不支持臥床休息作為DVT和PE病人早期管理的一部分[34-35]。綜合文獻中現(xiàn)有的證據(jù)，抗凝DVT病人中臥床休息并不能降低DVT急性期病人PE和PTS發(fā)生的風險。長時間不活動會導致許多其他不良后果，包括肌肉萎縮、功能下降、皮膚破損和便秘等[13]。研究表明，早期下床活動尤其是加壓治療前提下下床活動，不僅不會增加PE的發(fā)病率，在減輕疼痛、改善生活質(zhì)量和降低PTS發(fā)生率等方面效果更佳[36]。但并不意味著早期下床活動是臥床休息的替代治療，需要進行利益和風險之間的平衡，考慮證據(jù)的確定性，臨床醫(yī)生必須考慮活動可能導致PE的風險，定期全面評估DVT病人的具體情況，決定何時開始下床活動。