唐章軍，顏巧珊，豐玲玲，葉麗玉

(中山大學附屬第一醫(yī)院器官移植二區(qū)，廣東 廣州 510080)

0 引言

即復寧(通用名：兔抗人胸腺免疫球蛋白)，廣泛用于預防和治療器官排斥反應[1]。該藥經(jīng)外周靜脈使用，對外周血管具有一定的刺激，經(jīng)靜脈注射后易損傷血管壁和內(nèi)皮細胞，進而導致機械性和外周血栓性靜脈炎發(fā)生。根據(jù)美國靜脈輸液護理學會制定的靜脈炎標準分級(INS2016 版)，共為5 級[2]：無癥狀為0 級；穿刺部位發(fā)紅伴有或不伴有輕度疼痛為1 級；穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫2 級；穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅，條索狀物形成，可觸摸到條索狀靜脈為3 級；穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅腫脹，條索狀物形成，可觸摸到條索狀靜脈超過 2.54 cm，膿液流出為 4 級。

現(xiàn)將2020 年6 月至2020 年11 月共12 例收治于我區(qū)的腎移植患者經(jīng)外周靜脈滴注即復寧沖擊治療急、慢性排斥反應而發(fā)生靜脈炎的相關護理報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020 年6 月至2020 年11 月因腎移植術后發(fā)生排斥反應收入我區(qū)的患者，男性7 例，女性5 例，年齡4～56 歲，平均32.6 歲。根據(jù)病情所需予行即復寧沖擊治療，藥物劑量25mg 或50mg/每日，連續(xù)用藥2～5 日，平均用藥天數(shù)3.5 日。在靜脈滴注即復寧過程中觀察到7例患者先后不同程度發(fā)生靜脈炎，1～3級。

1.2 方法

對12 例經(jīng)外周靜脈滴注即復寧的患者進行全面病情評估及心理狀態(tài)評估并采取集束化護理策略對潛在或業(yè)已發(fā)生的靜脈炎進行全程管理。

1.3 結果

5 例患者未出現(xiàn)明顯靜脈炎癥狀，分級為0 級，觀察到5 例患者發(fā)生1 級靜脈炎，1 例患者發(fā)生2 級靜脈炎，1 例患者發(fā)生3 級靜脈炎。所有發(fā)生靜脈炎的患者經(jīng)針對性治療1～4 天均恢復正常。

2 集束化護理策略

2.1 責任護士管理

護士長及高級責任護理組長為主要技術指導及質(zhì)量控制人員，對本科室護士進行即復寧用藥培訓，靜脈留置針穿刺及靜脈炎預防護理相關知識指導，確保管床責任護士在充分掌握以上知識后方可執(zhí)行經(jīng)外周靜脈滴注本藥，強化護士的用藥安全意識和風險責任意識等[3]。

2.2 病情評估及血管選擇

我科患者通常存在以下疾病特征：在行腎移植前皆已發(fā)展到慢性腎功能不全尿毒癥期，病程數(shù)月到數(shù)十年不等，長期貧血，低蛋白血癥，毒素堆積、鈣磷代謝異常等所致皮膚狀況異常等。選擇靜脈穿刺存在難點：患者營養(yǎng)狀況不佳或出現(xiàn)不同程度水腫；皮膚色素沉著干擾判斷；長期用藥導致血管硬化、變細；血液透析患者造瘺側上肢禁止血管穿刺。因此，在選擇靜脈時應規(guī)避以上情形，盡量選擇上肢走行直、彈性好、管徑粗的血管進行穿刺注射，可選手背靜脈、橈靜脈、肘靜脈血管等[4]，減少前臂皮膚菲薄處及關節(jié)處血管穿刺，避免下肢靜脈穿刺。使用靜脈留置針輸液，杜絕使用鋼針輸注即復寧。在觀察到的案例中，1 例經(jīng)前臂皮膚菲薄處血管穿刺患者在滴注藥物早期1～2h即可出現(xiàn)皮膚發(fā)紅及明顯疼痛感等靜脈炎癥狀；而選擇粗、直血管滴注可延遲至用藥6h 后才發(fā)生相關癥狀并能更快地恢復正常。

2.3 輸液過程控制

使用本藥需要嚴格控制速度，我科常規(guī)使用精密輸液器接輸液調(diào)速器，配置好的100mL 藥液設定在4 到6h 內(nèi)輸注完畢。在滴注藥物過程中應規(guī)律巡視，每30min 到1h 巡視滴注速度及藥液余量。在觀察到的案例中，發(fā)現(xiàn)1 例患者因留置針在近關節(jié)處因彎曲手肘而導致藥液滴注不暢；1 例患者因輸液早期發(fā)生靜脈炎而延長滴注時間。嚴密觀察患者穿刺部位是否出現(xiàn)紅腫、疼痛等現(xiàn)象，注意穿刺口有無藥液外滲，及時發(fā)現(xiàn)并采取合理措施處理異常。藥液滴注過程持續(xù)時間較長，不同班次護士嚴格做好交接班。若條件允許，建議使用靜脈輸液泵控制滴速，因其相較于調(diào)速器受外界干擾少，能更精準地控制輸液速度，較好地維持血藥濃度。

2.4 靜脈炎干預措施

護士需要對已經(jīng)發(fā)生靜脈炎的患者采取適當?shù)淖o理措施進行干預。對于不同級別靜脈炎相應采取1 種或多種治療措施應對[5-7]。0 級正常(未發(fā)生靜脈炎)患者，建議常規(guī)在滴注藥液前后予以喜遼妥外涂預防；1～3 級患者，所有患者均予喜遼妥外涂于患處，3～4 次/日，必要時可增加用藥頻次；2 例患者在紅腫處加用新鮮土豆片外敷；1 例患者同時使用紅外線照射治療，經(jīng)觀察均恢復良好；本文發(fā)現(xiàn)1 案例，患者因使用喜遼妥后出現(xiàn)皮膚紅疹、瘙癢等過敏反應癥狀，遂停用喜遼妥，改用50%硫酸鎂濕敷，2～3 次/日，治療4 日后恢復良好。建議每次在結束即復寧輸液治療后，患者無論是否發(fā)生靜脈炎均予以拔出靜脈留置針，下次用藥前重新選擇血管穿刺，此舉措有助于避免靜脈炎或?qū)⒀装Y局限于早期，減輕患者痛苦。

2.5 健康教育

鑒于即復寧藥物本身的特殊性質(zhì)，需要向患者及家屬做好使用此種藥物的相關知識宣教，告知患者每次輸注此藥均需要較長時間，勿擅自調(diào)節(jié)輸液速度，切勿為了盡早完成治療而調(diào)快滴數(shù)；合理安排進食、活動時間，如廁時注意保護輸液通道；告知潛在并發(fā)癥，如發(fā)生靜脈炎教會患者外用藥物治療方法及皮膚保護方法。腎移植患者術前長期透析治療、腎性貧血及疾病消耗等導致營養(yǎng)狀況較差，腎移植后患者要恢復至正常需要較長時間，應加強優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入，保證充足的熱量供應，補充維生素及其他營養(yǎng)物質(zhì)。觀察用藥效果，告知患者檢查、檢驗結果手機自助查詢方法或其他途徑獲取，實時掌握病情最新動態(tài)?；颊咄ǔ６挤浅ｊP注自身病情進展，患者因發(fā)生排斥反應，肌酐升高，在用藥后如果病情能得到有效控制和好轉，患者對使用藥物的依從性會更高[8]，即使在第一次用藥即出現(xiàn)發(fā)紅、疼痛等靜脈炎癥狀，如果治療效果顯著，患者也會有更強烈的意愿克服靜脈輸注藥物出現(xiàn)的困難而完成治療。

2.6 心理支持

由于患者皆是因腎移植后出現(xiàn)排斥反應而再度入院治療，患者擔心移植腎功能惡化，易出現(xiàn)焦慮、煩躁等不良情緒；藥物滴注時間較長，用藥過程中可能并發(fā)靜脈炎等，增加患者的不便與痛苦；藥物價格昂貴，患者經(jīng)濟負擔較大；新冠肺炎疫情期間，醫(yī)院管控嚴格，親屬探視減少等。上述情形皆給患者造成一定的心理負擔，在給予治療同時應該安慰、勸導及鼓勵患者，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心[9]。本文1 案例因在用藥后發(fā)生靜脈炎出現(xiàn)疼痛而試圖拒絕繼續(xù)用藥，護士在評估患者血管條件后認為可以繼續(xù)用藥，遂與患者進行進一步溝通，告知使用藥物的必要性，并告知家屬給予足夠的支持，患者最終同意繼續(xù)用藥，完成所有治療順利出院。

3 結論

經(jīng)外周靜脈滴注即復寧較易并發(fā)靜脈炎，如不采取相應措施會使炎癥加重而給患者帶來更大的負擔，甚至延誤治療。通過對患者進行全面病情評估、心理狀態(tài)評估，護士采取針對性的集束化護理策略可有效預防和緩解經(jīng)外周靜脈滴注即復寧所致靜脈炎，從而使患者順利完成治療。

4 討論

對于腎移植術后發(fā)生急性排斥反應，使用即復寧沖擊治療可有效遏制病情進展。腎移植手術患者早期通常會使用即復寧進行免疫誘導治療，但此期患者常規(guī)留置有中心靜脈通路(CVC)進行輸液治療，從CVC 使用此藥并無靜脈炎發(fā)生風險。而因發(fā)生排斥反應再次返院治療的患者基本無留置CVC，無論從患者病情還是經(jīng)濟方面考慮，僅為輸注即復寧而置入CVC 并非合理選擇。因此經(jīng)外周靜脈滴注即復寧極大地增加了發(fā)生靜脈炎的風險。本文案例中出現(xiàn)1 例患者自身血管條件極差，在結束經(jīng)外周靜脈滴注即復寧治療后因需要繼續(xù)使用其他藥物行大量輸液而置入CVC。

雖然經(jīng)外周靜脈滴注即復寧的部分患者仍不可避免地發(fā)生了靜脈炎，但在采取針對性的集束化護理措施后能有效地減輕靜脈炎的程度，延緩進程，其中多數(shù)患者僅有輕微發(fā)紅和輕度疼痛，在1～2日內(nèi)即恢復正常。這表明，運用集束化護理策略，在護理此類病人時具廣泛的護理價值與臨床意義，能有效緩解和預防經(jīng)外周靜脈滴注即復寧所致靜脈炎，減輕患者痛苦，提高護理質(zhì)量及患者滿意度。

基于護士專業(yè)水平，做好恰當病情評估、血管選擇及藥物輸注過程控制是預防靜脈炎關鍵所在，同時，在使用藥物前必須掌握相關并發(fā)癥的護理對策。