張惠榮，向雯，陳紅，張丹，程茜，諶寧，周敏，陳麗，陸翔

口腔咽喉腫瘤是頭頸部常見的惡性腫瘤，主要發(fā)生在軟腭、扁桃體、舌根、會厭周圍及咽壁等部位，臨床常規(guī)采取開放性手術(shù)切除腫瘤、放療、化療或放化療聯(lián)合治療[1]。常規(guī)開放性手術(shù)切除腫瘤創(chuàng)傷面積大，且為預(yù)防切口出血、窒息及保持呼吸通暢，通常需行氣管切開，增加患者痛苦及護理工作量。機器人輔助手術(shù)系統(tǒng)具有3D三維立體視覺系統(tǒng)、成像功能，靈活旋轉(zhuǎn)彎曲的關(guān)節(jié)；同時帶有震顫過濾系統(tǒng)，其手術(shù)準度和精度、深度、范圍的感知比其他微創(chuàng)手術(shù)更真實，為術(shù)者提供了高清晰度三維圖像，增加手術(shù)的可操控性、精準性和穩(wěn)定性[2-3]。近年來機器人輔助手術(shù)得到廣泛的臨床應(yīng)用，經(jīng)口入路微創(chuàng)手術(shù)在臨床的推廣應(yīng)用，極大地推動了口腔咽喉部腫瘤微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展。經(jīng)口入路機器人手術(shù)(Transoral Robotic Surgery，TORS)現(xiàn)已成為口咽及部分咽喉腫瘤患者標準治療術(shù)式之一，手術(shù)創(chuàng)傷小，較少涉及氣管切開及切開后的傷口管理、氣管套管管理等[4]，術(shù)中出血少，患者術(shù)后康復(fù)快。2017年3月至2019年12月，我院耳鼻咽喉-頭頸外科對口腔咽喉腫瘤患者35例行經(jīng)口入路機器人手術(shù)，護理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取在本院耳鼻咽喉-頭頸外科住院行經(jīng)口入路機器人手術(shù)的口腔咽喉腫瘤患者。納入標準：腫瘤經(jīng)口入路可獲得良好暴露；TNM分期為T1、T2或經(jīng)過選擇的T3、T4a；未侵犯頸內(nèi)動脈或頸總動脈；未侵犯甲狀軟骨板、舌骨、下頜骨，椎前筋膜未受累；無全身遠處轉(zhuǎn)移；能耐受全身麻醉；患者知情并同意經(jīng)口機器人手術(shù)，同意必要時轉(zhuǎn)為開放手術(shù)行腫瘤切除。排除標準：張口受限；需要切除超過50%的舌根或口咽壁；有不可切除的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶[4]；嚴重的頸椎病變致頭后仰困難。本組口腔咽喉腫瘤患者35例，男30例，女5例；年齡40～82歲，平均58.7歲。疾病類型：舌根腫瘤8例，會厭腫瘤10例，舌根伴會厭腫瘤1例，下咽腫瘤11例，喉腫瘤2例，腮腺腺癌1例，咽旁和咽壁巨大腫瘤2例。術(shù)前病理檢查：鱗狀細胞癌33例，多形性腺癌1例，高級別肉瘤1例。

1.2治療方法 全麻成功后，根據(jù)患者體貌特征、身體參數(shù)、多個效能指數(shù)進行擺位優(yōu)化[5-6]。給予仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，開口器撐開口腔，活力碘消毒口腔，使用達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)及器械，戴維斯開口器暴露口咽術(shù)野，導(dǎo)入達芬奇機器人及30°主鏡，定位準確后，2個機器人輔助臂經(jīng)口進入，左手機械臂置入Maryland鉗，右手機械臂置入單機電刀，沿腫瘤邊緣旁開3 mm完整切除所在部位的腫瘤，徹底止血后退出開口器，術(shù)畢待患者蘇醒送返病房。術(shù)中12例患者分別行單側(cè)或雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后給予抗感染治療(注射用頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉4 g靜脈滴注7～10 d)、止血鎮(zhèn)痛治療(注射用尖吻蝮蛇血凝酶2 U、地佐辛注射液10 mg靜脈滴注3～5 d)及支持治療(轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液500 mL及核黃素磷酸鈉45 mg靜脈注射3～5 d)等。

1.3結(jié)果 患者手術(shù)時間1.0～8.5 h，平均2.4 h。術(shù)中出血量5～400 mL，平均50.0 mL。本組4例患者術(shù)前行預(yù)防性氣管切開，1例術(shù)后出現(xiàn)傷口出血導(dǎo)致誤吸，立即行氣管切開，其余均未行氣管切開且無氣道梗阻癥狀出現(xiàn)；均未出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷癥狀。34例術(shù)后鼻飼管留置時間為2～14 d，平均8.2 d；1例因傷口出血術(shù)后30 d拔除鼻飼管?；颊咝g(shù)后恢復(fù)經(jīng)口進食時間1～30 d，平均8.4 d。住院時間8～34 d，平均18.7 d。術(shù)后隨訪4～24個月，1例因全喉術(shù)后復(fù)發(fā)行機器人手術(shù)后仍需語言功能重建外，其余均發(fā)音正常；吞咽功能恢復(fù)正常，無病例轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。

2 護理

2.1術(shù)前評估及護理

2.1.1多學(xué)科聯(lián)合查體評估 經(jīng)口入路機器人手術(shù)因無需行氣管切開，為避免術(shù)后窒息，術(shù)前評估尤為重要。麻醉醫(yī)生、手術(shù)護士、責任護士做好術(shù)前評估，評估患者年齡、疾病類型、手術(shù)方式、麻醉類型及麻醉用藥、病史，測量體質(zhì)量、身高，計算BMI值；排除影響面罩通氣密閉性的情況，如下頜退縮、無牙短頸、小下頜、巨舌、甲頦距離過短、張口困難、頸部活動度受限、顳頜關(guān)節(jié)活動度受限等與咽腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)比例失調(diào)及生理特征異常的有關(guān)因素；預(yù)測和判斷患者有無困難氣道，是否會出現(xiàn)困難面罩給氧[7-8]。詢問有無吸煙史、習慣性鼾史及阿斯匹林不耐受三聯(lián)征(氣道高反應(yīng))，了解患者有無肺部疾患、類風濕關(guān)節(jié)炎、肢端肥大、帕金森病、老年癡呆、腦卒中等病史，該類病史有存在或潛在窒息風險。麻醉醫(yī)生根據(jù)患者病史、術(shù)前檢查判斷確定麻醉方式、麻醉藥物選擇，并做好跟蹤觀察及管理。手術(shù)醫(yī)生做好術(shù)中可能的手術(shù)方式改變，并根據(jù)身體評估判斷術(shù)中風險。護理人員根據(jù)患者病史、術(shù)中麻醉方式、麻醉用藥、手術(shù)方式制訂圍術(shù)期護理安全方案。

2.1.2術(shù)前準備 囑患者嚴格戒煙至少1～2 d；控制血壓<150/90 mmHg；控制血糖，糖尿病患者術(shù)前維持糖化血紅蛋白<7%；術(shù)前禁食6 h、禁飲2 h；術(shù)前30 min根據(jù)醫(yī)囑置入胃管和尿管。術(shù)前晚男性患者剃胡須;夜班護士保持病房環(huán)境安靜，20:00采用心情溫度計評估患者心理狀態(tài)及心理壓力、緊張程度，根據(jù)評估結(jié)果對患者進行心理干預(yù)，疏導(dǎo)患者緊張情緒，進一步解釋機器人手術(shù)優(yōu)勢，并給予舒緩音樂輔助患者入睡，必要時遵醫(yī)囑予地西泮口服。

2.2術(shù)后護理

2.2.1體位護理 患者返回病房后，由責任護士評估患者是否清醒、麻醉藥是否消退，術(shù)后未清醒前取平臥位頭偏向一側(cè)，麻醉清醒后給予漸進性體位抬高，逐步抬高床頭，術(shù)后2 h內(nèi)抬高20°，2～4 h抬高30°，4 h后抬高到45°以上；每2小時翻身1次，輪流采用左側(cè)位、平臥位、右側(cè)位，防止術(shù)后腰酸背痛，尿潴留、頭面部水腫的發(fā)生[9]。

2.2.2氣道護理 患者術(shù)后可能因舌后墜、咽喉腫脹、傷口出血后誤吸等造成氣道梗阻，患者出現(xiàn)面色發(fā)紺，甚至出現(xiàn)呼吸困難、缺氧、窒息死亡。術(shù)后氣道通暢是該手術(shù)恢復(fù)的關(guān)鍵。術(shù)后24 h行心電監(jiān)護，床邊備好氣道管理用物，如麻醉咽喉鏡及氣管切口包、吸痰器、血氧飽和度儀、簡易呼吸氣囊、鼻咽或口咽通氣管、喉罩、一次性吸痰管、止血材料、可視喉鏡等。嚴密觀察術(shù)后呼吸變化、傷口是否有出血，觀察患者口腔分泌物，患者是否有胸悶、呼吸急促、口唇發(fā)紺、血氧飽和度下降等呼吸困難及缺氧的前期征兆，如有氣道梗阻及窒息先兆，根據(jù)病情及時建立人工氣道，確保通氣通暢和氧飽和度正常[7-8]。術(shù)后24 h內(nèi)每15分鐘觀察面色、脈搏、血壓、氧飽和度、吸氧狀態(tài)1次，并做好記錄；24 h后每小時、每班觀察并記錄。為防止痰液黏稠及預(yù)防氣道感染，術(shù)后第1天開始采用糜蛋白酶4 000 U加吸入用布地奈德混懸液(普米克令舒)1 mg行霧化吸入，每天1次，連續(xù)5 d。本組1例舌根腫瘤患者術(shù)后第4天出現(xiàn)傷口大量出血，出血量約1 000 mL，立即予以凡士林紗條壓迫舌根出血動脈后行結(jié)扎處理，同時，為防止出血性休克及窒息緊急行氣管切開，建立有創(chuàng)氣道、面罩給氧，建立靜脈通道，補充循環(huán)血量，經(jīng)搶救患者脫離危險，未發(fā)生氣道堵塞及窒息。

2.2.3吞咽功能評估及康復(fù)訓(xùn)練 口腔咽喉有吞咽的生理功能，無論是機器人手術(shù)還是開放性手術(shù)，患者術(shù)后均會出現(xiàn)不同程度的吞咽功能受損。機器人手術(shù)雖創(chuàng)傷小，但損傷依然存在，據(jù)文獻報道，57%的經(jīng)口入路機器人手術(shù)患者術(shù)后短時間內(nèi)會出現(xiàn)不同程度的吞咽困難[10]。因此，術(shù)后需加強吞咽功能評估及康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后采用洼田飲水法評估患者吞咽功能，術(shù)后第4天開始指導(dǎo)患者行吸吮、鼓鰓、空咽咀嚼訓(xùn)練[11]，每次10組以上，每日1～3次；術(shù)后第5天開始行屏氣-發(fā)聲訓(xùn)練，術(shù)后第7天行經(jīng)口進食訓(xùn)練，促進吞咽發(fā)聲功能恢復(fù)[11]。根據(jù)患者吞咽功能，確定胃管拔出時間，并少量多次經(jīng)口進食，根據(jù)傷口恢復(fù)情況從有粘性的軟食過渡到流質(zhì)及普食。本組患者平均胃管置入時間為8.19 d，拔除胃管后可經(jīng)口進食，無誤吸發(fā)生；1例為全喉術(shù)后患者需要語言功能重建外，其余均能正常發(fā)音。

2.2.4傷口護理 口腔咽喉部手術(shù)傷口出血有誤吸、窒息的風險，機器人口腔咽喉手術(shù)后徹底止血，無需放置填塞物。術(shù)后使用壓舌板仔細檢查口腔及咽喉部傷口情況，每班1次；放置壓舌板時力度不可過大、過深而觸碰傷口。采用生理鹽水行口腔護理，每天1次，連續(xù)5 d?？谇蛔o理時動作輕柔，勿觸碰舌根及咽喉部傷口。指導(dǎo)患者及時吐出口腔分泌物并觀察分泌物顏色，若為少許滲血，采用生理鹽水漱口，如出血漸漸增加，需立刻通知醫(yī)生及時緊急壓迫止血處理。本組1例舌根腫瘤患者術(shù)后第4天傷口出血量約1 000 mL，可能為動脈結(jié)扎處松脫所致，經(jīng)壓迫止血及結(jié)扎處理后，出血停止。

2.2.5咽痛護理 經(jīng)口入路機器人手術(shù)后的咽痛會影響患者舒適度[12]。為減輕患者疼痛程度，術(shù)后根據(jù)超前鎮(zhèn)痛原理行自控鎮(zhèn)痛處理，采用地佐辛注射液10 mg+0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注，連續(xù)5 d，以有效防止患者傷口愈合期間發(fā)生中重度疼痛。術(shù)后每班次護士采用面部表情疼痛量表評估患者疼痛程度至術(shù)后第5天，指導(dǎo)患者正確表達傷口疼痛性質(zhì)和程度。經(jīng)鎮(zhèn)痛處理，本組32例患者疼痛評分<3分。3例患者術(shù)后第5天停止使用鎮(zhèn)痛藥后疼痛評分>4分，遵醫(yī)囑給予雙氯酚酸納25 mg納肛后疼痛緩解；后期疼痛評分<3分，采取看電視、聽音樂等方式分散注意力，未行鎮(zhèn)痛處理，疼痛逐步緩解。

2.2.6飲食護理 口腔咽喉腫瘤手術(shù)患者由于手術(shù)部位的特殊性，為了避免進食對手術(shù)傷口的損傷導(dǎo)致傷口出血、延遲愈合，術(shù)后常規(guī)采取鼻飼飲食，鼻飼飲食為各類流質(zhì)，如菜湯、魚湯、肉湯、米湯等及復(fù)合能量制劑(如魚油整蛋白復(fù)合營養(yǎng)乳液、蛋白粉)，以保證蛋白質(zhì)及能量的供給；鼻飼前觀察胃管外露長度和口腔內(nèi)有無管道盤旋，確認胃管在胃內(nèi)，鼻飼時抬高床頭30°，以10～15 mL/min速度鼻飼，每次不超過200 mL，鼻飼后持續(xù)半臥位30 min，防止食物反流誤吸[13]。本組34例患者于術(shù)后2～14 d拔除鼻飼管，拔除鼻飼管后采取經(jīng)口進食，開始可進食面條、蒸雞蛋等半流質(zhì)飲食，無吞咽疼痛后可增加進食牛奶、豆?jié){、復(fù)合能量制劑等流質(zhì)飲食，宜少量多餐，食物以溫熱為宜。本組僅1例傷口出血行氣管切開患者在術(shù)后30 d恢復(fù)經(jīng)口飲食外，其余患者均在術(shù)后2周內(nèi)經(jīng)口進食半流質(zhì)及軟食。

3 小結(jié)

對口腔咽喉腫瘤患者行經(jīng)口入路機器人手術(shù)，減少了創(chuàng)傷，出血少，疼痛程度減輕，患者舒適度增加、恢復(fù)快。但咽喉是人類的呼吸通道，且舌根動靜脈支流豐富，術(shù)后發(fā)生大出血及窒息的可能性較大，因此需規(guī)范落實術(shù)前評估策略，加強術(shù)后傷口出血、吞咽困難、誤吸及窒息的觀察和護理，同時加強體位管理、飲食營養(yǎng)管理、疼痛護理等，可保障患者圍手術(shù)期安全，促進患者康復(fù)。