王洋，田雪，張萌，賀燕

食管癌是臨床常見惡性腫瘤之一，手術(shù)是食管癌的首選治療手段，而食管癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷大、手術(shù)后遺癥明顯、預(yù)后差等特點(diǎn)[1]。為改善其預(yù)后，相關(guān)指南提倡術(shù)后患者需進(jìn)行家庭腸內(nèi)營養(yǎng)，將營養(yǎng)支持從院內(nèi)延續(xù)到院外，使患者能在院外得到長(zhǎng)期有效的營養(yǎng)支持治療[2]，以改善營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，促進(jìn)康復(fù)[3]。目前我國家庭腸內(nèi)營養(yǎng)管理還未形成系統(tǒng)的指導(dǎo)和監(jiān)測(cè)體系，患者回歸家庭之后，安全性和有效性得不到保障。患者在進(jìn)行家庭腸內(nèi)營養(yǎng)及重新建立新的飲食模式過程中會(huì)出現(xiàn)反流、體質(zhì)量下降、吞咽困難等問題，由于居家而得不到及時(shí)處理，將降低家庭腸內(nèi)營養(yǎng)的有效性，嚴(yán)重影響患者術(shù)后營養(yǎng)狀況和生存質(zhì)量。因此，針對(duì)食管癌術(shù)后家庭腸內(nèi)營養(yǎng)患者制訂有效的居家支持性照護(hù)方案至關(guān)重要。居家支持性護(hù)理模式是圍繞癌癥居家康復(fù)期患者，為滿足其生理、信息、情感、心理、社會(huì)的需求而確定的服務(wù)，是幫助癌癥康復(fù)期患者正確應(yīng)對(duì)軀體結(jié)構(gòu)改變、急性相關(guān)癥狀、體質(zhì)量及生活質(zhì)量下降的重要護(hù)理策略[4-5]。本研究對(duì)食管癌術(shù)后居家康復(fù)患者進(jìn)行居家支持性護(hù)理干預(yù)，取得較好效果，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 便利選取2017年9月至2019年6月于北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院胸外科行食管癌根治術(shù)的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為食管癌，且已行食管癌根治術(shù)；出院后擬行家庭腸內(nèi)營養(yǎng)；具有基本認(rèn)知能力，小學(xué)以上文化水平；自愿參與研究，并能夠接受電話隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：并存其他系統(tǒng)惡性腫瘤及心、肺、腎、肝功能不全，自身免疫性疾病，活動(dòng)性感染性疾??；伴有嚴(yán)重并發(fā)癥。剔除標(biāo)準(zhǔn)：意外拔管，未再行置管。按入院時(shí)間將入選患者分為兩組，2017年9月至2018年6月入院患者93例為對(duì)照組，2018年7月至2019年6月入院患者97例為干預(yù)組。隨訪過程中無脫落病例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。所有研究對(duì)象知情并簽署同意書，本研究獲得北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并通過。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對(duì)照組于出院前給予食管癌術(shù)后常規(guī)出院指導(dǎo)，包括傷口護(hù)理、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、鼻飼指導(dǎo)、進(jìn)食指導(dǎo)，囑患者出院后1周復(fù)診，無異常情況下，每3個(gè)月復(fù)診1次。干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施居家支持性護(hù)理干預(yù)。

1.2.1.1建立醫(yī)護(hù)一體化家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持小組并持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 成立由8人組成的家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持小組，包括胸外科主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師各1名，負(fù)責(zé)病例篩選、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營養(yǎng)方案制訂(參考《ESPEN家庭腸內(nèi)營養(yǎng)指南》[6])及調(diào)整、營養(yǎng)狀況評(píng)估、胃腸道功能評(píng)估、并發(fā)癥處理；胸外科主管護(hù)師3名及護(hù)士2名(腫瘤?？谱o(hù)士3名、糖尿病?？谱o(hù)士1名，營養(yǎng)師資質(zhì)護(hù)士1名)，負(fù)責(zé)患者及家屬健康指導(dǎo)和技術(shù)操作指導(dǎo)、營養(yǎng)途徑的維護(hù)、出院計(jì)劃的跟蹤、建立食管癌術(shù)后隨訪資料庫、完成患者入庫信息登記、定期電話隨訪、并發(fā)癥預(yù)防與簡(jiǎn)單處理、完成電子隨訪記錄單等。團(tuán)隊(duì)成員每月舉行1次會(huì)議，匯總并分析腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及方案調(diào)整情況，針對(duì)存在的問題進(jìn)行PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.2.1.2建立患者自我報(bào)告管理平臺(tái) 建立患者自我報(bào)告管理平臺(tái)，該平臺(tái)的功能模塊包括出院患者健康檔案、自我報(bào)告錄入信息反饋、訪視記錄。①出院患者健康檔案。出院當(dāng)天，患者通過手機(jī)端以姓名與住院ID號(hào)進(jìn)行實(shí)名注冊(cè)。主管護(hù)士通過患者自我報(bào)告管理平臺(tái)錄入患者社會(huì)人口學(xué)資料、手術(shù)資料、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、腸內(nèi)營養(yǎng)輸注情況等，建立健康檔案。②自我報(bào)告錄入信息反饋?；颊叱鲈汉?0 d內(nèi)每天通過手機(jī)端錄入自我報(bào)告信息，包括早餐前體質(zhì)量、進(jìn)食類型及熱量、腸內(nèi)營養(yǎng)輸注情況、功能鍛煉情況、胃腸道及腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生情況等?；颊哂腥魏螁栴}可以隨時(shí)電話聯(lián)系護(hù)士及主管醫(yī)生。隨訪護(hù)士每周隨訪前，整理患者自我報(bào)告中涉及的各項(xiàng)問題(若資料信息填寫不全，提醒患者及時(shí)填寫)，隨訪時(shí)以患者需求為基本，為患者提供針對(duì)性的護(hù)理建議。③訪視記錄。隨訪護(hù)士于患者出院后第1周、第2周、第3周、第1個(gè)月及第3個(gè)月對(duì)患者自我報(bào)告進(jìn)行總結(jié)，以了解患者階段性營養(yǎng)攝入情況、運(yùn)動(dòng)情況、癥狀改善、康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃實(shí)施情況及患者自我報(bào)告平臺(tái)上報(bào)依從性。

1.2.1.3定期電話隨訪 隨訪護(hù)士每周電話隨訪1次，每次10～20 min。隨訪內(nèi)容：①患者自我報(bào)告管理信息監(jiān)督。追蹤自我報(bào)告管理平臺(tái)資料信息填寫不全患者，督促并提醒患者及時(shí)上報(bào)相關(guān)信息，保證患者上報(bào)依從性。②流程化癥狀管理。基于患者自我報(bào)告中涉及的癥狀及問題，如腹脹、腹痛、腹瀉、反流、惡心嘔吐、鼻黏膜損傷、吞咽困難等，評(píng)估其嚴(yán)重程度，基于癥狀嚴(yán)重程度給予分類管理，結(jié)合臨床指南，分析原因，提供專業(yè)性護(hù)理指導(dǎo)，確保居家腸內(nèi)營養(yǎng)正確實(shí)施。③分段式健康教育。對(duì)于未經(jīng)口進(jìn)食階段患者，針對(duì)患者及家屬鼻飼方法的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行再次宣教。對(duì)于腸內(nèi)營養(yǎng)與經(jīng)口進(jìn)食過渡階段患者，參照飲食熱量表為患者制訂進(jìn)食計(jì)劃，告知患者與家屬通過監(jiān)測(cè)體質(zhì)量及是否存在腹脹、惡心嘔吐等，來調(diào)節(jié)經(jīng)口進(jìn)食量與速度，強(qiáng)調(diào)體質(zhì)量監(jiān)測(cè)與掌握正確進(jìn)食方法的重要性。當(dāng)患者發(fā)生嚴(yán)重嗆咳、吞咽困難、腹脹、腹瀉、腹痛及惡心嘔吐等問題時(shí)積極調(diào)整進(jìn)食方案，必要時(shí)暫停經(jīng)口進(jìn)食。對(duì)于完全經(jīng)口進(jìn)食階段患者，強(qiáng)調(diào)飲食營養(yǎng)配比，持續(xù)體質(zhì)量監(jiān)測(cè)，體質(zhì)量下降2 kg以上時(shí)給予營養(yǎng)干預(yù)。④心理支持。給予患者積極的心理暗示，鼓勵(lì)患者與家屬，使其感受到治療效果與康復(fù)進(jìn)程，使患者樹立康復(fù)信心。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 于出院前及出院后1、3個(gè)月測(cè)評(píng)并記錄患者體質(zhì)量、BMI及生活質(zhì)量。采用EORTC QLQ-OG25(The Europe Organization for Research and Treatment of Cancer，Quality of Life questionnaire-OG25)評(píng)估患者健康相關(guān)生活質(zhì)量，量表由吞咽困難(3項(xiàng))、飲食限制(4項(xiàng))、反流(2項(xiàng))、吞咽痛(2項(xiàng))、疼痛和不適(2項(xiàng))、焦慮(2項(xiàng))6大癥狀量表和與接受姑息治療或潛在治愈性治療或隨訪的上消化道癌癥患者有關(guān)的10個(gè)單項(xiàng)條目共25個(gè)條目組成，每個(gè)條目采用4等級(jí)評(píng)分，從來沒有、有一點(diǎn)、比較多、很多分別計(jì)1、2、3、4分，患者得分越高表明癥狀越嚴(yán)重。此量表Cronbach′s α系數(shù)0.67～0.87[7]。本研究主要測(cè)評(píng)6大癥狀評(píng)分。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)進(jìn)行描述，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)及重復(fù)測(cè)量的方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組出院前及出院后1、3個(gè)月體質(zhì)量及BMI比較 見表2。

表2 兩組出院前及出院后1、3個(gè)月體質(zhì)量及BMI比較

2.2兩組出院前及出院后1、3個(gè)月生活質(zhì)量總分及各維度得分比較 見表3。

3 討論

3.1實(shí)施居家支持性護(hù)理有助于維持食管癌術(shù)后家庭腸內(nèi)營養(yǎng)患者體質(zhì)量及BMI 有研究發(fā)現(xiàn)，食管癌等上消化道腫瘤患者體質(zhì)量減輕程度和BMI與預(yù)后相關(guān)，體質(zhì)量減輕程度嚴(yán)重及低BMI患者預(yù)后差[8]。本研究結(jié)果顯示，兩組體質(zhì)量比較，時(shí)間效應(yīng)及交互效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，兩組BMI比較，時(shí)間效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，出院后對(duì)照組體質(zhì)量及BMI持續(xù)下降，而干預(yù)組下降幅度不大，與周紅等[9]研究結(jié)果相似。提示居家支持性護(hù)理模式對(duì)食管癌術(shù)后行家庭腸內(nèi)營養(yǎng)患者體質(zhì)量減輕情況可能存在積極影響，分析原因可能是，通過數(shù)字化平臺(tái)管理患者自我報(bào)告，醫(yī)護(hù)人員能夠科學(xué)地監(jiān)測(cè)患者出院后不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的營養(yǎng)狀態(tài)，并由醫(yī)護(hù)一體化團(tuán)隊(duì)提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與技術(shù)性支持，通過電話隨訪進(jìn)行持續(xù)性營養(yǎng)干預(yù)，不僅滿足了患者康復(fù)期間的營養(yǎng)需求，同時(shí)及時(shí)解決了患者家庭腸內(nèi)營養(yǎng)及經(jīng)口進(jìn)食階段存在的問題，保證了患者及主要照顧者營養(yǎng)護(hù)理的正確性，以保障患者營養(yǎng)供給。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雖然干預(yù)組體質(zhì)量下降情況不明顯，但與基線水平相比，仍有所降低，與Matsuoka等[10]研究顯示的食管癌術(shù)后患者半年內(nèi)體質(zhì)量呈持續(xù)降低狀態(tài)的結(jié)果一致。分析原因可能為食管癌術(shù)后患者由于疾病自身消耗、手術(shù)創(chuàng)傷打擊以及飲食習(xí)慣的改變，導(dǎo)致患者在一定時(shí)間內(nèi)體質(zhì)量呈下降趨勢(shì)。因此，在后續(xù)臨床護(hù)理工作中，可延長(zhǎng)居家支持性護(hù)理干預(yù)時(shí)間，以保證干預(yù)效果的持續(xù)性。

表3 兩組出院前及出院后1、3個(gè)月生活質(zhì)量總分及各維度得分比較 分，

3.2實(shí)施居家支持性護(hù)理可提高食管癌家庭腸內(nèi)營養(yǎng)患者生活質(zhì)量 食管癌術(shù)后患者出院后由于癥狀管理能力不足，健康信息篩選能力差，較少途徑可以接觸到專業(yè)咨詢，生活質(zhì)量在一段時(shí)間均處于低水平狀態(tài)。且食管癌患者術(shù)后相關(guān)癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，盡管術(shù)后3個(gè)月時(shí)患者的急性治療相關(guān)癥狀已逐漸消退，但尚未恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)[11]。食管癌患者出院后存在生理功能下降、家庭和社會(huì)地位的改變、飲水和進(jìn)食限制等問題，影響其生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組生活質(zhì)量總分及飲食限制、反流、焦慮得分與對(duì)照組比較，干預(yù)效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)，說明干預(yù)后干預(yù)組患者相關(guān)癥狀改善顯著，且隨著干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)，患者生活質(zhì)量水平會(huì)逐漸提高。干預(yù)組通過居家支持性護(hù)理，提供數(shù)字化平臺(tái)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及定期電話隨訪及時(shí)反饋的干預(yù)手段，能夠幫助患者了解疾病恢復(fù)進(jìn)展，加深對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，促進(jìn)采取健康行為的信念，提升治療積極性與配合度[12]。此外，在一定程度上還能夠增加食管癌術(shù)后居家康復(fù)患者對(duì)軀體、癥狀、情緒的控制能力，滿足食管癌患者居家康復(fù)期間對(duì)于生理、心理以及信息方面的需求。同時(shí)，提供以專家團(tuán)隊(duì)為支持的癥狀管理，有助于減輕食管癌患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程中長(zhǎng)期存在的不適癥狀，如飲食限制、反流、焦慮等，進(jìn)而促進(jìn)患者康復(fù)，改善其生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

對(duì)食管癌術(shù)后家庭腸內(nèi)營養(yǎng)患者實(shí)施居家支持性護(hù)理干預(yù)，有助于維持患者體質(zhì)量及BMI，提高食管癌家庭腸內(nèi)營養(yǎng)患者生活質(zhì)量。本研究存在一定的局限性，隨訪時(shí)間僅3個(gè)月。今后臨床開展類似研究時(shí)，可適當(dāng)延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間，以實(shí)現(xiàn)干預(yù)效果最大化，保證食管癌術(shù)后家庭腸內(nèi)營養(yǎng)的順利實(shí)施，改善營養(yǎng)狀況與生活質(zhì)量。