馬雅敏，諸校娟，劉鴻芹，江子芳，童雅萍，范富翠

誤吸是食管癌根治術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是肺部感染的主要原因之一[1]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，食管癌患者的誤吸發(fā)生率為13%～45%[2]，因誤吸所致吸入性肺炎可達(dá)15%～24%，嚴(yán)重時(shí)可引起窒息，甚至死亡，病死率達(dá)34.4%[3-4]。臨床常通過(guò)識(shí)別誤吸危險(xiǎn)因素、體位管理、藥物干預(yù)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等措施進(jìn)行誤吸預(yù)防，但仍需對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，以便制訂個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)及預(yù)防計(jì)劃[5]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)誤吸預(yù)防認(rèn)知水平的高低會(huì)直接影響其進(jìn)食安全，進(jìn)而影響術(shù)后康復(fù)[6]。規(guī)范化、系統(tǒng)化的健康教育有助于提高患者疾病相關(guān)知識(shí)水平，降低患者誤吸發(fā)生率[7]。目前，基于信息技術(shù)的健康教育方式被不斷開(kāi)發(fā)應(yīng)用，但存在內(nèi)容深度不夠、選擇方法不合理、不能充分考慮到護(hù)理人員及患者的個(gè)體差異等問(wèn)題[8]。因此，尋求合理、全面的健康教育模式尤為重要。語(yǔ)義圖示工具(X-mind工具)是通過(guò)對(duì)帶有語(yǔ)義規(guī)則的圖形、動(dòng)畫(huà)等可視化元素的操作，進(jìn)行知識(shí)建模，直觀地建立系統(tǒng)的學(xué)習(xí)者模型，通過(guò)語(yǔ)義知識(shí)的動(dòng)態(tài)模擬來(lái)直觀、清晰地把握概念之間的關(guān)系[9]。有文獻(xiàn)報(bào)道，將語(yǔ)義圖示工具應(yīng)用于學(xué)校課堂教育效果顯著[10]。筆者嘗試將語(yǔ)義圖示工具引入臨床患者的健康教育，探討該健康教育模式對(duì)食管癌術(shù)后患者誤吸預(yù)防知識(shí)接受程度及應(yīng)用效果的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2020年8月收住我院胸部腫瘤外科的食管癌患者256例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理檢查確診為食管癌，擇期擬行食管癌根治術(shù)；自愿參加本次研究；文盲患者有1名固定的照顧者且該照顧者文化程度在小學(xué)以上水平。排除標(biāo)準(zhǔn)：接受過(guò)新輔助放療和(或)化療；既往有其他嚴(yán)重軀體疾病或合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤；完全不能交流；正在做其他試驗(yàn)研究。剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理檢查為Ⅳ期；研究期間死亡或退出。按入院時(shí)間分組，2019年1～10月收治的患者為對(duì)照組(128例)，2019年11月至2020年8月的患者為觀察組(128例)。對(duì)照組脫落1例(因重癥呼吸衰竭、肺部感染搶救治療無(wú)效死亡)，觀察組脫落2例(1例轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行后續(xù)治療，1例因出現(xiàn)重癥呼吸衰竭轉(zhuǎn)ICU治療無(wú)效死亡)。兩組均為鱗癌，均在全身麻醉下行食管癌根治手術(shù)，其余一般資料比較，見(jiàn)表1。本研究方案經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論同意，且研究對(duì)象均知情同意。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1健康教育方法

兩組健康教育內(nèi)容相同，由護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)成員通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)[10-14]，總結(jié)出誤吸預(yù)防相關(guān)健康教育內(nèi)容，主要的健康教育內(nèi)容見(jiàn)表2。為保持健康教育的完整性，適當(dāng)保留食管癌患者圍手術(shù)期常規(guī)健康教育內(nèi)容。對(duì)照組將健康教育內(nèi)容制作成幻燈片，以幻燈片形式進(jìn)行健康教育。觀察組將健康教育內(nèi)容整合在X-mind軟件中，應(yīng)用該工具開(kāi)展健康教育。兩組均在醫(yī)生開(kāi)出手術(shù)醫(yī)囑后，由責(zé)任護(hù)士召集患者及家屬至科室示教室利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行集中宣教，教育過(guò)程中對(duì)有疑惑的地方配合口頭宣教，宣教完畢發(fā)放書(shū)面宣教單。手術(shù)后，對(duì)誤吸風(fēng)險(xiǎn)高?；颊咴龠M(jìn)行一對(duì)一健康教育。

表2 食管癌手術(shù)患者誤吸預(yù)防健康教育內(nèi)容

1.2.1.1設(shè)計(jì)并構(gòu)建基于語(yǔ)義圖示工具的健康教育模塊 將健康教育內(nèi)容導(dǎo)入X-mind軟件構(gòu)建健康教育模塊，共有4個(gè)模塊。1級(jí)模塊即作為中心主題詞的“誤吸健康教育”，其下屬的2級(jí)模塊為“術(shù)前”“術(shù)后”，3級(jí)、4級(jí)模塊在頭腦風(fēng)暴模式下完成，3級(jí)模塊涉及表2中的宣教項(xiàng)目，4級(jí)模塊涉及表2中的具體項(xiàng)目。研究者將模塊1、2繪于主界面，在創(chuàng)意工廠界面構(gòu)建3、4級(jí)模塊內(nèi)容，均涵蓋常規(guī)健康教育內(nèi)容及預(yù)防誤吸相關(guān)知識(shí)，分為“術(shù)前3(宣教項(xiàng)目)、術(shù)前4(具體項(xiàng)目)”“術(shù)后3(宣教項(xiàng)目)、術(shù)后4(具體項(xiàng)目)”，按回車(chē)鍵保存。由研究者對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行X-mind 8工具使用培訓(xùn)，內(nèi)容包括：頭腦風(fēng)暴模式下的健康教育內(nèi)容構(gòu)建、主界面的使用、演示模式下的操作細(xì)則等，合格后對(duì)誤吸預(yù)防健康教育內(nèi)容進(jìn)行模塊構(gòu)建。

1.2.1.2基于語(yǔ)義圖示工具的健康教育實(shí)施 ①以患者為主導(dǎo)選擇3、4級(jí)模塊構(gòu)建流程圖。由責(zé)任護(hù)士打開(kāi)X-mind軟件的頭腦風(fēng)暴界面，設(shè)置定時(shí)器為15 min，按照術(shù)前、術(shù)后階段的順序，由患者根據(jù)自己的理解及需求，主動(dòng)自行選出與“誤吸預(yù)防”相關(guān)的3、4級(jí)模塊宣教內(nèi)容，由責(zé)任護(hù)士將選中的模塊內(nèi)容拖動(dòng)至相應(yīng)位置，供患者自行學(xué)習(xí)。遇模塊中相對(duì)專(zhuān)業(yè)的知識(shí)點(diǎn)，責(zé)任護(hù)士配合口頭宣教。15 min后，界面右上角關(guān)閉頭腦風(fēng)暴模式，初步形成患者視角的誤吸預(yù)防流程圖。②護(hù)患合作下通過(guò)互動(dòng)完善流程圖。由責(zé)任護(hù)士在主界面對(duì)患者選擇的模塊進(jìn)行評(píng)估、解釋?zhuān)^(guò)程中患者積極思考，對(duì)有疑問(wèn)的問(wèn)題、薄弱的知識(shí)可進(jìn)行護(hù)患互動(dòng)討論，責(zé)任護(hù)士以錄音、關(guān)鍵詞等方式進(jìn)行插入備注后實(shí)施健康教育。對(duì)功能鍛煉、體位等患者欠缺的行為模塊，添加圖片、視頻等于相應(yīng)位置，配合現(xiàn)場(chǎng)演示幫助患者理解。③以護(hù)士為主導(dǎo)幫助患者加深記憶。在演示界面下由責(zé)任護(hù)士引導(dǎo)進(jìn)行系統(tǒng)、整體的“食管癌圍手術(shù)期誤吸預(yù)防護(hù)理流程圖”放映，由患者自行記憶2～3 min。整個(gè)教育過(guò)程控制在30 min左右。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 ①誤吸預(yù)防知信行。采用誤吸預(yù)防知信行問(wèn)卷[11]進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括誤吸預(yù)防知識(shí)(8個(gè)條目)、誤吸預(yù)防態(tài)度(11個(gè)條目)、誤吸預(yù)防行為(11條目)3個(gè)維度。對(duì)各個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分(1～5分)，總分30～150分。該問(wèn)卷3個(gè)維度的內(nèi)容效度指數(shù)分別為0.833、0.894和0.820，總問(wèn)卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.858 。由研究者在患者入院接受健康教育前(干預(yù)前)及術(shù)后開(kāi)始進(jìn)食第3天晨查房后(干預(yù)后)進(jìn)行調(diào)查。②誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。采用誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表[11]評(píng)估，包含8個(gè)指標(biāo)，每個(gè)指標(biāo)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度賦值0～2分，總分0～16分，得分>5分存在誤吸高風(fēng)險(xiǎn)。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.85。于術(shù)后第1天、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后第3天、開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食第3天由責(zé)任護(hù)士評(píng)估。③誤吸發(fā)生率。統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后至出院期間的誤吸發(fā)生率，若突然出現(xiàn)咳嗽、發(fā)紺、呼吸困難、發(fā)熱、膿痰等癥狀，或管飼后2 h在痰中發(fā)現(xiàn)管飼殘留物，或患者在進(jìn)食、飲水或管飼時(shí)出現(xiàn)咳嗽、嗆咳癥狀，并在24～48 h出現(xiàn)發(fā)熱、痰量增加、肺部啰音或通過(guò)胸部影像證實(shí)出現(xiàn)新的感染病灶，排除術(shù)后吻合口瘺、呼吸系統(tǒng)的病情變化，如痰阻塞等，可判斷為誤吸[12]。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，行t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后誤吸預(yù)防知信行得分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后誤吸預(yù)防知信行得分比較 分，

2.2兩組不同時(shí)間誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估得分及高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組不同時(shí)間誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估得分及高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率比較

2.3兩組誤吸發(fā)生率比較 觀察組住院期間發(fā)生誤吸7例(5.56%)，對(duì)照組為17例(13.37%)，兩組比較，χ2=4.516，P=0.034，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1基于語(yǔ)義圖示工具的健康教育有助于提高患者誤吸預(yù)防知信行水平 食管癌圍手術(shù)期護(hù)理相關(guān)健康教育知識(shí)多，護(hù)理連續(xù)性強(qiáng)。傳統(tǒng)的健康教育模式仍以護(hù)士為主，護(hù)士根據(jù)幻燈片內(nèi)容快速講解，缺乏護(hù)患溝通，難以調(diào)動(dòng)患者的學(xué)習(xí)積極性，使其仍處于淺層學(xué)習(xí)；且患者接受、理解和記憶能力各異，教育內(nèi)容經(jīng)常遺忘，行動(dòng)上的改變不明顯[13]。Dale[14]提出的學(xué)習(xí)金字塔認(rèn)為，單純聽(tīng)講學(xué)習(xí)，只有5%的記憶率，聲音與圖片結(jié)合，其記憶只能達(dá)20%，而視、聽(tīng)結(jié)合小組討論，可達(dá)到70%。本研究中，語(yǔ)義圖示工具將知識(shí)轉(zhuǎn)化為視覺(jué)元素，內(nèi)容圍繞臨床以放射性結(jié)構(gòu)的分級(jí)方式呈現(xiàn)，層次分明，重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)單明了，易于理解。護(hù)士通過(guò)該工具的介入實(shí)施面授教育，健康教育分術(shù)前術(shù)后階段按需實(shí)施，患者著重關(guān)注自己薄弱的知識(shí)及欠缺行為，使健康教育內(nèi)容重點(diǎn)突出，在獲取知識(shí)的過(guò)程中，圍繞一個(gè)主題并結(jié)合視、聽(tīng)、說(shuō)進(jìn)行深入學(xué)習(xí)，提高患者主動(dòng)參與合作學(xué)習(xí)的意識(shí)；該模式極大地吸引了患者注意力，可激發(fā)患者的學(xué)習(xí)興趣，也強(qiáng)化了相關(guān)知識(shí)的記憶[15]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組誤吸預(yù)防知信行總分及誤吸預(yù)防知識(shí)、態(tài)度、行為3個(gè)維度得分顯著高于對(duì)照組(均P<0.01)。語(yǔ)義圖示工具層次分明，有助于護(hù)士理清思路，使護(hù)士掌握實(shí)際健康教育過(guò)程中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。此種模式以患者為主導(dǎo)，當(dāng)患者對(duì)某些內(nèi)容存在疑問(wèn)時(shí)，護(hù)士及時(shí)進(jìn)行解釋加以鞏固，并用關(guān)鍵詞適當(dāng)標(biāo)注后多次教育，充分調(diào)動(dòng)參與者互動(dòng)性，重點(diǎn)突出，促進(jìn)知識(shí)從短時(shí)記憶轉(zhuǎn)換為長(zhǎng)時(shí)記憶，提高患者誤吸預(yù)防相關(guān)知識(shí)水平，知識(shí)水平的提高，可促進(jìn)其態(tài)度及行為的改善。

3.2基于語(yǔ)義圖示工具的健康教育可降低患者術(shù)后誤吸風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而有效降低誤吸發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示，觀察組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后第3天、開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食第3天誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分顯著低于對(duì)照組(均P<0.01)；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后第3天兩組誤吸高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；住院期間觀察組誤吸發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。與相關(guān)研究結(jié)果[16-17]一致?；谡Z(yǔ)義圖示工具的健康教育使患者將相關(guān)知識(shí)的知識(shí)結(jié)構(gòu)、預(yù)防態(tài)度和行為構(gòu)成一個(gè)完整的體系，改善患者的遵醫(yī)行為。語(yǔ)義圖示工具輔助下的健康教育模式，通過(guò)患者內(nèi)化吸收知識(shí)并討論分享鞏固知識(shí)，是培養(yǎng)患者及家屬的護(hù)理思維方式的過(guò)程[18]，提高了其對(duì)食管癌術(shù)后誤吸預(yù)防知識(shí)的認(rèn)識(shí)，有助于患者及家屬識(shí)別誤吸危險(xiǎn)因素，深入分析危險(xiǎn)因素引起誤吸的原因，最終實(shí)施有效的風(fēng)險(xiǎn)阻斷護(hù)理行為，進(jìn)而減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)因素，減少誤吸發(fā)生率。

綜上所述，基于語(yǔ)義圖示工具的健康教育有助于提高患者誤吸預(yù)防知信行水平，進(jìn)而降低患者術(shù)后誤吸風(fēng)險(xiǎn)，降低誤吸發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。本次研究從患者的知識(shí)知曉率、誤吸風(fēng)險(xiǎn)、誤吸發(fā)生率等角度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，今后可進(jìn)一步從減少醫(yī)護(hù)人員的成本效益、工作時(shí)間、工作量等角度進(jìn)行分析，從多角度評(píng)價(jià)此健康教育方式的效果。