山東省單縣中心醫(yī)院（274300）殷曉偉 楊玉柱 許艷梅

MPM是一種少見的間皮源性腫瘤，雖然發(fā)病率較低，但致死率達到80%以上，且早期診斷困難[1]。MPM的發(fā)病因素尚不完全清楚，目前有研究證實石棉可能是致病因素之一，我國作為曾經(jīng)的石棉消費大國，有學者預測我國將迎來MPM發(fā)病高峰期[2]，所以加強MPM研究，對于國民健康具有十分重要的意義。MPM的診斷方法在不斷發(fā)展，新的免疫組化標記物被提出，如BAP1、MTAP、EZH2、IMP3及Glut1等[3]，以及FISH檢測P16的缺失，在MPM的診斷中表現(xiàn)出優(yōu)異的敏感性和特異性。此外，近年來，對表觀遺傳標記物用來診斷MPM的研究也取得了發(fā)展勢頭[4]，雖然仍處于研究階段，但具有良好的敏感性和特異性，未來有望提高MPM 的診斷率。

1 病因及機制

MPM最主要的致病因素是石棉纖維，自20世紀40年代首次報道MPM與石棉暴露相關后，隨后一系列流行病學報道相繼證實了這一觀點。石棉纖維具有細胞毒性和基因毒性，進入人體后，可從肺組織移至胸膜，一旦進入胸膜，便無法被人體所吸收，將持續(xù)刺激纖維沉積部位引起慢性炎癥，而這類慢性炎癥可影響MPM的發(fā)生和發(fā)展；石棉纖維還可通過干擾有絲分裂，觸發(fā)氧自由基產(chǎn)生等一系列效應，進而造成染色體結構改變，導致腫瘤發(fā)生[5]。此外，于1993年報道致瘤性猿猴病毒40(SV40)也可能為MPM發(fā)病機制中的一個潛在的因子[6]，但國內(nèi)金木蘭[7]等于2006年通過PCR和免疫組化兩種方法證明惡性間皮瘤的發(fā)生與SV40感染可能關系并不密切，故惡性間皮瘤與SV40的感染是否存在關聯(lián)，尚需更多的資料進行分析。隨著研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)在MPM細胞中，抑癌基因p53、Rb基因缺失，或通路異常，會造成間皮細胞過度生長。也有研究提示p16、p14和NF2抑癌基因表達異常，也會造成間皮細胞過度生長[8]。另有放射線照射、長期慢性炎癥刺激及遺傳易感性也被提出可能是MPM致病因素[9]。目前，有關MPM致病的確切機制尚無準確定論。

2 臨床表現(xiàn)

MPM最常見的癥狀是鎮(zhèn)痛劑難以緩解的胸痛和進行性呼吸困難，其他癥狀包括干咳、惡心、厭食、體重短期內(nèi)明顯下降、發(fā)燒和盜汗等，晚期可出現(xiàn)惡病質。只有少數(shù)患者在無癥狀時因其他原因偶然發(fā)現(xiàn)。無癥狀患者的存活時間相對有癥狀者明顯增長，可能是因為他們在疾病過程中的早期被診斷。由此可見，MPM的早期診斷，對于提高患者的生存率，改善患者預后，具有十分重要的意義。

3 病理診斷

MPM的中位生存期為9.5個月，1年和3年生存率分別為41%和12%，有研究顯示，如果患者能夠早期得到有效治療，其平均生存時間為14～19個月，5年生存率將提高到42%[10]。由此可見，MPM的早期診斷，對提高患者的生存率，改善患者預后，具有十分重要的意義。MPM的診斷方法主要包括臨床表現(xiàn)、影像學及病理學診斷，其中病理學是MPM診斷的金標準，下面針對MPM的病理學診斷方法，從細胞學、組織學、免疫組化、基因檢測及表觀遺傳性變化等診斷方法出發(fā)，進行相關文獻的綜述分析。

3.1 細胞學檢查 MPM多數(shù)患者因胸腔積液就診，因此細胞學是MPM早期診斷的方法之一。同時部分病人難以獲得足量組織標本，只能依靠胸水脫落細胞學明確病變性質。對于病理醫(yī)生來講，細胞學的診斷難點在于MPM中的腫瘤細胞與反應性增生間皮細胞在形態(tài)學上有一定的重疊，而間質浸潤等組織學上MPM診斷的重要依據(jù)在細胞學標本中不能體現(xiàn)，即便如此，MPM仍有一定的細胞學形態(tài)存在，可作為診斷標準。反應性間皮細胞較正常間皮細胞大，多為圓形或卵圓形，細胞核居中或偏位，可見嗜酸性核仁，當反應性間皮細胞聚集成團時，外觀可成球形或扇形，一般良性胸腔積液內(nèi)極少出現(xiàn)大量的聚集成團的間皮細胞，當涂片內(nèi)瘤細胞豐富，存在大的間皮細胞團（＞50個細胞），且細胞核增大，染色質粗，并有明顯的大核仁時，提示MPM可能[11]。相繼有文獻提出p53、EMA、IMP-3、Glut-1、EZH2和CD146等可以區(qū)分惡性和良性反應性間皮細胞的觀點[12]。最近，免疫組化法檢測BAP-1、MTAP以及FISH檢測P16缺失觀點的提出，對MPM的診斷開辟了新的思路。

3.2 組織學檢查 MPM根據(jù)組織學形態(tài)分為上皮樣、肉瘤樣和雙相型。上皮樣型最為常見，其細胞形態(tài)基本一致，呈多角形、卵圓形和立方形，胞質豐富，可見明顯核仁。根據(jù)生長方式分為：①管狀乳頭狀型：瘤細胞排列成管狀和乳頭狀結構，乳頭內(nèi)含纖維血管軸心，②腺樣型：由不規(guī)則的腺體樣結構組成，③微乳頭型：瘤細胞聚集成無纖維血管軸心的微小乳頭，④梁狀型：以瘤細胞呈梁狀排列為特征。其他少見亞型有腺瘤樣瘤型、腺樣囊性型、實體型、小細胞型、透明細胞型、蛻膜樣型、印戒細胞樣型及淋巴組織細胞樣型等。肉瘤樣MPM包括伴有異源性分化型、促結締組織增生性及梭形細胞型。雙相型MPM由上皮樣、肉瘤樣兩種成分不同比例混合而成。

3.3 免疫組織化學 MPM組織形態(tài)復雜，需與反應性間皮細胞增生、轉移癌等多種良惡性病變鑒別診斷，單憑組織學區(qū)分非常困難，需要搭配多種免疫組化抗體輔助診斷。國際間皮瘤專家小組建議，采用兩種間皮瘤陽性標志物及兩種癌陽性標志物，在大多數(shù)情況下，可以將MPM與轉移性腺癌鑒別開[13]。MPM可選用的陽性標志物有Calretinin、WT-1、D2-40、CK5/6等，轉移性癌保留自己特有的免疫表型，肺腺癌通常對claudin-4、TTF-1、MOC31、CEA、Napsin-A和BER-EP4標記陽性；鱗癌可選用P63及P40；乳腺癌表達ER、PR、GCDFP-15及GATA3等；對于轉移性腎細胞癌和卵巢癌，PAX8往往對這兩種惡性腫瘤呈陽性表達，而MPM中這些抗體均不表達。一旦病變的間皮來源被確定，此時腫瘤細胞間質浸潤是診斷MPM最可靠標準，但是部分反應性間皮細胞增生中，可在肉芽組織或纖維組織內(nèi)見卷入的增生性間皮細胞，形成浸潤的假象，有時與真性間質浸潤難以區(qū)別，尤其當活檢標本較小或瘤細胞異型性不明顯時，MPM與反應性間皮細胞增生的鑒別更是一個挑戰(zhàn)。如何將反應性間皮細胞增生從真正的MPM中鑒別出來，過去使用的傳統(tǒng)免疫組化標記已被證明意義不大，最近有報道提出EZH2、IMP3、Glut1等新的標記物可提高診斷率。EZH2是PRC2蛋白的核心催化亞基，是近年在表觀遺傳領域發(fā)現(xiàn)的具有組蛋白甲基轉移酶活性的腫瘤相關蛋白，Aya等[14]研究結果顯示EZH2在MPM中的特異性100%、敏感性65.6%，表明EZH2參與了MPM的發(fā)生與發(fā)展并提示EZH2在MPM與RMH的鑒別診斷中有應用價值。IMP3是人類胰島素樣因子RNA結合蛋白家族中的主要成員之一，參與調節(jié)胰島素樣生長因子Ⅱ的轉錄，有研究應用免疫組化法檢測45例MPM中IMP3的表達，結果33例（73%）呈陽性表達，而64例RMH中均無表達，提示IMP3是檢測MPM有效的生物標記物[15]。Glut1是分布在細胞膜上的跨膜糖蛋白，對糖代謝的調節(jié)等功能起到關鍵作用。Kato等[16]應用免疫組化法在40例MPM樣本中，發(fā)現(xiàn)所有病例Glut1均呈陽性表達，而40例RMH中Glutl均陰性，Wei等[17]研究發(fā)現(xiàn)，Glut1在MPM中陽性率為88%，RMH中的陽性率為13.8%，以上研究均提示Glut1在RMH與MPM的鑒別診斷中是一項較好的免疫組化鑒別指標。

3.4 基因檢測 使用FISH來識別p16缺失目前已在臨床實踐中使用。張蒙[18]等研究表明p16基因缺失相對特異地發(fā)生于MPM，不同部位及組織學亞型之間，p16基因缺失率存在一定差異，即胸膜MPM略高于腹膜MPM，肉瘤樣型、雙相型高于上皮樣型。并提出FISH法檢測p16基因缺失有助于MPM與反應性間皮增生的鑒別診斷。劉影[19]等通過在55例MPM樣本中檢測p16基因缺失率為81.8%，顯著高于良性間皮細胞增生者的3.3%。FISH檢測惡性間皮瘤組織中p16基因缺失的敏感度及特異度均高，其可能在鑒別間皮病變良惡性中發(fā)揮重要的作用。

3.5 表觀遺傳學 MPM診斷中最新興的領域之一是表觀遺傳標記的使用。有學者認為在慢性胸膜炎癥過程中，表觀遺傳變化在MPM的發(fā)展中起著關鍵作用。表觀遺傳修飾，如甲基化、乙?；?、泛素化和磷酸化，可以激活或抑制基因表達。DNA甲基化被認為是MPM發(fā)展過程中重要的表觀遺傳修飾，石棉暴露被認為通過各種機制觸發(fā)MPM中的甲基化過程。研究發(fā)現(xiàn)，DNA甲基化程度與石棉暴露程度成正比，高甲基化量與疾病嚴重程度增加之間存在聯(lián)系。表觀遺傳標記目前尚未用于MPM的診斷。然而，進一步的研究很可能在未來為MPM的診斷提供幫助。

4 小結

MPM臨床表現(xiàn)并無明顯的特異性，無法通過非介入性的方法進行早期診斷，MPM患者由于無法進行早期診斷，后期治療效果并不明顯，預后較差。因此，加強對于MPM早期診斷準確率，找到具有良好特異性及敏感性的檢測指標，是目前學術界亟待解決的問題。隨著人們對MPM影響因素和致病機理認識的不斷深入，新的MPM診斷方法和治療方法將會層出不窮，勢必為MPM臨床治療提供借鑒和幫助。