孫金鑫，李昭坤，董懷文，管迎春，惠學(xué)玲

(高密市人民醫(yī)院感染性疾病科，山東 高密 261500)

0 引言

病毒性肺炎是一種由病毒感染引起的急性呼吸道傳染病，好發(fā)于冬春兩季，可散發(fā)流行或在密集人群中暴發(fā)流行。急性呼吸道感染中，病毒感染占90%，其中可引起肺炎的病毒有腺病毒、人偏肺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、冠狀病毒等[1]。自2019年12月以來，起源于湖北武漢的新型冠狀病毒肺炎疫情在全國蔓延，僅僅一個(gè)多月的時(shí)間就進(jìn)入大流行階段，其病原體是一種先前未在人類中發(fā)現(xiàn)的新型冠狀病毒，患者初始癥狀多為發(fā)熱、乏力和干咳，并逐漸出現(xiàn)呼吸困難等嚴(yán)重表現(xiàn)。目前，缺乏針對病原體的有效抗病毒藥物，以隔離治療，對癥支持治療為主。中醫(yī)在這場抗疫大戰(zhàn)中逐漸從參與者變成主力軍[2]，我科作為我市唯一的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)用西藥聯(lián)合小柴胡湯成功治愈51例病毒性肺炎(其中新冠肺炎普通型2例)，本文對其臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢查以及治療方案、臨床療效進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2020年01月27日至2020年03月27日收治患者125例，其中病毒性肺炎51例(含新冠肺炎普通型2例)，發(fā)熱留觀74例。病毒性肺炎患者均行藥物治療，其中男26例，女25例；平均44.41歲(最大年齡97歲，最小年齡11個(gè)月)；其中13例(占25.49%)患者存在基礎(chǔ)疾病，診斷標(biāo)準(zhǔn)/出院標(biāo)準(zhǔn)均按照國家衛(wèi)健委頒發(fā)的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

1.2 治療方法

統(tǒng)一按照醫(yī)院專家組意見予以抗病毒治療：干擾素霧化，胸腺五肽肌注，部分患者聯(lián)合利巴韋林，甲潑尼龍，莫西沙星靜滴，甘草酸二銨，克力芝，阿比多爾，維生素E，乙酰半胱氨酸，磷酸氯喹口服。所有患者聯(lián)合應(yīng)用小柴胡湯治療，每天1付，分2次口服，療程7d，兒童用量減半。小柴胡湯方劑：柴胡30g，黃芩10g，半夏15g，沙參15g，生姜10g，大棗10g，炙甘草6g。在小柴胡湯方劑基礎(chǔ)上，退熱重生石膏，解毒用銀花、連翹，化痰加蘆根、魚腥草、桔梗。

1.3 臨床癥狀與體征分析

51例患者首發(fā)癥狀以發(fā)熱、咳嗽、胸悶、乏力多見，其中14例無癥狀。37例具有首發(fā)癥狀的患者中，發(fā)熱22例(59.46%)，咳嗽9例(24.32%)，胸悶、心慌5例(13.51%)，乏力3例(8.11%)，其他癥狀有腹瀉2例，惡心1例，頭暈1例，流涕1例。咽部充血明顯，扁桃體腫大不明顯，肺部體征不明顯。

1.4 輔助檢查血常規(guī)

7例(13.72%)白細(xì)胞總數(shù)減少至(2.5～4.0)×109/L，血小板和紅細(xì)胞正常；血生化：19例(37.25%)表現(xiàn)為肝功異常：ALT(40-229)U/L、AST(35-94)U/L、GGT(45-89)U/L、TBIL(26-81.1)μmol/L；腎功及心肌標(biāo)志物無明顯異常，念珠菌陽性1例，乙肝陽性1例。心電圖異常表現(xiàn)為S-T段壓低或T波低平(3例，5.88%)，肺CT檢查雙側(cè)肺炎27例(52.94%)。

1.5 治療結(jié)果

所有患者均治愈出院，體溫在住院第2～3天得到控制，白細(xì)胞及肝功療程結(jié)束后復(fù)查均恢復(fù)正常。復(fù)查胸部CT炎癥均吸收良好，2例新冠肺炎確診病例多次復(fù)查鼻咽痰病原體核酸檢測均為陰性。平均住院時(shí)間為11.37天。

1.6 驗(yàn)案舉隅

患者，女，40歲，武漢居留史，以“發(fā)熱、乏力、全身酸痛1天”來診，查體示咽部充血，胸部CT示①雙肺炎癥；②雙側(cè)胸膜增厚(建議治療后復(fù)查)，血常規(guī)示白細(xì)胞3.6×109/L，中性粒細(xì)胞比率56.2%淋巴細(xì)胞比率35.4%單核細(xì)胞比率8.0%嗜酸性粒細(xì)胞比率0.2%嗜堿性粒細(xì)胞比率0.2%超敏C反應(yīng)蛋白18.00mg/L血沉24mm/h降鈣素原0.04μg/L。我院門診病原體核糖核酸擴(kuò)增定性檢測陽性，濰坊疾控復(fù)查仍為陽性，經(jīng)專家組會(huì)診，確診為新冠肺炎。予以中藥湯劑處理：柴胡12g、黃芩10g、姜半夏12g、甘草6g、北沙參30g、大棗10g、橘紅15g、連翹15g、蘆根10g、魚腥草30g，五劑，查房見患者未再發(fā)熱，無不適主訴，查體見舌苔黃膩，考慮患者濕邪困脾，郁而化熱，原方加用蒼術(shù)15g、薏米30g，復(fù)查見患者舌質(zhì)淡紅，苔薄白，復(fù)查CT提示炎癥吸收良好，病原體核糖核酸擴(kuò)增定性檢測陰性，治愈出院。

2 討論

病毒性肺炎屬中醫(yī)“疫病”范疇，主要病因是感受疫戾之邪，主要病位在肺，可累及脾胃等臟腑，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱為主癥，可兼有無汗或汗出、鼻塞、流涕、咽喉痛、咳嗽等癥狀[3]?！端貑栠z篇·刺法論》記載：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”。《內(nèi)經(jīng)》指出疫癘發(fā)病內(nèi)因是“虛邪”，包括“風(fēng)從其相沖鄉(xiāng)(向)來的非其時(shí)而有其氣，“四時(shí)不正之氣逢人之虛”?！端貑枴ぴu熱病論》：“邪之所湊，其氣必虛”?！鹅`樞·口問》：“邪之所在，皆為不足”。我科患者平均年齡44.41歲(最大年齡97歲，最小年齡11個(gè)月)；其中13例(占25.49%)患者存在基礎(chǔ)疾病，老年人及有基礎(chǔ)疾病者因臟腑功能下降，氣虛津虧，腠理失密，衛(wèi)氣失于固表，易感受外邪。從六經(jīng)辨證看，其發(fā)病基礎(chǔ)符合小柴胡湯證基本病機(jī)，如《傷寒論》第97所述“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下。正邪紛爭，往來寒熱，休作有時(shí)……小柴胡湯主之”。小柴胡湯之核心病機(jī)即在于用“人參、甘草”扶正鼓邪外出。小柴胡湯的解熱、抗病毒、抗炎作用，已被許多實(shí)驗(yàn)所證實(shí)。在既往的研究報(bào)道中，小柴胡湯的主治癥狀以發(fā)熱最為多見[4]，尤其是感染性發(fā)熱，此外對免疫系統(tǒng)發(fā)熱及不明誘因發(fā)熱等亦有療效[5]。并且能夠有效防止退熱后復(fù)發(fā)的情況[6]。小柴胡湯方中君藥柴胡味苦而微辛，能除心腹胃腸間之結(jié)氣，故本經(jīng)言其能“除寒熱邪氣，推陳致新”[4]。《本草綱目》中稱為“引清氣退熱必用之藥”。此藥之所以能夠進(jìn)行解熱，是由于此藥能夠直接對下丘腦的體溫進(jìn)行調(diào)節(jié)[7]。方中臣藥黃芩可通過抑制肺中TNF-α、IL-1、IL-6蛋白與基因表達(dá)，促進(jìn)IL-10、IFN-γ的蛋白與基因表達(dá)，減輕肺組織的免疫性炎癥損傷，促進(jìn)肺組織炎性病變的修復(fù)[8]。從我科患者治療效果來看，小柴胡湯具有較強(qiáng)的抗病毒能力。

從檢查結(jié)果來看，很多患者并發(fā)肝損害(37.25%)，從病理結(jié)構(gòu)上來講，小柴胡湯能夠保護(hù)肝小葉的完整，防止脂肪變性以及空泡變性，通過保護(hù)肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)，保護(hù)小鼠肝損傷[9]。大量的實(shí)驗(yàn)研究表明小柴胡湯可以通過提高機(jī)體的免疫功能、促進(jìn)肝損害細(xì)胞的再生、抗炎等作用減少急性肝細(xì)胞的損害，從而抑制肝病的進(jìn)展[10]。此外因疫情形勢嚴(yán)峻，要求所有患者必須嚴(yán)格隔離，因不能與外界親屬接觸及對新冠肺炎的未知，其多有恐慌心理，部分患者表現(xiàn)為煩躁不安，失眠多夢。而小柴胡湯有解郁除煩的功能，患者情緒均很快平穩(wěn)，并無心理咨詢介入。張懷亮[11]以小柴胡湯為主方加減治療抑郁癥，取得了良好療效。

“天地之雜氣，種種不一”，“雜氣為病，一氣自成一病”，新型冠狀病毒肺炎為病毒性肺炎的一種，臨床上需要與流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原體感染鑒別。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為此次新冠病毒肺炎以寒濕為主，主以濕邪[12-14]，官定方劑是清肺排毒湯。何清湖等[15]認(rèn)為清肺排毒湯全方是由麻杏石甘湯、五苓散、小柴胡湯、射干麻黃湯四個(gè)經(jīng)方組合而成。雖有武漢經(jīng)驗(yàn)作為借鑒，但由于地域、氣候及人群生活環(huán)境不同，加之疫邪猛烈，發(fā)展迅速，變化多端，導(dǎo)致COVID-19的臨床癥狀、中醫(yī)證候在不同地區(qū)均具有明顯差異。需要基“因人”“因時(shí)”“因地”有針對性地辨證論治。武漢2020年1月降雨量達(dá)過去20年同時(shí)期平均降雨量4.6倍，又地處河流密集地帶且病發(fā)于寒冬，使得寒濕肆虐[12,16]，武漢特殊的地理位置和潮濕的氣候特點(diǎn)，是濕邪疫癘之氣致病的外在條件[17]。我地(山東高密市)多年來氣候干旱，全市河流處于斷流狀態(tài)，冬季少雨雪，僅占年平均降水量的4.8%，一月份平均氣溫-1.4℃，氣溫偏高，缺少寒邪、濕邪的外在條件，所治療的2例新冠肺炎患者均無喘憋多痰等表現(xiàn)?；颊咄鉄o寒濕內(nèi)無痰熱，病位在半表半里，符合少陽病表現(xiàn)。因此，去清肺排毒湯中的“麻杏石甘湯、五苓散、射干麻黃湯”，單用小柴胡湯，臨床效果顯著。也有研究認(rèn)為，柴胡能抑制過激的免疫反應(yīng)自由基，而機(jī)體產(chǎn)生自由基，與此次COVID-19密切相關(guān)[18]。

3 結(jié)論

小柴胡湯治療病毒性肺炎療效確切，尤其是對新冠肺炎的治療提供了臨床經(jīng)驗(yàn)，目前世界新冠肺炎疫情形勢仍不明朗，我國也面臨著輸入病例的極大壓力，該病是否會(huì)卷土重來尚未可知，因此，小柴胡湯治療病毒性肺炎的經(jīng)驗(yàn)推廣有極大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)價(jià)值。