賀保利，魏紹斌

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610000；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610000)

0 引言

子宮腺肌病(Adenomyosis，AM)是指子宮肌層內(nèi)出現(xiàn)子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)，在激素的影響下發(fā)生出血、肌纖維結(jié)締組織增生，形成的彌漫性病變或局限性病變，也可局灶形成子宮腺肌瘤病灶[1]。在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中并沒有關(guān)于“子宮腺肌病”的病名介紹，大多歸屬于“痛經(jīng)”“月經(jīng)過多”“癥瘕”等疾病中。主要臨床表現(xiàn)是進(jìn)行性加重的痛經(jīng)、月經(jīng)量多、不孕等，會(huì)對(duì)患者身心健康造成嚴(yán)重影響[2]。目前關(guān)于子宮腺肌病的發(fā)生機(jī)制不明，存在多種學(xué)說如子宮內(nèi)膜內(nèi)陷學(xué)說、干細(xì)胞化生學(xué)說、血管生成學(xué)說、免疫學(xué)說等，但無任何一個(gè)學(xué)說可完全解釋。子宮腺肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要以病理結(jié)果為準(zhǔn)，但由于病理檢查為有創(chuàng)檢查，故超聲檢查成為現(xiàn)階段診斷此病的有效手段。由于子宮異位內(nèi)膜在病理學(xué)中子宮肌層呈彌漫性生長，累及后壁居多，故超聲大多主要表現(xiàn)為子宮呈均勻性彌漫性增大，以子宮前后徑增大為主要特征，子宮呈球形，但一般不超過妊娠12周子宮大小[3]。魏紹斌教授從事婦科專業(yè)多年，注重辨病與辯證相結(jié)合，擅用經(jīng)方，多途徑聯(lián)合治療，治療本病提出“濕熱瘀結(jié)”的病機(jī)特點(diǎn)，同時(shí)根據(jù)女性之經(jīng)期與非經(jīng)期不同氣血陰陽生長變化提出“二期療法”。余有幸臨側(cè)跟師學(xué)習(xí)，深得體會(huì)，現(xiàn)將魏紹斌教授治療本病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 瘀血為基本病機(jī)

《內(nèi)經(jīng)·百病始生》曰：“風(fēng)雨寒熱，不得虛邪，不能獨(dú)傷人，…兩虛相得，乃客其行；兩實(shí)相得，眾人肉堅(jiān)”，提出若無正氣的虧虛，任何六淫邪氣均不能致使機(jī)體發(fā)病。而女子一生最重肝脾腎三臟及沖任二脈，因外感邪氣，經(jīng)期、產(chǎn)后攝身不潔，或手術(shù)損傷等，導(dǎo)致臟腑機(jī)能失和，氣血不調(diào)，瘀血阻滯于胞宮、沖任，蘊(yùn)結(jié)胞宮，日久成癥。魏紹斌教授以血瘀為基本病機(jī)結(jié)合四川的特殊盆地氣候，認(rèn)為瘀血阻滯于胞宮、沖任，氣血津液運(yùn)行受阻，津停濕阻，沖任氣血瘀滯更甚，結(jié)合濕熱之邪乘虛而入，濕熱與血相博，流注于沖任，導(dǎo)致本病反反復(fù)復(fù)，纏綿難愈。瘀血作為本病基礎(chǔ)產(chǎn)物及有形的病理產(chǎn)物，停聚于局部難以消散，阻滯氣機(jī)運(yùn)行，不通則痛，臨床表現(xiàn)為經(jīng)行腹痛，甚者由于經(jīng)期氣血變化劇烈，經(jīng)血下行通道瘀滯明顯，表現(xiàn)為漸進(jìn)性加重的痛經(jīng)；瘀血迫血旺行，致血不歸經(jīng)表現(xiàn)為月經(jīng)量多；瘀血阻滯胞宮，阻礙精卵之間結(jié)合或受精卵著床，則導(dǎo)致繼發(fā)性不孕。

2 基于“活血化瘀消癥”的“二期療法”

《血證論·經(jīng)血》曰：“血滯者，瘀血阻滯，若無瘀血，則經(jīng)自流通，安行無恙，何源而錯(cuò)雜變亂源哉，凡此之類，總以祛瘀為要?！惫饰航B斌教授在治療子宮腺肌病以活血化瘀、消癥散結(jié)為基本。由于瘀血客于胞宮、胞脈，于經(jīng)期前后，血海由滿溢而驟虛，氣血下注于沖任，氣血變化劇烈，加之瘀血阻滯則更加壅滯，導(dǎo)致胞宮沖任氣血運(yùn)行不暢，故經(jīng)期主要以行氣化瘀止痛為主，以四逆失笑金鈴子散加減方治療；非經(jīng)期，氣血藏而不瀉，當(dāng)審因論治，治病求本，以活血化瘀消癥為主，以四逆失笑消瘰丸加減。魏紹斌教師基于以上病理變化，結(jié)合月經(jīng)周期變化，提出“經(jīng)期與“非經(jīng)期”治療，同時(shí)因人制宜，知常達(dá)變，靈活組方，隨證化裁：在治療病程較久，超多2年以上纏綿難愈時(shí)，認(rèn)為“久病多虛”，善用用補(bǔ)氣藥物如黃芪、黨參以補(bǔ)氣扶正；子宮增大明顯者用蟄蟲、鱉甲、二核(荔枝核、聚合)以軟堅(jiān)散結(jié)；痛經(jīng)明顯難忍者合芍藥甘草湯、加乳香、沒藥活血祛瘀止痛，有研究表明，加為芍藥甘草湯可以通過信號(hào)通路抑制子宮腺肌細(xì)胞的增殖并促進(jìn)其凋亡[4]；經(jīng)行量多者加用三七粉、炒炭藥物以止血；不孕伴小腹冰涼者加用吳茱萸、仙茅、巴戟天、懷牛膝等溫腎暖經(jīng)以助孕；濕重明顯者加茯苓、薏苡仁以健脾除濕。

2.1 經(jīng)期

《傅青主女科》曰“夫肝屬木，其中有火，疏則通暢，欲則不揚(yáng)，經(jīng)欲行而肝不應(yīng)，則抑拂其氣而疼生”。且肝主疏泄、藏血，司血海，對(duì)婦女生理功能有重要作用，結(jié)合月經(jīng)期氣血皆下注于沖任，此時(shí)當(dāng)通而不傷正，以通為用，采用四逆散合金鈴子散疏肝行氣止痛，失笑散活血化瘀，三方既疏肝之郁，利肝之氣，降肝之火，又活血化瘀，使氣血和暢，經(jīng)血自行，奏功快速。方中柴胡配枳實(shí)，升降同用，能和肝脾、理氣機(jī)，使氣機(jī)升降有序。柴胡配白芍，疏肝與柔肝并用，理氣與和血并行，有疏肝理氣、和血止痛之功。川楝子配延胡索既可泄氣分之熱，又能行血分之滯，使肝火清，氣血暢，諸痛止。五靈脂配蒲黃：五靈脂功善散瘀止痛，蒲黃功善化瘀止血，兩藥伍用，通利血脈，祛瘀止痛之力增強(qiáng)。同時(shí)予以獨(dú)一味膠囊經(jīng)期口服?，F(xiàn)代藥理研究，藏藥獨(dú)一味具有止血、鎮(zhèn)痛、抗炎及增強(qiáng)免疫力作用[5]。

2.2 非經(jīng)期

以四逆失笑消瘰丸加減以化瘀散結(jié)消癥、清熱解毒利濕，主要藥物包括：蒲公英、連翹、生牡蠣、制鱉甲、浙貝、玄參、三棱、莪術(shù)、荔枝核、橘核、蒲黃、五靈脂、白花蛇舌草、夏枯草等。方中連翹配浙貝母共奏清熱瀉火化痰、消腫軟堅(jiān)散結(jié)之功，蒲公英配夏枯草清熱解毒之中寓于化滯散結(jié)，清解而不郁遏，使清熱解毒、行滯散結(jié)之力加強(qiáng)。牡蠣配鱉甲合用，均有軟堅(jiān)散結(jié)之力；三棱配莪術(shù)，破血祛瘀、行氣消積止痛之力大增。但莪術(shù)辛散溫通，破氣力大，偏于破氣消積。三棱苦泄性平，破血力強(qiáng)，偏于破血祛瘀。荔枝核配橘核專入肝經(jīng)，直達(dá)少腹，祛寒止痛、散結(jié)消腫之功益彰。玄參咸寒，有瀉火解毒、軟堅(jiān)散結(jié)之功，配浙貝母、牡蠣，可增強(qiáng)化瘀散結(jié)之功。同時(shí)配以內(nèi)異康復(fù)片口服，化瘀止痛，散結(jié)止痛，婦安寧栓直腸納藥，清解濕熱、活血散結(jié)。王秋香[6]等應(yīng)用內(nèi)異康復(fù)片治療濕熱瘀結(jié)型子宮內(nèi)膜異位癥的研究中，內(nèi)異康復(fù)片不僅可以降低血清腫瘤標(biāo)記物CA-125水平而且對(duì)EMT患者生存質(zhì)量可改善。李白雪[7]等研究得出內(nèi)異康復(fù)片抑制異位內(nèi)膜組織血管的生成，促進(jìn)異位病灶組織萎縮，而對(duì)在位內(nèi)膜組織結(jié)構(gòu)無明顯影響。另導(dǎo)師前期課題研究表明[8]，內(nèi)異康復(fù)片可能通過抑制GPER-Ras-STAT3通路活性，弱化雌激素的生成，從而控制異位病灶的發(fā)展。婦安寧栓是成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院的院內(nèi)制劑，具有清熱解毒、活血化瘀止痛的功效，主要組成藥物有：大黃、蒲公英、黃柏、赤芍、沒藥、兒茶、血竭、五倍子、冰片。婦安寧栓直腸納藥安全性高，可以直接在直腸粘膜吸收入血，達(dá)到局部血藥濃度，并且可以避免口服中藥可能出現(xiàn)的胃腸道不適。

3 中醫(yī)藥特色治療

《理瀹駢文》中曰“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，亦即內(nèi)治之藥，所異者，法耳”，說明了“內(nèi)外合治之理”。穴位是人體經(jīng)絡(luò)循行所過之處，可以起到疏通經(jīng)絡(luò)，激發(fā)人體氣血陰陽之功。耳穴可以對(duì)人體內(nèi)分泌及神經(jīng)反射均具有調(diào)節(jié)作用[9]。魏紹斌教授在內(nèi)服藥物的同時(shí)，尤其善用耳針及穴位貼敷等多途徑治療，對(duì)病變部位、臟腑及經(jīng)絡(luò)進(jìn)行辯證，選取腎俞、雙足三里、雙三陰交、雙次髎、中極、關(guān)元、中脘、神闕等穴位，用王不留行籽按壓胞宮、內(nèi)分泌、交感、神門、子宮等穴，往往在治療上獲得奇效。

4 中西醫(yī)結(jié)合

高強(qiáng)度聚焦超聲消融(HIFU)，是1種新型的無創(chuàng)治療方法，可使病變局部組織發(fā)生凝固性壞死，不損傷周圍組織但可以破壞病灶。魏紹斌教授認(rèn)為HIFU治療后配以二期療法中藥干預(yù)可有效提高子宮腺肌病治療的臨床療效，緩解痛經(jīng)及月經(jīng)量多，可有效提高患者生活質(zhì)量。

5 典型病例

李XX，35歲，未婚，G2P1+1，2019年02月16日初診。主訴：體檢發(fā)現(xiàn)子宮腺肌病5+年，進(jìn)行性痛經(jīng)2+年，加重半年。

現(xiàn)病史：患者5+年前體檢發(fā)現(xiàn)子宮腺肌病(具體報(bào)告單未見)，無痛經(jīng)及月經(jīng)量異常，未予重視。2+年前出現(xiàn)痛經(jīng)，尚可耐受，近半年痛經(jīng)較前有加重，需服止痛藥，影響正常生活。平素情緒急躁易怒，晨起口苦，納眠可，怕冷，二便調(diào)，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。末次月經(jīng)：2019年2月6日，8天凈，量中偏多，色紅，血塊多，痛經(jīng)明顯。陰道彩超檢查：子宮前后徑為5.7cm；腫瘤標(biāo)志物CA125：117.2u/mL；婦科檢查：子宮增大，質(zhì)硬，余(-)。

診斷：中醫(yī)：1.痛經(jīng)2.癥瘕(肝郁血瘀)；西醫(yī)：子宮腺肌病。

治法：疏肝行氣、消癥散結(jié)。

治療：四逆失笑消瘰丸加減。方藥：牡蠣20g，姜黃15g，醋竹葉柴胡10g，麩炒枳殼15g，玄參15g，醋五靈脂15g，三七粉5g(沖服)，生蒲黃20g，醋鱉甲20g，生甘草6g，制香附15g，生白芍30g，浙貝母20g，白芷15g，醋延胡索20g。8劑，水煎服，日3次。另外予以內(nèi)異康復(fù)片，每次4片，日3次，非經(jīng)期口服；婦安寧栓，1粒每日，直腸納藥。耳針(雙耳)防止痛經(jīng)，穴位貼敷治療：雙腎俞、雙次髎、神闕、關(guān)元。

二診(3月5日)：現(xiàn)患者為經(jīng)期，予以四逆失笑散加減，方藥如下：醋竹葉柴胡10g，麩炒枳殼15g，醋五靈脂15g，生蒲黃20g，生甘草6g，生白芍30g，醋延胡索20g，黨參20g。8劑，水煎服，日3次。另經(jīng)期予以獨(dú)一味膠囊1次3粒，1日3次口服，非經(jīng)期繼續(xù)予以內(nèi)異康復(fù)片、婦安寧栓治療。

三診(5月24日)：末次月經(jīng)2019年5至10日，痛經(jīng)較前有所緩解，情緒較前稍有好轉(zhuǎn)，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。治療：在前方四逆失笑消瘰丸基礎(chǔ)上加用夏枯全草清肝火散瘀結(jié)、白花蛇舌草清熱解毒散結(jié)、沒藥以活血化瘀定痛。繼續(xù)穴位貼敷及中成藥治療。

后繼續(xù)于我院門診規(guī)律服用中藥湯劑三月，經(jīng)期在四逆失笑散的基礎(chǔ)上加減治療，非經(jīng)期在四逆失笑消瘰丸的基礎(chǔ)上加減治療，患者自訴經(jīng)期痛經(jīng)明顯緩解，僅第一天小腹隱痛，月經(jīng)量正常，情緒較前平穩(wěn)，復(fù)查腫瘤標(biāo)志物CA125：57.81u/mL，陰道彩超提示子宮前后徑：4.9cm。魏紹斌教授囑咐患者間斷于經(jīng)前及經(jīng)期服藥，中成藥可續(xù)服，少服用生冷、冰涼食物，定期隨訪。

按語：該例患者主要以經(jīng)行腹痛為主要癥狀，結(jié)合婦科彩超及腫瘤標(biāo)志物，診斷為“子宮腺肌病”，辯證為“肝郁血瘀證”。魏紹斌教授辨病結(jié)合辯證，結(jié)合月經(jīng)周期變化，分經(jīng)期和非經(jīng)期進(jìn)行治療。經(jīng)期以疏肝行氣，活血止痛為主，非經(jīng)期以活血化瘀，散結(jié)消癥為主，佐以健脾、安神、行氣等，善用藥對(duì)，專藥治之。魏紹斌教授認(rèn)為治病當(dāng)“證、方、藥”相應(yīng)，依癥治之，同時(shí)注重服用中藥湯劑的同時(shí)，叮囑患者改善生活習(xí)慣，從飲食等方面避免接觸外感之邪氣。