熊梓汀，李丹，周建文，王德懷(通信作者*)

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院/附屬生殖婦幼醫(yī)院，四川 成都 611137；2.成都市第二人民醫(yī)院燒傷整形科，四川 成都 610017)

1 病例

患者男，75歲，因“背部皮膚紅腫熱痛10余天”入院。入院前10余天患者無意中發(fā)現(xiàn)背部一綠豆大小紅色皮疹，皮疹破潰后出現(xiàn)紅腫熱痛。外院給予切開引流，并予抗生素治療，癥狀無緩解遂入院。入院查體：背部皮膚紅腫區(qū)域約8cm×10cm，中央見一“十”形切口，長約2cm，創(chuàng)面深約2cm，創(chuàng)基見膿性分泌物，可探及皮下潛腔深約2cm，切口周圍皮膚散在白色膿點(diǎn)，壓痛明顯。入院輔查血常規(guī)：WBC 6.07×109/L，N 70.1%，HGB 109g/L，PLT 150×109/L，凝血常規(guī)未見明顯異常?；颊呒韧小案哐獕骸奔啊?型糖尿病”病史。入院后給予監(jiān)測調(diào)節(jié)血壓、血糖，頭孢硫脒抗感染等治療?？股厥褂檬靹?chuàng)周紅腫消褪后停藥。入院后第14天行背部癰擴(kuò)創(chuàng)，局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面止血困難，反復(fù)滲血。封閉創(chuàng)面前檢查創(chuàng)面無明確出血點(diǎn)，遂間斷縫合切口，并安置橡膠引流管兩根，無菌敷料包扎創(chuàng)面。術(shù)后給予邦亭血凝酶止血，囑俯臥位休息。術(shù)后第1天皮瓣血循環(huán)可，無明顯皮瓣下積液積血，遂拔除引流管。術(shù)后第2天皮瓣下出現(xiàn)較多積血，皮瓣血循環(huán)尚可，擠壓排除積血，加壓包扎。查血常規(guī)、凝血功能未見明顯異常。術(shù)后第3天，皮瓣出現(xiàn)淤血，皮瓣尖端有張力性水皰，皮瓣下較多積血，遂拆除部分縫線，見皮瓣下滲血呈鮮紅色。復(fù)查血常規(guī)結(jié)果示：HGB 95g/L，PLT 31×109/L。凝血常規(guī)：D-二聚體16.4μg/mL，INR 0.97，F(xiàn)bg 1.71g/L，F(xiàn)DP 67.30μg/mL。遂急診行背部皮瓣血腫清除術(shù)。術(shù)中見皮瓣下較多血凝塊及壞死肌肉、筋膜組織，創(chuàng)面彌漫性滲血。清除壞死組織及電凝止血后安置橡膠引流管一根，并安置簡易負(fù)壓封閉引流治療。輸入血小板1個(gè)治療量。術(shù)后予哌拉西林舒巴坦抗感染，加用利可君，止血敏。術(shù)后多次復(fù)查血常規(guī)及凝血功能，血小板逐步升高。第二次手術(shù)后5天，患者PLT 57×109/L，HGB 104g/L，D-二聚體4.30μg/mL，F(xiàn)DP 37.50μg/mL，查體見皮瓣血供改善，未見皮瓣下明顯積血，切口生長良好，遂拔除引流，停用負(fù)壓。術(shù)后兩周拆線，患者出院。

2 討論

該患者術(shù)后皮瓣下血腫的原因可能為多種因素。術(shù)前血小板、出凝血時(shí)間都在正常范圍，但術(shù)中出現(xiàn)止血困難，考慮患者凝血機(jī)制存在問題?；颊哂懈哐獕翰?，術(shù)后疼痛引起血壓升高也可造成創(chuàng)面的滲血?；颊咦孕蟹眢w位不恰當(dāng)，皮瓣固定不當(dāng)亦可造成皮瓣下出血。

術(shù)后患者出現(xiàn)血小板減少，原因不明確，可能為實(shí)驗(yàn)室誤差，或者與抗血小板藥物、肝素等因素有關(guān)。目前臨床一般常規(guī)使用乙二胺四乙酸鹽(ethylenediami—netetraacetate，EDTA)作為血細(xì)胞計(jì)數(shù)的抗凝劑。在實(shí)際應(yīng)用中，常有EDTA會(huì)使部分標(biāo)本發(fā)生血小板聚集，導(dǎo)致血小板假性減少，即EDTA依賴性假性血小板減少癥(ED—TA—dependent pseudothrDmbocytopenia，EDTA—PTCP)[1]。第二次手術(shù)后第一天復(fù)查血常規(guī)，同時(shí)用肝素抗凝管抽取血液標(biāo)本，兩者結(jié)果回示基本一致，故排除假性血小板減少。該患者圍手術(shù)期使用的抗感染藥物頭孢硫脒，作為第一代頭孢菌素，目前發(fā)現(xiàn)的主要不良反應(yīng)為蕁麻疹、哮喘、皮膚瘙癢、寒戰(zhàn)高熱、血管神經(jīng)性水腫等。偶見治療后血尿素氮、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶升高。而頭孢硫脒引起的血小板減少鮮有報(bào)道[2]。肝素誘導(dǎo)血小板減少癥(heparin-induced thrombocytopenia，HIT)由肝素誘發(fā)、抗體介導(dǎo)的一種促凝狀態(tài)和綜合征，其結(jié)果可引起血栓形成，造成肢體及器官血栓栓塞，嚴(yán)重者危及生命[3]。現(xiàn)在報(bào)道出現(xiàn)HIT的多是骨科、心胸外科或心內(nèi)科介入術(shù)后常規(guī)應(yīng)用低分子肝素抗凝。該患者未行常規(guī)的肝素抗凝治療，每日僅用肝素鈉100U靜脈輸液封管，對(duì)于如此小劑量肝素引起血小板減少，可能性不大。

因血小板減少，凝血功能異常引起皮瓣下血腫。皮瓣下血腫是造成皮瓣壞死的主要原因。發(fā)生皮瓣下血腫后需及時(shí)拆除縫線清除血腫或再次手術(shù)探查徹底止血。二次手術(shù)后給予簡易封閉負(fù)壓引流治療，用于改善皮瓣血循環(huán)，并較傳統(tǒng)的敷料包扎可更妥善的固定皮瓣?；顒?dòng)性出血是負(fù)壓引流技術(shù)的相對(duì)禁忌，所以在采用負(fù)壓引流之前對(duì)于創(chuàng)面徹底止血很重要。術(shù)后予低負(fù)壓，保證創(chuàng)面有一定的負(fù)壓，同時(shí)不增加再次出血的風(fēng)險(xiǎn)。封閉負(fù)壓引流技術(shù)VSD(vacuum sealing drainage)已廣泛應(yīng)用于燒傷整形科、普外科、血管外科、骨科等[4]，其可促進(jìn)創(chuàng)面新生血管的形成，促進(jìn)肉芽的生長，加強(qiáng)分泌物及積液、積血的引流，減少感染發(fā)生，減輕創(chuàng)面水腫增加創(chuàng)面細(xì)胞的氧氣和營養(yǎng)。但價(jià)格相對(duì)昂貴。自制簡易負(fù)壓引流技術(shù)原理等同，利用價(jià)格低廉的無菌紗布、吸引管、手術(shù)貼膜也能達(dá)到類似的作用[5]。

該患者在術(shù)后出現(xiàn)血小板減少，原因仍未明確，但通過對(duì)癥，調(diào)整可疑抗生素等治療，血小板計(jì)數(shù)逐漸回升，并通過二次手術(shù)清創(chuàng)挽救了皮瓣血供。