劉建輝，楊輝，唐桂華，婁金波，李若照，鄧霜，宋先紅，李艷，趙瓊

(貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，貴州 貴陽 550001)

0 引言

急性腦血管病是中醫(yī)類高校西醫(yī)內(nèi)科學(xué)課程理論教學(xué)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。與西醫(yī)院校相比，中醫(yī)類本科院校未設(shè)置神經(jīng)病學(xué)課程。學(xué)生神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)相對(duì)欠缺，較難理解及掌握急性腦血管病中臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)等知識(shí)點(diǎn)。我們采用LBL教學(xué)法擴(kuò)充學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)，優(yōu)化學(xué)生知識(shí)結(jié)構(gòu)。另外，學(xué)生神經(jīng)病學(xué)臨床思維訓(xùn)練較少，我們把PBL和CBL教學(xué)法融入課程當(dāng)中，提升學(xué)生臨床思維能力。經(jīng)過多年教學(xué)實(shí)踐，取得較好學(xué)習(xí)效果，現(xiàn)探討和分析如下。

1 學(xué)情分析及教學(xué)思路

神經(jīng)病學(xué)一直是醫(yī)學(xué)理論課程的難點(diǎn)和重點(diǎn)。在西醫(yī)院校，作為獨(dú)立學(xué)科，神經(jīng)病學(xué)已從內(nèi)科學(xué)中脫離出來。但在多數(shù)中醫(yī)本科院校，有關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的章節(jié)歸屬于西醫(yī)內(nèi)科學(xué)課程，教材中僅有急性腦血管病、癲癇、帕金森等典型神經(jīng)內(nèi)科疾病，無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀學(xué)等內(nèi)容，急性腦血管病章節(jié)中腦血管解剖等知識(shí)較少較少。從學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)看，學(xué)生雖前期已完成神經(jīng)解剖、生理學(xué)、病理學(xué)、診斷學(xué)、藥理學(xué)等基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)，但神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)仍欠缺及薄弱。我們?cè)谝酝慕虒W(xué)中發(fā)現(xiàn)，在學(xué)習(xí)急性腦血管病課程時(shí)，學(xué)生很難掌握急性腦血管病臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)等知識(shí)點(diǎn)，影響學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。因此，在教學(xué)過程中，有必要補(bǔ)充急性腦血管疾病相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)如腦血管解剖、腦功能定位及顱影像學(xué)相關(guān)知識(shí)，優(yōu)化學(xué)生知識(shí)結(jié)構(gòu)。

另外，醫(yī)學(xué)是門實(shí)踐科學(xué)，臨床課程是理論聯(lián)系實(shí)踐的橋梁。從學(xué)生學(xué)習(xí)及認(rèn)知能力來看，本階段學(xué)生雖有具有一定的基礎(chǔ)理論知識(shí)，但還未進(jìn)行內(nèi)科臨床課程的學(xué)習(xí)，學(xué)生臨床實(shí)踐能力還不足。神經(jīng)病學(xué)特有的臨床思維如定位定性診斷不同于一般內(nèi)科，學(xué)生前期未進(jìn)行神經(jīng)病學(xué)臨床思維能力培養(yǎng)，相關(guān)臨床思維能力欠缺，在學(xué)習(xí)過程中望而生畏。為達(dá)到理論和實(shí)踐的有效結(jié)合，需引導(dǎo)學(xué)生把課堂理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合，逐步將學(xué)習(xí)的重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到臨床運(yùn)用為主，培養(yǎng)學(xué)生神經(jīng)病學(xué)臨床思維能力。因此，在課堂教學(xué)中，可通過病案的方式強(qiáng)化學(xué)生臨床能力，以學(xué)生為中心，通過相關(guān)問題，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，發(fā)散學(xué)生臨床思維。

2 講授式教學(xué)法(1ecture based learning LBL)的運(yùn)用

LBL教學(xué)法是經(jīng)典傳統(tǒng)的講授式教學(xué)方法，是以教師為主體，以講課為中心的灌輸式教學(xué)，是應(yīng)用最廣泛的一種教學(xué)法。但LBL教學(xué)法有以下缺陷：LBL教學(xué)不利于調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，不利于培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考能力，不利于培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考能力[1]。因該法不能培養(yǎng)學(xué)生認(rèn)識(shí)問題與解決問題的能力，故遭到不少質(zhì)疑和詬病。盡管LBL教學(xué)法存在以上缺陷，但該法強(qiáng)調(diào)知識(shí)的系統(tǒng)性和完整性，傳授知識(shí)具有準(zhǔn)確性、系統(tǒng)性和連貫性，教師可根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)對(duì)象靈活應(yīng)用[1]。神經(jīng)病學(xué)是一門特殊學(xué)科，神經(jīng)病學(xué)臨床課程的學(xué)習(xí)需要較扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，包括神經(jīng)病學(xué)的一些基本概念及癥狀學(xué)等知識(shí)點(diǎn)。因此，其對(duì)知識(shí)的系統(tǒng)性、完整性、連貫性有更高的要求。目前，LBL教學(xué)法仍結(jié)合其它教學(xué)方法在神經(jīng)病學(xué)理論及臨床教學(xué)中運(yùn)用，并取得較好教學(xué)效果[2-4]。急性腦血管病課程涉及基礎(chǔ)知識(shí)較多，包括腦血管解剖及大腦功能定位等，中醫(yī)院校學(xué)生以上知識(shí)結(jié)構(gòu)體系不完整，如不進(jìn)行這些基礎(chǔ)知識(shí)的系統(tǒng)復(fù)習(xí)和講授，學(xué)生很難掌握急性腦血管病臨床表現(xiàn)等內(nèi)容，會(huì)讓學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中望而卻步。因此，LBL教學(xué)法在中醫(yī)本科院校急性腦血管病章節(jié)的教學(xué)中并未“過時(shí)”。急性腦血管病講授的內(nèi)容較多，包括TIA、腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血，在實(shí)際運(yùn)用中，我們一般提前通知學(xué)生復(fù)習(xí)急性腦血管病相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)，在第一課時(shí)采用LBL法講解急性腦血管病相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)，包括：神經(jīng)病學(xué)定位定性診斷原則、腦血管解剖，大腦功能簡(jiǎn)單定位，顱腦影像學(xué)基本原理等。具體講授時(shí)，可以圖文并茂，這不但能便于學(xué)生理解，還可積極調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。我們首先介紹神經(jīng)病學(xué)定位定性診斷原則，然后利用幻燈片或視頻向?qū)W生展示腦血管及大腦解剖及其功能定位，向?qū)W生強(qiáng)調(diào)大腦供血系統(tǒng)有前循環(huán)和后循環(huán)，然后依次講解其主要分支血管，并強(qiáng)調(diào)Wiliss環(huán)的功能及重要性；另外，神經(jīng)影像學(xué)對(duì)急性腦血管病的診斷非常重要，我們?cè)谡n程講解前，簡(jiǎn)單介紹CT和磁共振的原理和區(qū)別及磁共振不同序列的特點(diǎn)，讓學(xué)生理解急性腦血管病影像特點(diǎn)。學(xué)生具備以上基礎(chǔ)知識(shí)后，才能更好理解急性腦血管病的臨床表現(xiàn)及輔助檢查等內(nèi)容，為TIA、腦梗死、腦出血等的講授奠定基礎(chǔ)。因此，在急性腦血管病課程中很有必要采用LBL法進(jìn)行教學(xué)，自采用該法以來，學(xué)生的知識(shí)結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化，學(xué)生更能理解相關(guān)臨床問題，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣得到提高，課堂教學(xué)效果得到明顯改善。

3 問題式教學(xué)法(problem-based learning，PBL)和案例式教學(xué)法(case-based learning，CBL)的結(jié)合運(yùn)用

PBL教學(xué)法是“以問題為導(dǎo)向，以學(xué)生為中心，以老師為引導(dǎo)”的教學(xué)方法。該法以小組為單位，在教師的參與下圍繞某一問題進(jìn)行討論。1969年由美國(guó)的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows把PBL教學(xué)法引入到醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域。PBL在醫(yī)學(xué)教育中則以醫(yī)學(xué)專題或具體病例診治等問題進(jìn)行探討。PBL教學(xué)法調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性、主動(dòng)性，提高學(xué)生運(yùn)用所學(xué)知識(shí)的能力，可綜合提高學(xué)生的素質(zhì)。不同于單純LBL教學(xué)法，該法可培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題及解決問題的能力，有利于訓(xùn)練學(xué)生的思維能力，該法能提高學(xué)生解決臨床問題的能力，因此在醫(yī)學(xué)教育中廣受歡迎。一般認(rèn)為，該法對(duì)學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)儲(chǔ)備要求較高，需要學(xué)生有一定的臨床思維能力，一般在臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)及研究生教育中運(yùn)用較多，對(duì)于本科生教育，可作為傳統(tǒng)教學(xué)方法LBL的補(bǔ)充而非主導(dǎo)。但最近的Meta分析表明，PBL對(duì)醫(yī)學(xué)本科生教學(xué)效果的影響優(yōu)于LBL[5]。一般單純采用PBL難度較大，學(xué)生需具備一定知識(shí)和臨床思維能力后進(jìn)行，這也是我們前期先采用LBL教學(xué)法的原因。該法一般圍繞臨床案例進(jìn)行，故還需結(jié)合CBL教學(xué)法綜合運(yùn)用。

CBL教學(xué)法主要是以臨床病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生主體，以教師為引導(dǎo)，將啟發(fā)式教學(xué)運(yùn)用于教育活動(dòng)中。在醫(yī)學(xué)教育中，CBL教學(xué)法強(qiáng)調(diào)以病例為基礎(chǔ)，以診斷和治療為目標(biāo)，通過教師引導(dǎo)，提高學(xué)生解決臨床問題的能力。急性腦血管病典型病例較多，通過討論臨床典型案例可提升學(xué)生綜合診治腦血管疾病的能力。于佳楠等[6]對(duì)100名學(xué)生進(jìn)行研究，分成對(duì)照組與研究組，每組各50名，對(duì)照組采取傳統(tǒng)教學(xué)模式，研究組采取CBL教學(xué)模式，發(fā)現(xiàn)研究組綜合成績(jī)和教學(xué)滿意度明顯優(yōu)于對(duì)照組。說明CBL教學(xué)模式適合腦血管病教學(xué)的開展，值得在腦血管病教學(xué)中應(yīng)用。此外，CBL教學(xué)法如再次輔以LBL教學(xué)法，可進(jìn)一步填補(bǔ)學(xué)生的知識(shí)漏洞。車鋒麗等[7]研究發(fā)現(xiàn)，以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)法聯(lián)合傳統(tǒng)教學(xué)法可有效提高實(shí)習(xí)醫(yī)師腦血管病診療能力。因此，CBL教學(xué)法并非單獨(dú)運(yùn)用，可結(jié)合LBL教學(xué)法進(jìn)行。CBL教學(xué)法可結(jié)合PBL教學(xué)法綜合使用，通過適當(dāng)?shù)膯栴}進(jìn)行引導(dǎo)，模擬接診患者的過程可提高學(xué)生的興趣、訓(xùn)練學(xué)生的臨床思維能力。孫若晗等[8]發(fā)現(xiàn)，PBL結(jié)合CBL教學(xué)法增加了學(xué)生對(duì)神經(jīng)病學(xué)的學(xué)習(xí)興趣，提高了學(xué)生的臨床實(shí)踐技能，拓寬了學(xué)生的臨床思維，增強(qiáng)了學(xué)生分析和解決問題的能力，獲得了較好的教學(xué)效果。在具體授課時(shí)，我們把CBL教學(xué)法和PBL教學(xué)法進(jìn)行融合，以CBL為載體，通過PBL教學(xué)法進(jìn)行呈現(xiàn)。由于腦梗死是急性腦血管病中最常見的疾病，涉及的知識(shí)點(diǎn)多，代表性好。因此，我們選用腦梗死作為病案。具體運(yùn)用中，我們提供一例臨床真實(shí)的臨床病例，給出患者的基本信息、現(xiàn)病史、既往史及體格檢查，然后提出問題：你覺得診斷是什么？首選輔助檢查是什么？還需要做哪些輔助檢查？學(xué)生回答問題后再呈現(xiàn)影像學(xué)結(jié)果，然后繼續(xù)引導(dǎo)學(xué)生，提出問題：你覺得目前診斷是什么？診斷依據(jù)是什么？如何鑒別診斷？你覺得是哪種分型？如何治療？以上問題可進(jìn)行分組討論，請(qǐng)各組同學(xué)闡述自己的看法及思路。最后，由教師結(jié)合病例進(jìn)行總結(jié)，糾正學(xué)生的不足之處，補(bǔ)充并完善治療方案。CBL+PBL法不僅調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性與參與性，還啟發(fā)學(xué)生的臨床思維，提高了學(xué)生處理實(shí)際問題的能力。

4 總結(jié)

以LBL教學(xué)法為基礎(chǔ)，在課程前給學(xué)生補(bǔ)充相關(guān)知識(shí)可優(yōu)化學(xué)生知識(shí)結(jié)構(gòu)。在課程中融入CBL及PBL教學(xué)法，以病案為載體，通過PBL引導(dǎo)學(xué)生，不僅擴(kuò)充、鞏固了課堂神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，還鍛煉了學(xué)生臨床思維能力，提高了學(xué)生處理實(shí)際問題的能力，通過教學(xué)實(shí)踐，我們發(fā)現(xiàn)，基于LBL的PBL+CBL教學(xué)法不僅提高了學(xué)生考試成績(jī)，還提高了學(xué)生對(duì)神經(jīng)病學(xué)的興趣，為學(xué)生臨床實(shí)習(xí)奠定了一定基礎(chǔ)。