何素玲，方曉燕，阮 兢

(聯(lián)勤保障部隊第九〇九醫(yī)院，福建 漳州 363000)

卒中后睡眠障礙是指發(fā)生于卒中后，臨床癥狀以睡眠深度不足、入睡困難、疲乏或困倦和醒后不易再入睡為主，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和預(yù)后[1]。目前西醫(yī)主要給予鎮(zhèn)靜催眠藥物進(jìn)行治療，但是停藥后仍伴有睡眠障礙，臨床療效不理想[2]。睡眠障礙在中醫(yī)上屬于“不寐”“不眠”“不臥”等范疇，病因多為機(jī)體臟腑功能發(fā)生紊亂、陰陽氣血失調(diào)而致病，針刺治療卒中后睡眠障礙具有較好的臨床療效[3]。本研究探討復(fù)式補(bǔ)瀉針刺法結(jié)合靳三針治療卒中后睡眠障礙的療效及對PSQI和NIHSS評分影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019 年10月我院收治的卒中后睡眠障礙患者80例，其中男性43例，女性37例，年齡43～71歲，平均年齡(61.75±5.74)歲，病程1～6個月，平均病程(3.42±0.67)個月，睡眠障礙病情程度：18例輕度，41例中度，21例重度。采用隨機(jī)分配原則分為兩組,各40例。對照組男性22例，女性18例，年齡43～70歲，平均年齡(61.71±5.73)歲，病程1～6個月，平均病程(3.46±0.69)個月，睡眠障礙病情程度：9例輕度，20例中度，11例重度。治療組男性21例，女性19例，年齡43～71歲，平均年齡(61.79±5.75)歲，病程1～6個月，平均病程(3.38±0.65)個月，睡眠障礙病情程度：9例輕度，21例中度，10例重度。兩組患者年齡、病程等一般資料具有臨床可比性(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者入院后經(jīng)腦MIR或CT確診為腦卒中，符合《中國腦血管病防治指南》中關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。符合關(guān)于《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：患者睡眠深度不足、入睡困難、失眠多夢、時寐時醒、醒后不易再入睡、醒后不適、困倦或疲乏等，并伴有抑郁、焦慮等不良情緒，失眠次數(shù)每周>3次，病程>1個月。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中關(guān)于氣虛血瘀不寐證的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥：心悸不安，神疲乏力，五心煩熱，氣短，動則益甚，口干津少，顏面微浮，或半身不遂，便秘不暢或大便稀溏，小便清；舌脈：苔白，舌質(zhì)黯，脈弦虛，苔薄。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

所有患者經(jīng)腦MIR或CT確診為腦卒中；患者符合睡眠障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證為氣虛血瘀型不寐證；實證：主因氣滯或因濕(痰)阻，影響脾胃氣機(jī)，擾動心神而不寐；虛證：脾虛不運(yùn)，心肝血虛，神失所養(yǎng)，不寐由生；匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)>8分；患者家屬均簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

患者因其他原因引起的失眠；伴有精神疾病患者；針灸嚴(yán)重不適或拒絕接受針灸治療者；患者處于哺乳期或妊娠期。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 患者入院后給予靳三針療法，保持患者處于坐位，主穴：四神針、顳三針和定神針。采用華佗牌毫針(0.30 mm×50 mm)針刺，四神針：在頭部，百會穴前、后、左、右各旁開1.5寸，4針均向百會穴方向沿皮平刺25.00～33.33 mm；顳三針：顳Ⅰ針在耳尖直上發(fā)跡上2.0寸交會處，顳Ⅱ針在顳Ⅰ針?biāo)较蚯芭蚤_2.0寸，顳Ⅲ針在顳Ⅰ針?biāo)较蚝笈蚤_2.0寸，均垂直向下沿皮平刺25.00～33.33 mm；定神針：定神Ⅰ針在印堂直上0.5寸，定神Ⅱ針在左陽白上0.5寸，定神Ⅲ針在右陽白上0.5寸，提捏局部皮膚，從上垂直向下平刺，均約10.00～16.67 mm，留針時間均為30 min。失眠配穴：痰熱內(nèi)擾證加內(nèi)庭、豐隆和中脘，心脾兩虛證加脾俞、心俞；采用華佗牌毫針(0.30 mm×50 mm)緩慢進(jìn)針，每隔5 min捻轉(zhuǎn)手法平補(bǔ)平瀉1次，留針時間均為30 min，快速出針。

1.5.2 治療組 患者在對照組的基礎(chǔ)上給予復(fù)式補(bǔ)瀉針刺法。

1.5.2.1 基礎(chǔ)穴 印堂、四神聰、百會和神庭。操作方法：保持患者處于仰臥位，用酒精對針刺部位進(jìn)行常規(guī)消毒，采用華佗牌針灸針(0.25 mm×40 mm)針刺，針刺深度約25～40 mm，采用提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法，得氣之后，留針時間為30 min。

1.5.2.2 虛證配穴 太溪、足三里和神門，足三里穴采用復(fù)式手法，太溪、神門穴操作手法同基礎(chǔ)穴。足三里采用燒山火式補(bǔ)法，分天人地三層，地層10～12 mm，人層6～9 mm，天層約5 mm，操作者采用左手作為切壓手，用右手施針，叮囑患者保持平靜，正常用鼻吸口呼，隨著患者呼氣將針淺刺入天層(一進(jìn))，然后順時針捻轉(zhuǎn)針柄3次，并且配合緊按慢提的手法，再隨著呼氣刺入人層(二進(jìn))，重復(fù)上述操作，刺入地層(三進(jìn))，然后重復(fù)上述捻轉(zhuǎn)提插的手法，如果沒有產(chǎn)生熱感，操作者可用指甲從上向下輕輕地刮針柄，以催氣至。如果患者仍然沒有熱感，可以將針提到天層(一退)，重復(fù)之前的三進(jìn)一退操作，重復(fù)3次，等到患者出現(xiàn)熱感時，將針慢慢地退出皮膚，采用干棉簽對針孔快速按壓。

1.5.2.3 實證配穴 取大陵、太沖和丘墟穴，丘墟穴采用復(fù)式手法，大陵和太沖穴操作手法同基礎(chǔ)穴。丘墟穴采用透天涼式瀉法，分天人地三層，操作者采用左手作為切壓手，用右手施針，與燒山火相反，叮囑患者作口吸鼻呼，隨著患者吸氣時將針深刺入地層(一進(jìn))，然后用逆時針捻轉(zhuǎn)針柄6次，并且配合輕按重提手法，隨著吸氣時再退入人層(一退)，重復(fù)上述的操作步驟，再隨著患者吸氣時，退入天層(二退)，操作步驟同前，結(jié)束后隨著患者吸氣時，將針輕壓到地層，重復(fù)3次，等到患者出現(xiàn)涼感時，留針到與其他穴位同時出針。

1.5.3 療程 1次/d，每周休息1 d；兩組患者持續(xù)治療4周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 臨床療效 臨床療效根據(jù)PSQI減分率進(jìn)行評定，基本痊愈：PSQI積分減少>80%，睡眠質(zhì)量及睡眠時間較好，并且隨癥狀消失;顯效：PSQI積分減少60%～80%，睡眠質(zhì)量及睡眠時間得到明顯改善，并且癥狀基本消失；有效：PSQI積分減少30%～59%，睡眠質(zhì)量及睡眠時間有所好轉(zhuǎn)，并且癥狀好轉(zhuǎn);無效：PSQI積分減少<30%，睡眠質(zhì)量差，睡眠時間無改善，并且癥狀無改善。PSQI減分率=[(治療前PSQI評分-治療后PSQI評分)/治療前PSQI評分]×100%[7]。

總有效率=基本痊愈率+顯效率+有效率。

1.6.2 PSQI評分 治療前后采用PSQI評分評價兩組患者睡眠質(zhì)量，該量表主要包括入睡時間、睡眠質(zhì)量、睡眠效率和睡眠時間等6個項目，每個項目評分為0～3分，該量表總分為18分，評分越高代表患者睡眠質(zhì)量越差[8]。

1.6.3 AIS評分 治療前后采用阿森斯失眠量表(AIS)評分評價兩組患者睡眠質(zhì)量，該量表總分為0～24分，評分越高代表患者睡眠質(zhì)量越差[8]。

1.6.4 NIHSS評分 治療前后采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評價兩組患者語言、感覺和肢體運(yùn)動等神經(jīng)功能缺損程度，包含11個子項，每項評分為0～4分，該量表總分為42分，評分越高代表患者神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重[4]。

1.6.5 HAMD評分 治療前后采用24項版本漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評價兩組患者綜合精神狀況。評分≥35分代表嚴(yán)重抑郁;評分≥20分代表輕度或中度抑郁；評分<8分代表沒有抑郁癥狀[9]。

1.6.6 睡眠情況 治療前后采用動態(tài)睡眠神經(jīng)電生理參數(shù)記錄儀記錄兩組患者多導(dǎo)睡眠圖，包括睡眠效率、睡眠總時間及夜間覺醒次數(shù)。

1.6.7 血清炎性因子水平 對采用酶聯(lián)免疫吸附法測定腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)和白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平。

1.6.8 安全性 比較兩組患者治療過程中頭暈、惡心、心慌和局部紅腫等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0軟件處理。PSQI評分、AIS評分、NIHSS評分和HAMD評分及睡眠效率、睡眠總時間及夜間覺醒次數(shù)等計量數(shù)據(jù)采用配對資料t檢驗，臨床療效等計數(shù)資料進(jìn)行卡方檢驗，當(dāng)P<0.05時表示進(jìn)行比較的兩者之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

經(jīng)過治療后，對照組總有效率為80.00%,治療組總有效率為95.00%,治療組總有效率較高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者總有效率對比 [例(%)]

2.2 兩組患者PSQI評分、AIS評分、NIHSS評分和HAMD評分對比

兩組患者治療前PSQI評分、AIS評分、NIHSS評分和HAMD評分無差異(P>0.05)；治療后兩組患者PSQI評分、AIS評分、NIHSS評分和HAMD評分明顯降低(P<0.05)；且治療組降低較多(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者PSQI評分、AIS評分、NIHSS評分和HAMD評分比較

2.3 兩組患者睡眠情況比較

兩組患者治療前睡眠效率、睡眠總時間及夜間覺醒次數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者治療后睡眠效率、睡眠總時間明顯升高，夜間覺醒次數(shù)明顯降低(P<0.05)；且治療組改善較多(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組血清TNF-α、IL-6和IL-1β水平比較

兩組患者治療前TNF-α、IL-6和IL-1β水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者治療后TNF-α、IL-6和IL-1β水平明顯降低(P<0.05)；并且治療組TNF-α、IL-6和IL-1β水平低于對照組(P<0.05)。見表4。

2.5 兩組安全性比較

經(jīng)過治療后，對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為7.50%,治療組不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%,兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表3 兩組患者睡眠情況比較

表4 兩組患者TNF-α、IL-6和IL-1β水平比較

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對比 [例(%)]

3 討論

睡眠障礙在中醫(yī)學(xué)屬于“不寐”等范疇。多為情志所傷、飲食不節(jié)、勞逸失調(diào)和久病體虛等因素引起臟腑機(jī)能紊亂、氣血失和、陰陽失調(diào)和陽不入陰而發(fā)病。病位主要在心，涉及肝膽脾胃腎，病性有虛有實，且虛多實少。卒中后患者多氣血虛弱，肝陽亢于上，陰虧于下，擾亂患者心神而導(dǎo)致不寐，不寐又耗傷機(jī)體陰精，氣血更虛。故治療原則以瀉心火、疏肝和溫腎為主，并且兼調(diào)中焦脾胃[10]。對照組患者選取靳三針療法，靳三針包括四神針、顳三針和定神針，四神針針刺部位以百會為中心，前頂系督脈腦氣所發(fā)，穴當(dāng)頭頂之上、百會之前；后頂位于頭頂之中，百會之后，又名交沖；定神針的神Ⅰ針在印堂，位居額部之督脈上，督脈為諸陽之會，內(nèi)連于腦。定神Ⅱ和定神Ⅲ在陽白穴，在足少陽膽經(jīng)范圍，內(nèi)屬于膽經(jīng)，膽主決斷，且膽與肝相表里，肝為將軍之官，開竅于目；顳三針在頭顳部，其中顳Ⅰ針的下方是手少陽三焦經(jīng)的角孫穴、率谷穴，前者為少陽與足太陽的交會處，后者是手足少陽的交會處；顳II針通過少陽與足太陽之會的曲鬢穴及陽明與手足少陽之會的懸厘穴；顳III針在天沖穴附近，屬于少陽、足太陽的交會穴[11-13]。明代楊繼洲《針灸大成》中提出了復(fù)式補(bǔ)瀉手法，由多種單式補(bǔ)瀉手法組合而成的補(bǔ)瀉手法，常用于治療“不寐”[14]。治療組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)用復(fù)式補(bǔ)瀉針刺法，基礎(chǔ)穴位選取印堂、四神聰、百會與神庭，甚四神聰屬于經(jīng)外奇穴，針刺之具有鎮(zhèn)靜安神的功效；百會屬于督脈與手足三陽經(jīng)交會穴，針刺之具有調(diào)神通督的功效，主治神志疾??；與四神聰穴相配針刺，能夠加強(qiáng)安神作用；神庭穴具有疏郁、開竅和寧神的功效； 印堂穴具有調(diào)神醒腦的作用，針刺印堂穴能夠調(diào)節(jié)血液神經(jīng)遞質(zhì)水平從而改善睡眠。虛證配穴選取太溪、足三里和神門，可寧心安神、調(diào)和脾胃和平衡陰陽，起到陰陽交合從而促進(jìn)睡眠的作用；實證配穴選取大陵、太沖和丘墟，針刺之具有疏肝理氣的功效，能夠明顯改善肝郁氣滯型失眠，能夠降低大腦的腦部供血量及興奮度并快速進(jìn)入深睡眠狀態(tài)，從而改善患者睡眠質(zhì)量。透天涼(大瀉法)、燒山火(大補(bǔ)法)是復(fù)式針刺補(bǔ)瀉法，具有解郁除煩、安腦神和調(diào)心神的作用，其中透天涼機(jī)理為“引陽(陽邪)出陰”，燒山火機(jī)理為“引陽入陰”，兩者配合使用能夠明顯改善患者睡眠質(zhì)量[15-17]。

本研究治療后治療組的總有效率較高(P<0.05)，提示聯(lián)用復(fù)式補(bǔ)瀉針刺法能夠改善卒中后睡眠障礙，提高治療效果；兩組患者PSQI評分、AIS評分、NIHSS評分和HAMD評分明顯降低(P<0.05),且治療組降低較多(P<0.05)，提示聯(lián)用復(fù)式補(bǔ)瀉針刺法能夠改善卒中后睡眠障礙；兩組患者治療后睡眠效率、睡眠總時間明顯升高，夜間覺醒次數(shù)明顯降低(P<0.05),且治療組改善較多(P<0.05)，提示聯(lián)用復(fù)式補(bǔ)瀉針刺法能夠改善卒中后睡眠質(zhì)量，患者能夠快速進(jìn)入深睡眠狀態(tài)。兩組患者治療后TNF-α、IL-6和IL-1β水平明顯降低(P<0.05),并且治療組TNF-α、IL-6和IL-1β水平低于對照組(P<0.05)，提示聯(lián)用復(fù)式補(bǔ)瀉針刺法能夠改善機(jī)體炎性反應(yīng)，有助于改善患者睡眠障礙。本研究的意義在于靳三針在治療卒中后睡眠障礙的基礎(chǔ)上聯(lián)用復(fù)式補(bǔ)瀉針刺法，通過單式補(bǔ)瀉手法組合而成的補(bǔ)瀉手法，具有鎮(zhèn)靜安神、調(diào)神通督的功效，能夠提高治療效果。

綜上所述，采用復(fù)式補(bǔ)瀉針刺法結(jié)合靳三針治療卒中后睡眠障礙具有較好的治療效果，能夠改善PSQI和NIHSS評分，值得在臨床上推廣應(yīng)用。