白洪旭， 楊飛霞， 陳喜瑩， 范明赫， 王鵬杰， 李英俊， 李小兵,3

(1.吉林大學(xué)動物醫(yī)學(xué)學(xué)院， 吉林長春130062 ； 2.北京通和立泰生物科技有限公司， 北京大興102600 ； 3.云南農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)學(xué)院， 云南昆明650201)

實時超聲介導(dǎo)穿刺技術(shù)是利用超聲設(shè)備對血管進(jìn)行定位，并在可視化的條件下進(jìn)行穿刺置管，其在醫(yī)學(xué)臨床上是一種成熟、安全、有效的操作，一次性成功率高，給患者造成的傷害較小[1-2]。國外獸醫(yī)臨床已有超聲介導(dǎo)下血管穿刺置管的報道[3]，而國內(nèi)血管穿刺置管多是通過觸診盲穿和分離血管完成[4-6]，罕見超聲介導(dǎo)下血管穿刺置管的試驗。本文以比格犬為實驗動物，進(jìn)行超聲介導(dǎo)下股動脈與股靜脈穿刺置管，探索穿刺置管過程中的技巧，評估該技術(shù)的可行性，為該技術(shù)在獸醫(yī)臨床的應(yīng)用提供參考。

1 材料與方法

1.1 實驗動物 健康成年比格犬12只，體重15 kg左右，觀察7 d，無異常情況后進(jìn)行試驗。

1.2 主要儀器與藥品 獸用全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)：Apogee 3100V，廣東汕頭市超聲儀器研究有限公司；心電監(jiān)護(hù)儀：AC100，北京英杰華科技有限公司；動物呼吸麻醉機(jī)：SD-M2000A，天津森迪恒生科技發(fā)展有限公司；拜特速眠新：0.2 mL/2 mL， 長沙拜特生物科技研究所有限公司，生產(chǎn)批號:180121777；異氟烷：200 mL，江蘇恒豐強生物技術(shù)有限公司，生產(chǎn)批號:101357015；肝素鈉：12 500單位/2 mL，江蘇萬邦生化醫(yī)藥集團(tuán)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號:H32020612；注射用青霉素鉀：160萬單位/g，華北制藥集團(tuán)動物保健品有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號:190101。

1.3 方法

1.3.1 動物保定與麻醉 實驗犬禁食12 h，禁水6 h后進(jìn)行試驗。麻醉前對實驗犬進(jìn)行肌內(nèi)注射速眠新0.05 mL/(kg·bw)，待犬無法自主站立后利用呼吸麻醉機(jī)的面罩進(jìn)行基礎(chǔ)麻醉，犬失去意識后進(jìn)行氣管插管，利用異氟烷進(jìn)行維持麻醉，同時進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。將犬仰臥保定于手術(shù)臺上，對犬股骨內(nèi)側(cè)及腹股溝區(qū)進(jìn)行備皮并消毒，用酒精棉反復(fù)擦拭以脫去皮膚表面的油脂。

1.3.2 血管超聲定位 利用線性超聲探頭對股動脈與股靜脈進(jìn)行超聲探查定位。根據(jù)股動脈與股靜脈的分布與走向，將線性探頭在股骨中段內(nèi)側(cè)垂直放置，進(jìn)行橫向超聲探查，在超聲聲像圖上可見2個圓形的無回聲區(qū)域，彩色多普勒可顯示血流，股動脈血管壁較厚，聲像圖顯示為高回聲，可以據(jù)此初步區(qū)分股動脈與股靜脈(見中插彩版圖1A)。用超聲探頭輕壓血管，在超聲圖像上可以觀察到股靜脈變小、消失，而股動脈幾乎沒有變化，依然為圓形無回聲區(qū)域(見中插彩版圖1B)。順時針旋轉(zhuǎn)探頭90°角，使探頭與股動脈平行，超聲圖像上可見股動脈縱切面呈無回聲條帶狀，血管壁呈高回聲，輕壓探頭，血管未發(fā)生變形即可確定為股動脈(見圖2A)。

1.3.3 超聲介導(dǎo)下血管穿刺置管 左手持超聲探頭，保證在超聲聲像圖上始終可見股動脈縱切面。右手持穿刺針，保持穿刺針與水平呈45°～60°角，在超聲探頭后方中間位置斜向前方進(jìn)行穿刺，穿透皮膚后可在聲像圖中觀察到高回聲的穿刺針。在穿刺針穿透股動脈血管壁后，減少穿刺針與水平面的角度并繼續(xù)進(jìn)針。穿刺成功后，股動脈橫切面與縱切面均可見到高回聲的穿刺針(見中插彩版圖1C、圖2B)。移開超聲探頭，抽出金屬針芯，保留針套，可見鮮紅色血液流出。通過針套將導(dǎo)絲送入股動脈，固定導(dǎo)絲，移除針套，將含血管擴(kuò)張器的鞘管通過導(dǎo)絲送入血管中，固定鞘管，移除導(dǎo)絲和血管擴(kuò)張器，然后注入肝素生理鹽水。穿刺置管結(jié)束后，重新進(jìn)行超聲探查，超聲聲像圖可顯示股動脈內(nèi)有一高回聲影即為鞘管(見圖2C)。按相似的方法在另一側(cè)股骨內(nèi)側(cè)進(jìn)行超聲介導(dǎo)下股靜脈穿刺置管(見中插彩版圖3A、3B、3C)。在移除鞘管后立即進(jìn)行長時間按壓止血，防止出現(xiàn)血腫。術(shù)后連續(xù)2 d肌內(nèi)注射青霉素，連續(xù)7 d觀察實驗犬精神狀態(tài)及進(jìn)食情況。

圖2 犬股動脈穿刺置管聲像圖A：穿刺前股動脈縱切面聲像圖； B：穿刺成功后股動脈縱切面聲像圖； C：置管成功后股動脈縱切面聲像圖白色箭頭：股動脈； 白色三角：穿刺針； 黑色細(xì)箭頭：鞘管

2 結(jié)果

超聲探查過程中，在預(yù)期的解剖位置，超聲聲像圖可清晰顯示股動脈與股靜脈。股動脈與股靜脈為卵圓形結(jié)構(gòu)，相較于周圍組織為低回聲。相較于股靜脈，股動脈血管壁較厚，回聲較高。股動脈相對于股靜脈管腔較細(xì)，股動脈管徑約為3.5 mm，股靜脈管徑約為4.5 mm。股動脈血壓較高，血管始終保持充盈狀態(tài)，通過超聲探頭輕壓血管，可以快速且準(zhǔn)確的區(qū)分股動脈與股靜脈。每只實驗犬平均用時30 min左右，隨著手法的熟練，穿刺置管時間最快可縮短至20 min左右。鞘管移除后，有3條實驗犬在股動脈置管一側(cè)出現(xiàn)血腫，股動脈壓迫止血20 min左右，股靜脈壓迫止血10 min左右便可達(dá)到止血目的。實驗犬在穿刺置管后1 d內(nèi)均恢復(fù)正常飲食、飲水，7 d內(nèi)未見異?，F(xiàn)象。

3 討論

3.1 血管超聲定位與穿刺的準(zhǔn)確性 本試驗表明，血管超聲定位的準(zhǔn)確性較高。股動脈與股靜脈并行分布，利用彩色超聲多普勒可進(jìn)行初步識別。由于股動脈與股靜脈血管壁厚度不同，根據(jù)動脈與靜脈血管壁回聲不同或采用輕壓血管的方法可以區(qū)分股動脈與股靜脈[3]。進(jìn)行超聲探查時，超聲聲像圖可以清晰的觀察到血管的切面、走向及深度；并且可以實時觀察穿刺針進(jìn)針情況，顯示穿刺針與血管的相對位置，便于控制穿刺針的穿刺方向，提高穿刺置管的成功率[7]。本試驗發(fā)現(xiàn)，與股靜脈相比，股動脈血壓較高，在探頭壓迫的情況下不易受影響，其縱切圖像更容易觀察，在穿刺時也更容易定位。

3.2 超聲介導(dǎo)下血管穿刺置管的安全性 本試驗表明，超聲介導(dǎo)下血管穿刺置管的安全性較高。超聲介導(dǎo)下血管穿刺置管在可視化的條件下進(jìn)行，在準(zhǔn)確定位的同時，避免了誤穿其他血管及血管周圍組織，減少了多次穿刺給患者帶來的傷害[8]。另外，準(zhǔn)確的穿刺還可以減少血腫等并發(fā)癥的發(fā)生[9]。本試驗未出現(xiàn)因誤穿其他血管而造成血腫等并發(fā)癥。

3.3 本試驗存在的問題及改進(jìn)方法 本試驗的不足之處是未進(jìn)行無菌操作，在臨床上進(jìn)行穿刺置管時，為防止發(fā)生感染，必須進(jìn)行無菌操作。為避免探頭與皮膚直接接觸，可以在超聲探頭外套一層無菌外科手套，或使用超聲探頭專用無菌保護(hù)套。穿刺置管時，若鞘管不易穿過皮膚，可以用手術(shù)刀在穿刺部位皮膚處劃一小口，以便于穿刺鞘管進(jìn)入血管。鞘管移除后，有3條犬動脈置管一側(cè)出現(xiàn)血腫，這可能是由于動脈血壓較高，壓迫止血時間較短所致。

本試驗證明，在麻醉狀態(tài)下，超聲介導(dǎo)犬股動脈與股靜脈穿刺置管易于操作，用時較短，并發(fā)癥少，便于臨床推廣。隨著介入手術(shù)、血液透析等先進(jìn)診療技術(shù)應(yīng)用于獸醫(yī)臨床，超聲介導(dǎo)下血管穿刺置管技術(shù)將會得到進(jìn)一步的發(fā)展及廣泛的應(yīng)用。