董政軍,吳 悅,李 珍

(上海市第一婦嬰保健院采購(gòu)中心,上海 201204)

自2019年底新冠肺炎疫情暴發(fā)以來(lái)，在全球造成大量的人員死亡，同時(shí)給各國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和民眾日常生活帶來(lái)極大影響。在積極應(yīng)對(duì)疫情過(guò)程中，作為抗疫主陣地和中堅(jiān)力量的公立醫(yī)院，起到非常重要的作用。保障醫(yī)院抗疫物資的及時(shí)有效供應(yīng)，是確保發(fā)揮其抗疫戰(zhàn)斗力的前提之一。本文通過(guò)對(duì)上海市某三甲公立醫(yī)院(以下稱(chēng)“A醫(yī)院”)此次抗疫物資供應(yīng)保障工作的回顧與分析，從實(shí)操與微觀視角，探討重大傳染病突發(fā)事件期間公立醫(yī)院物資供應(yīng)保障工作的有益經(jīng)驗(yàn)及存在問(wèn)題，思考改進(jìn)與優(yōu)化方向。

1 疫情期間防控物資供應(yīng)保障工作不同階段及特征

此次新冠疫情，從散發(fā)到暴發(fā)，再到大流行，總體來(lái)看是個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，應(yīng)對(duì)上也相應(yīng)從摸索到了解再到明確的過(guò)程。根據(jù)中國(guó)國(guó)務(wù)院新聞辦公室發(fā)布的白皮書(shū)《抗擊新冠肺炎疫情的中國(guó)行動(dòng)》，把中國(guó)抗疫分為“迅即應(yīng)對(duì)突發(fā)疫情”(2019年12月27日至2020年1月19日)、“初步遏制疫情蔓延勢(shì)頭”(1月20日至2月20日)、“本土新增病例數(shù)逐步下降至個(gè)位數(shù)”(2月21日至3月17日)、“取得武漢保衛(wèi)戰(zhàn)、湖北保衛(wèi)戰(zhàn)決定性成果”(3月18日至4月28日)、“全國(guó)疫情防控進(jìn)入常態(tài)化”(4月29日以來(lái))五個(gè)階段。從醫(yī)院抗疫物資供應(yīng)的角度，可分為摸索準(zhǔn)備期、緊急應(yīng)對(duì)期、建章立制期、優(yōu)化改善期、常態(tài)保障期五個(gè)階段，每個(gè)階段呈現(xiàn)不同的特征[1]。

1.1 摸索準(zhǔn)備期2020年1月19日，國(guó)家衛(wèi)健委專(zhuān)家組宣布人傳人之前，由于對(duì)疫情發(fā)展判斷還不是非常明確，除武漢之外各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在密切關(guān)注與跟蹤相關(guān)信息，同時(shí)對(duì)內(nèi)進(jìn)行相應(yīng)的準(zhǔn)備，包括對(duì)相應(yīng)物資的前期準(zhǔn)備，但對(duì)物資需求還處在一個(gè)比較模糊的階段，所以準(zhǔn)備的物資還是考慮口罩、消毒產(chǎn)品方面，其他物資的考慮欠缺，且準(zhǔn)備工作主要在與原有供應(yīng)渠道的溝通上，進(jìn)存貨數(shù)量有限[2]。這一時(shí)期各醫(yī)療機(jī)構(gòu)物資準(zhǔn)備的好壞，很大程度上依賴醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)疫情嚴(yán)重性的主觀認(rèn)識(shí)和提前準(zhǔn)備的預(yù)見(jiàn)性與主動(dòng)性[3]。

1.2 緊急應(yīng)對(duì)期自1月20日起，新冠肺炎納入乙類(lèi)傳染病，采取甲類(lèi)傳染病管理措施，特別是1月22日?qǐng)?jiān)決果斷關(guān)閉離漢離鄂通道后，疫情防控成為全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的頭等大事，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的物資采購(gòu)與供應(yīng)部門(mén)也把工作重心放在防控物資的保供上。這一階段，醫(yī)療機(jī)構(gòu)防控物資的采購(gòu)普遍存在原供貨渠道限供、斷供問(wèn)題，物資采購(gòu)與供應(yīng)不能完全滿足一線需求。尋找新的供貨渠道，開(kāi)拓供貨來(lái)源，擴(kuò)大物資采購(gòu)種類(lèi)及采購(gòu)量，成為采購(gòu)部門(mén)的急切任務(wù)。同時(shí)物資價(jià)格普遍上揚(yáng)，急購(gòu)急采的現(xiàn)象急劇增加，對(duì)原有采購(gòu)秩序及采購(gòu)程序造成一定沖擊，對(duì)所采購(gòu)物資的證照審核也出現(xiàn)一定困難，醫(yī)療機(jī)構(gòu)防控物資采購(gòu)出現(xiàn)搶購(gòu)的情況，在保供及質(zhì)量控制方面存在一定風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)防控物資使用管理由“日常申領(lǐng)制”改為“非常時(shí)期配額制”，確保重點(diǎn)部門(mén)和崗位的物資供應(yīng)，控制緊缺物資的非必要使用。這一時(shí)期，是疫情防控阻擊戰(zhàn)短兵相接的階段，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在認(rèn)識(shí)上已足夠重視，物資采購(gòu)主要看各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原供貨體系、整體資源及應(yīng)急管理能力[4]。

1.3 建章立制期2月21日后，湖北省和武漢市疫情快速上升勢(shì)頭逐漸得到遏制，全國(guó)除湖北省以外疫情形勢(shì)總體趨穩(wěn)，至3月17日首批42支國(guó)家援鄂醫(yī)療隊(duì)撤離武漢，疫情防控取得階段性重要成效。在此期間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)新的防控物資采購(gòu)渠道陸續(xù)建立，加之各地政府整合商務(wù)、國(guó)資、衛(wèi)生相關(guān)部門(mén)，對(duì)防控物資進(jìn)行有計(jì)劃統(tǒng)一配送，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的物資供應(yīng)得到一定保障，如上海相關(guān)政府機(jī)構(gòu)抽調(diào)衛(wèi)健委、申康醫(yī)院發(fā)展中心等人員組成專(zhuān)門(mén)力量常駐疾控中心，向各醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一協(xié)調(diào)配送防控物資，取得很好的效果。與此同時(shí)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在進(jìn)一步加緊防控物資采購(gòu)的同時(shí)，根據(jù)前期的應(yīng)急采購(gòu)經(jīng)驗(yàn)及發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，快速對(duì)內(nèi)部應(yīng)急采購(gòu)機(jī)制及規(guī)章制度進(jìn)行修訂，建章立制，確保采購(gòu)過(guò)程的合法合規(guī)[5]。如A醫(yī)院建立《新型冠狀病毒感染肺炎疫情防護(hù)物資采購(gòu)制度》、《新冠肺炎疫情防控期間防疫物資接受捐贈(zèng)工作細(xì)則》等[6]。

1.4 優(yōu)化改善期3月18日，全國(guó)新增本土確診病例首次實(shí)現(xiàn)零報(bào)告。4月26日，武漢市所有新冠肺炎住院病例清零，全國(guó)疫情防控阻擊戰(zhàn)取得重大戰(zhàn)略成果，中央確定“外防輸入、內(nèi)防反彈”的防控策略。這一時(shí)期，在政府支持下，社會(huì)生產(chǎn)資源迅速向防控物資生產(chǎn)體系集中，效果逐漸顯現(xiàn)，產(chǎn)能快速增長(zhǎng)，防控物資供應(yīng)得到一定改善，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的防控物資采購(gòu)由急采急供、保重點(diǎn)逐漸向優(yōu)采優(yōu)供、全覆蓋轉(zhuǎn)變，在保供的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)防控物資采購(gòu)渠道的優(yōu)化，更加關(guān)注質(zhì)量與價(jià)格[7]。

1.5 常態(tài)保障期4月29日之后，境內(nèi)疫情總體呈零星散發(fā)狀態(tài)，局部地區(qū)出現(xiàn)散發(fā)病例引起的聚集性疫情，境外輸入病例基本得到控制，疫情積極向好態(tài)勢(shì)持續(xù)鞏固，各地突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急事件響應(yīng)級(jí)別由一級(jí)降為二級(jí)[8]，全國(guó)疫情防控進(jìn)入常態(tài)化。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)防控物資供給也進(jìn)入常態(tài)化保障期，防控物資的應(yīng)急采購(gòu)渠道視情況部分退出，供貨渠道進(jìn)一步優(yōu)化并得到固化，供貨能力較前期更有保障。

2 疫情期間防控物資供應(yīng)保障工作中遇到的問(wèn)題

以A醫(yī)院防控物資采購(gòu)與供應(yīng)實(shí)際工作為例，回顧分析疫情以來(lái)防控物資供應(yīng)保障方面所遇到的問(wèn)題，對(duì)未來(lái)公立醫(yī)院更好地應(yīng)對(duì)突發(fā)重大公共衛(wèi)生應(yīng)急事件具有現(xiàn)實(shí)意義。

2.1 早期防控物資需求不明疫情早期，對(duì)疫情的傳播機(jī)理還不明朗，發(fā)展趨勢(shì)及嚴(yán)重程度也難以估計(jì)，故而對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)防控物資的準(zhǔn)備還不能做到未雨綢繆，如對(duì)防控物資的種類(lèi)及需求數(shù)量難以預(yù)判，對(duì)于防控物資的緊缺程度未能充分預(yù)估與提早預(yù)見(jiàn)，造成疫情暴發(fā)后一段時(shí)間防控物資采購(gòu)困難與供應(yīng)不足，一定程度上影響到疫情防控臨床一線。如A醫(yī)院在1月20日前對(duì)防控物資的準(zhǔn)備主要還是口罩和消毒物品等共計(jì)28個(gè)品規(guī)物資，4月品規(guī)數(shù)達(dá)最高點(diǎn)，增至87個(gè)，較疫情前增加210.7%，至9月則回落至60個(gè)品規(guī)，但較疫情前還是大為增加(表1)。

表1 主要防控物資各月份品規(guī)數(shù)量

2.2 采購(gòu)渠道貨源緊缺疫情暴發(fā)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)原有日常采購(gòu)渠道出現(xiàn)貨源緊張，甚至斷貨的情況。原因可能與市場(chǎng)需求急劇增加、春節(jié)長(zhǎng)假工人放假、原材料不足、各地方人員跨區(qū)流動(dòng)限制政策等有關(guān)。

2.3 送貨及時(shí)性問(wèn)題隨著市場(chǎng)上物資的緊缺，許多物資的送貨時(shí)間也出現(xiàn)延遲現(xiàn)象。以A醫(yī)院為例，疫情前口罩、防護(hù)服等一般送貨周期在1周以內(nèi)，疫情暴發(fā)后平均送貨周期普遍延長(zhǎng)，最長(zhǎng)達(dá)2周，對(duì)一線的供貨保障帶來(lái)較大壓力。5月后開(kāi)始明顯好轉(zhuǎn)，至9月送貨周期縮至2～3天，甚至比疫情前都大為縮短，可能與社會(huì)生產(chǎn)能力及供貨渠道的優(yōu)化有關(guān)(表2)。

表2 主要防控物資各月份平均送貨周期(天)

2.4 采購(gòu)價(jià)格波動(dòng)明顯大部分防控物資的價(jià)格也普遍性上漲，如一次性外科口罩單價(jià)漲至約疫情前的2.5倍，一次性普通醫(yī)用口罩單價(jià)最高峰時(shí)出現(xiàn)將近10倍的漲幅，防護(hù)服單價(jià)也漲2倍多。同時(shí)，在疫情高峰若干個(gè)月，不同批次價(jià)格波動(dòng)顯著增加(表3)。

表3 主要防控物資各月份單價(jià)區(qū)間(元)

2.5 質(zhì)量管控難度增大由于防控物資原有采購(gòu)供貨渠道受限，為保障供應(yīng)，采購(gòu)部門(mén)千方百計(jì)尋找新的供貨渠道，包括新增境外多個(gè)國(guó)家的采購(gòu)渠道，總體供應(yīng)商數(shù)大為增加，例如，A醫(yī)院3月防控物資供應(yīng)商數(shù)目增至19個(gè)，是疫情前的2.37倍。同時(shí)，供貨不穩(wěn)定，加之捐贈(zèng)物資的輸入，品牌規(guī)格趨于繁雜，對(duì)于證照的審核難度增大，質(zhì)量參差不齊、良莠不一，給一線使用帶來(lái)不便，質(zhì)量管控難度增大(表4)。

表4 主要防控物資各月份供應(yīng)商數(shù)量(家)

2.6 領(lǐng)用管理不科學(xué)除采購(gòu)問(wèn)題外，由于一段時(shí)間內(nèi)供貨量不能完全滿足一線所需，各部門(mén)從各自角度提出領(lǐng)用申請(qǐng)，缺乏統(tǒng)一調(diào)配，難以實(shí)現(xiàn)有限物資的效用最大化，故對(duì)原有物資領(lǐng)用機(jī)制造成較大沖擊，原有領(lǐng)用機(jī)制難以為繼。如A醫(yī)院曾在疫情初期購(gòu)進(jìn)一批口罩通知各部門(mén)領(lǐng)用，當(dāng)日領(lǐng)用口罩共計(jì)2.5萬(wàn)只，是平時(shí)近2.5個(gè)月的用量，幾乎消耗所有庫(kù)存，造成極大的后續(xù)保供風(fēng)險(xiǎn)，后改用新的配送機(jī)制才得以扭轉(zhuǎn)危局。

3 對(duì)重大傳染病突發(fā)事件期間物資供應(yīng)保障工作的思考與建議

新冠疫情是近幾十年來(lái)對(duì)我國(guó)乃至全球影響最大也是最廣泛的重大公共衛(wèi)生事件，在突如其來(lái)的傳染性疾病肆虐期間，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在政府的統(tǒng)一指揮下，積極應(yīng)對(duì)，取得疫情防控的階段性勝利，其過(guò)程非常艱難，但也詮釋了我國(guó)政治體制和衛(wèi)生體制的優(yōu)越性。從防控物資供應(yīng)保障的角度看，對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改進(jìn)以后的工作帶來(lái)諸多啟示。

3.1 應(yīng)急物資的常備化“零庫(kù)存”的理念不能完全適應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)重大突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的需要，特別是通用型、關(guān)鍵性疫情防控物資的儲(chǔ)備，除疾控中心等公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要有戰(zhàn)略儲(chǔ)備外，公立醫(yī)院也需要遵循“平戰(zhàn)”結(jié)合原則，適當(dāng)常備一定數(shù)量的庫(kù)存。具體庫(kù)存多少數(shù)量為宜還需要進(jìn)一步研究，筆者認(rèn)為，考慮生產(chǎn)周期、保質(zhì)期及成本因素，一般至少儲(chǔ)備日常3個(gè)月的使用量為宜，且定期檢查，結(jié)合日常使用輪替更新。此外，庫(kù)存物資的品種也有待有關(guān)部門(mén)進(jìn)一步研究，并按公立醫(yī)院類(lèi)別出臺(tái)相關(guān)指導(dǎo)性意見(jiàn)。因應(yīng)急庫(kù)存而造成的額外成本支出也需要納入財(cái)政預(yù)算統(tǒng)籌安排[9]。

3.2 應(yīng)急采購(gòu)機(jī)制建設(shè)新冠疫情應(yīng)對(duì)的另一個(gè)啟示是，要足夠重視應(yīng)急采購(gòu)機(jī)制的建設(shè)，此次疫情期間，在最困難的一段時(shí)期，采購(gòu)部門(mén)尋求供貨資源，爭(zhēng)分奪秒，原有日常采購(gòu)流程已不能適應(yīng)需要，包括日常捐贈(zèng)規(guī)定也難以執(zhí)行[10]。依據(jù)國(guó)家機(jī)關(guān)發(fā)布的《政府采購(gòu)法》《關(guān)于疫情防控采購(gòu)便利化的通知》，當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重自然災(zāi)害和不可抗力事件時(shí)，應(yīng)優(yōu)先保障應(yīng)急應(yīng)戰(zhàn)和急(搶)救物資，可以先采購(gòu)后補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。因此，公立醫(yī)院應(yīng)據(jù)此從組織構(gòu)架、應(yīng)急采購(gòu)物資目錄庫(kù)、緊急采購(gòu)流程、非常規(guī)采購(gòu)監(jiān)督等方面，建立物資應(yīng)急采購(gòu)機(jī)制，以備不時(shí)之需，確保非常時(shí)期做到有的放矢，臨危不亂。此外，在重大公共衛(wèi)生事件發(fā)生時(shí)，由政府有關(guān)部門(mén)牽頭，整合各委辦機(jī)構(gòu)及國(guó)企資源，統(tǒng)籌采購(gòu)并配送關(guān)鍵性物資至各醫(yī)院，是切實(shí)可行且行之有效的方式，從A醫(yī)院的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，上海市有關(guān)部門(mén)組織的防控物資統(tǒng)一采購(gòu)與配送機(jī)制，在此次疫情防控期間發(fā)揮至關(guān)重要的作用。

3.3 “戰(zhàn)時(shí)”領(lǐng)用管理制度根據(jù)A醫(yī)院的疫情期間物資管理的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，日常物資出入庫(kù)管理?xiàng)l款及領(lǐng)用制度往往不能適應(yīng)疫情防控的需要，需采取臨時(shí)性措施。如A醫(yī)院對(duì)防控物資暫?！捌綍r(shí)”的物資領(lǐng)用制，采取“統(tǒng)一分配，定額配送”的“戰(zhàn)時(shí)”物資管控機(jī)制，抽調(diào)醫(yī)務(wù)、院感、后勤等人員組成臨時(shí)物資管理小組，每周對(duì)重要疫情防控物資，如防護(hù)服、口罩等，按疫情防控的重要程度，經(jīng)崗位和人員使用需求測(cè)算，確定各部門(mén)各物資的每日基本使用量，加上基本使用量5%～10%的不可測(cè)因素額外量，確定各部門(mén)日配送額度，庫(kù)房人員據(jù)此予以每周多頻次配送至一線，取得良好效果，迅速扭轉(zhuǎn)前期物資領(lǐng)用的混亂狀態(tài)[11]。

3.4 長(zhǎng)期供應(yīng)商的選擇在物資保供方面，優(yōu)質(zhì)長(zhǎng)期供應(yīng)商與醫(yī)院相比具有明顯優(yōu)勢(shì)。一是其采購(gòu)渠道多，日常采購(gòu)規(guī)模大，上游廠商供貨也更加穩(wěn)定；二是其一般都有比較大的倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施，庫(kù)存較多，可調(diào)劑資源多；三是物資品種多，緊急情況下可替代品規(guī)的選擇面大；四是其對(duì)市場(chǎng)的敏銳性及把握性更強(qiáng)，能夠幫助醫(yī)院更迅捷地掌握行情信息，以便醫(yī)院及早采取對(duì)策。因此，在日常工作中，醫(yī)院應(yīng)有針對(duì)性地選擇一些關(guān)鍵性物資的優(yōu)質(zhì)長(zhǎng)期供應(yīng)商作為合作伙伴。以A醫(yī)院為例，疫情出現(xiàn)之前，該院剛剛通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)選擇當(dāng)?shù)匾患掖笮蛧?guó)有企業(yè)，作為其耗材SPD(供給—分析—配送)供應(yīng)服務(wù)商，該服務(wù)商在疫情防控物資的保供方面發(fā)揮重要作用[12]。

3.5 紀(jì)監(jiān)審全過(guò)程監(jiān)督在應(yīng)對(duì)新冠疫情中，采購(gòu)部門(mén)根據(jù)應(yīng)急采購(gòu)規(guī)定進(jìn)行采購(gòu)，做到有“法”可依，但如何確?！皥?zhí)法必嚴(yán)”，則需要獨(dú)立監(jiān)督部門(mén)的介入。A醫(yī)院在此方面，主要依托紀(jì)檢監(jiān)察室和審計(jì)室進(jìn)行多角度、多環(huán)節(jié)、多批次的監(jiān)督，通過(guò)定期匯報(bào)、專(zhuān)項(xiàng)檢查、臨時(shí)抽檢等方式主動(dòng)介入防控物資采購(gòu)過(guò)程，采取“月月清”、“事事過(guò)”的辦法，每月由紀(jì)委書(shū)記帶領(lǐng)紀(jì)檢監(jiān)察、審計(jì)人員赴采購(gòu)中心舉行專(zhuān)題例會(huì)，由采購(gòu)中心對(duì)防控物資的采購(gòu)進(jìn)行專(zhuān)題匯報(bào)，監(jiān)督人員逐項(xiàng)檢查復(fù)核，確保應(yīng)急采購(gòu)的合規(guī)性。

4 小 結(jié)

醫(yī)用防護(hù)物資緊急采購(gòu)與使用管理，是疫情防控技術(shù)保障體系的重要環(huán)節(jié)。此次疫情期間，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在物資采購(gòu)與保障方面遇到一些困難，也積累許多經(jīng)驗(yàn)，更促使進(jìn)一步思考未來(lái)的改進(jìn)策略。從基于A醫(yī)院的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，應(yīng)急物資的常備化、應(yīng)急采購(gòu)機(jī)制建設(shè)、“戰(zhàn)時(shí)”領(lǐng)用管理制度、選擇優(yōu)質(zhì)長(zhǎng)期供應(yīng)商、紀(jì)監(jiān)審全過(guò)程監(jiān)督，可以納入改進(jìn)未來(lái)重大傳染病突發(fā)事件期間公立醫(yī)院物資供應(yīng)保障工作的幾個(gè)重點(diǎn)優(yōu)化方向，其各方向的具體優(yōu)化舉措有待進(jìn)一步研究細(xì)化。