石春鳳，郝春梅，熊文娟，蔣敏君

(海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院肝外五科，上海 200433)

原發(fā)性肝癌(primary carcinoma of the liver，PLC)是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一，約占全世界肝癌的51%，病死率也躍居我國(guó)惡性腫瘤致死原因第2位[1]。近年來，加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)理念在原發(fā)性肝癌手術(shù)患者中廣泛應(yīng)用，有效縮短患者的平均住院日，減少術(shù)后并發(fā)癥。然而，住院時(shí)間縮短意味著患者出院時(shí)身體機(jī)能可能尚未完全康復(fù)，甚至可能存在較為嚴(yán)重的生理或心理問題[2-3]。出院準(zhǔn)備度(Readiness for Hospital Discharge)是由Fenwick[4]于1979年提出，是患者對(duì)是否準(zhǔn)備好出院的一種感知。對(duì)患者出院準(zhǔn)備度進(jìn)行客觀準(zhǔn)確地評(píng)估，對(duì)于避免患者在沒有做好出院準(zhǔn)備的情況下出院、降低出院后并發(fā)癥的發(fā)生率和再入院率均具有重要意義[5-6]。李娟等[7]認(rèn)為患者的出院準(zhǔn)備度主要受到個(gè)體因素(自我健康評(píng)價(jià)、既往疾病知識(shí)等)，醫(yī)院因素(出院指導(dǎo)質(zhì)量、醫(yī)患互動(dòng)水平)和社會(huì)因素(社會(huì)支持等)的影響。本研究旨在調(diào)查加速康復(fù)模式下原發(fā)性肝癌手術(shù)患者出院準(zhǔn)備度的現(xiàn)狀,初步探討其影響因素,為今后的健康教育及臨床干預(yù)提供依據(jù)，更好地保障患者出院后的安全。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象采用便利抽樣方法于2019年4—10月選取本院兩個(gè)院區(qū)七個(gè)肝外病區(qū)收治的原發(fā)性肝癌患者為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①擇期手術(shù)，且圍手術(shù)期接受ERAS(加速康復(fù)外科)管理；②組織病理學(xué)診斷為原發(fā)性肝癌；③患者及家屬知情同意，自愿參與；④患者意識(shí)清晰，有能力完成問卷。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知障礙或溝通障礙；②合并嚴(yán)重的心、肺、腎等臟器疾病或其他嚴(yán)重慢性疾病。本研究共納入184例,其中男144例(78.3%),女40例(21.7%);年齡19～82歲,平均(51.2±10.4)歲,住院天數(shù)(10.3±2.1)天。

1.2 方 法

1.2.1 圍手術(shù)期管理 184例手術(shù)患者均接受ERAS流程管理，具體內(nèi)容參照《肝切除術(shù)后加速康復(fù)中國(guó)專家共識(shí)》(2017版)[8]，出院標(biāo)準(zhǔn)如下：生活能基本自理；疼痛緩解或口服止痛藥能良好控制疼痛；能正常進(jìn)食，不需要靜脈補(bǔ)液；通暢排氣排便；肝功能 Child-Pugh分級(jí)A級(jí)或膽紅素恢復(fù)正?；蚪咏＃磺锌谟狭己脽o感染 (不必等待拆線)；患者同意并希望出院。

1.2.2 研究工具

1.2.2.1 一般資料調(diào)查表 在參閱文獻(xiàn)及專家修改的基礎(chǔ)上由研究者自行設(shè)計(jì),內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、工作狀態(tài)、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用方式、家庭人均收入、照顧方式、病程、合并疾病、疼痛評(píng)分、出院攜帶導(dǎo)管、是否需要長(zhǎng)期服用抗病毒藥、傷口情況、出院自理能力、家與醫(yī)院距離等。

1.2.2.2 出院準(zhǔn)備度量表(readiness for hospital discharge scale,RHDS) 該量表由 Weiss等[9]根據(jù)Meleis的過渡理論編制的,用于評(píng)價(jià)患者的出院準(zhǔn)備情況。本研究采用的是我國(guó)臺(tái)灣學(xué)者林佑樺等[10]翻譯并修訂的中文版RHDS。中文版量表僅包含12個(gè)條目，由個(gè)人狀態(tài)(3個(gè)條目)、適應(yīng)能力(5個(gè)條目)和預(yù)期性支持(4個(gè)條目)3個(gè)維度構(gòu)成。量表采用0 ～10分評(píng)分，各條目得分之和為量表總分(0～120分)，得分越高表示患者的出院準(zhǔn)備度越好。中文版量表的Cronbach’s a系數(shù)為0.89 ,內(nèi)容效度指數(shù)為0.88。

1.2.2.3 出院指導(dǎo)質(zhì)量量表(qualityofdischargeteachingscale,QDTS) 該量表由Weiss[11]等研制,本研究采用王冰花等[12]翻譯、修訂的中文版 QDTS對(duì)出院患者進(jìn)行出院指導(dǎo)質(zhì)量的評(píng)估。該量表包括患者出院前需要的內(nèi)容(6個(gè)條目)、實(shí)際獲得的內(nèi)容(6個(gè)條目)和指導(dǎo)技巧及效果(12個(gè)條目)等3個(gè)維度。出院前需要的內(nèi)容與實(shí)際獲得的內(nèi)容維度的12個(gè)條目為配對(duì)的6組條目,通過比較實(shí)際獲得的內(nèi)容得分與相應(yīng)需要的內(nèi)容得分之間的差異,了解出院指導(dǎo)內(nèi)容是否滿足患者的需求。該量表通過計(jì)算“實(shí)際獲得內(nèi)容”和“指導(dǎo)技巧及效果”這2個(gè)維度的總分來衡量出院指導(dǎo)的質(zhì)量。采用 0～10分計(jì)分,總分越高,表示出院指導(dǎo)質(zhì)量越好。本研究中該量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.98,總Cronbach’sα系數(shù)為0.924,各維度的Cronbach’sα系數(shù)為0.882～0.935,說明該量表適合用于評(píng)價(jià)中國(guó)文化背景下的出院指導(dǎo)。

1.3 資料收集本研究通過問卷調(diào)查法收集資料。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士分別對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者在出院前4h內(nèi)發(fā)放調(diào)查問卷。調(diào)查前先向患者解釋說明本研究的目的、意義和填寫方法,征得患者同意后發(fā)放問卷。共發(fā)放問卷195份,回收有效問卷184份,有效回收率為94.35%。

2 結(jié) 果

2.1 原發(fā)性肝癌手術(shù)患者的出院準(zhǔn)備度得分和出院指導(dǎo)質(zhì)量得分情況由于量表各維度條目數(shù)不同，得分范圍不一致，故將維度得分進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化：標(biāo)準(zhǔn)化得分=維度總分/條目數(shù)。原發(fā)性肝癌手術(shù)患者各維度得分及出院指導(dǎo)質(zhì)量得分現(xiàn)狀見表1和表2。

表1 原發(fā)性肝癌手術(shù)患者出院準(zhǔn)備度得分情況分)

表2 原發(fā)性肝癌手術(shù)患者出院指導(dǎo)質(zhì)量得分情況分)

2.2 影響原發(fā)性肝癌手術(shù)患者出院準(zhǔn)備度的單因素分析本研究結(jié)果顯示,年齡、家庭人均收入、自理能力、出院時(shí)不適癥狀對(duì)原發(fā)性肝癌手術(shù)患者的出院準(zhǔn)備度有影響,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)(表3)。

2.3 原發(fā)性肝癌手術(shù)患者的出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量的相關(guān)性分析(表4)

2.4 原發(fā)性肝癌手術(shù)患者出院準(zhǔn)備度的多元線性回歸分析以出院指導(dǎo)質(zhì)量總分及單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，以出院準(zhǔn)備度總分為因變量，進(jìn)行分層多元線性回歸分析，自變量納入回歸方程采用逐步篩選(前進(jìn)法)法。結(jié)果顯示，家庭人均收入、自理能力和出院指導(dǎo)質(zhì)量總分3個(gè)變量進(jìn)入回歸方程(表5)。

表3 不同人口學(xué)特征的原發(fā)性肝癌手術(shù)患者出院準(zhǔn)備度得分的單因素分析

表4 原發(fā)性肝癌手術(shù)患者出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量的相關(guān)性分析

表5 原發(fā)性肝癌手術(shù)患者出院準(zhǔn)備度多元線性回歸分析

3 討 論

3.1 ERAS模式下原發(fā)性肝癌手術(shù)患者出院準(zhǔn)備度得分處于中等水平本研究顯示，ERAS模式下原發(fā)性肝癌手術(shù)患者RHDS條目均分為(6.04±1.54)分，低于Weiss等[11]研究結(jié)果(8.0±0.9)分，高于國(guó)內(nèi)學(xué)者[13-14]ERAS模式下肺癌和直腸癌患者的得分。分析原因?yàn)椋孩僭l(fā)性肝癌為惡性腫瘤，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后康復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期的過程。本組個(gè)人狀態(tài)得分最低，說明患者的身體狀況、體力、精力等尚處于康復(fù)早期，出院時(shí)感知的疼痛程度、身體狀況和術(shù)后伴隨的不適癥狀均降低患者的出院準(zhǔn)備度；②患者可能會(huì)對(duì)出院后的生活表示擔(dān)憂，進(jìn)而降低其對(duì)出院準(zhǔn)備度的感知。有23例患者攜帶T管、腹腔引流管出院，居家后導(dǎo)管的維護(hù)需患者或家屬獨(dú)立操作。有134例患者出院后需服用抗病毒藥物，要長(zhǎng)期進(jìn)行自我管理，而患者的疾病康復(fù)及自我護(hù)理知識(shí)相對(duì)缺乏。本組患者適應(yīng)能力得分為(6.29±2.15)分。③ERAS模式下患者術(shù)后住院時(shí)間縮短，本院肝切除患者術(shù)后住院時(shí)間縮短至(6.5±0.4)d[15]，雖然患者符合ERAS出院指征，但其飲食情況和自理能力未完全恢復(fù)，加上患者對(duì)ERAS理念缺乏了解，因此會(huì)擔(dān)心快速出院的安全性；164例患者傷口未拆線，返家后的延續(xù)治療需求及社會(huì)支持度水平等因素都會(huì)影響原發(fā)性肝癌手術(shù)患者的出院準(zhǔn)備度。

3.2 ERAS模式下原發(fā)性肝癌手術(shù)患者RHDS的影響因素

3.2.1 出院指導(dǎo)質(zhì)量 表4顯示，RHDS總分及各維度評(píng)分與出院指導(dǎo)質(zhì)量總分及各維度均呈正相關(guān)(P<0.05)，這與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果一致[7,11]；表5回歸分析提示出院指導(dǎo)質(zhì)量是患者RHDS的重要影響因素之一。加速康復(fù)外科理念在實(shí)施過程中，醫(yī)務(wù)人員更多關(guān)注手術(shù)和麻醉，而忽視圍術(shù)期管理，如癥狀管理、心理問題、出院后照護(hù)等，除了加強(qiáng)?？谱o(hù)士技能培訓(xùn)，提升護(hù)理操作技術(shù)外，健康教育是ERAS成功與否的重要預(yù)后因素，護(hù)士應(yīng)豐富健康教育內(nèi)涵，促進(jìn)術(shù)后患者的身心恢復(fù)和適應(yīng)能力，提高患者的RHDS。

表2顯示，本組患者出院指導(dǎo)質(zhì)量總分為(149.58±25.09)分，處于較高水平[11，16]。分析原因可能為：①為增強(qiáng)健康教育效果，成立多元化健康教育小組，對(duì)護(hù)士進(jìn)行專業(yè)知識(shí)和溝通技能的統(tǒng)一培訓(xùn)，采取口頭、書面、視頻教育、集體授課和個(gè)體化健康教育處方等多種形式進(jìn)行健康指導(dǎo)，所以患者對(duì)指導(dǎo)技巧感知較好；②ERAS的實(shí)施縮短住院時(shí)間，使護(hù)患接觸時(shí)間有限。將指導(dǎo)時(shí)間分散，分階段逐步進(jìn)行，從患者入院至出院，實(shí)行短時(shí)間、片段式、路徑化健康指導(dǎo)，以彌補(bǔ)短時(shí)間內(nèi)接收過多信息的不足。出院后患者對(duì)介入、免疫治療等后續(xù)輔助治療信息需求大，為患者提供有針對(duì)性的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)(電話隨訪、微信群、?？乒娞?hào)等)，可以解決其后顧之憂；③本組155例患者初次確診為原發(fā)性肝癌，29例為復(fù)發(fā)肝癌，患者會(huì)岀現(xiàn)焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，護(hù)理組的心理咨詢師早期給予干預(yù)，實(shí)施認(rèn)知行為療法，教會(huì)患者放松冥想，保持積極良好的心理狀態(tài)做好出院的準(zhǔn)備。

3.2.2 自理能力 回歸分析顯示出院時(shí)的自理能力是ERAS模式下原發(fā)性肝癌手術(shù)患者RHDS的影響因素。本組184例患者中只有17人生活完全自理，其余絕大部分需協(xié)助，這也是本組患者RHDS水平不高的重要原因。可能與下列因素有關(guān):①患者術(shù)后住院日縮短，出院時(shí)飲食尚未正常恢復(fù)，體力不足；②術(shù)后身體的不適(傷口疼痛、發(fā)熱、腹脹、失眠等)影響自理能力的恢復(fù)，本組104例患者主訴有不適癥狀；③部分患者引流管未拔除導(dǎo)致下床活動(dòng)不便；④患者及家屬認(rèn)為肝癌手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后需靜養(yǎng)，主觀上有依賴他人的心理。針對(duì)此種情況，鼓勵(lì)患者早期進(jìn)食，在術(shù)后4～6h飲水、術(shù)后1d流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，逐步過渡到正常飲食，早期評(píng)估篩選出存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的患者，及時(shí)地、有計(jì)劃地給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，首先推薦ONS[8](口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑)；護(hù)士應(yīng)主動(dòng)關(guān)注患者術(shù)后出現(xiàn)的各種不適，積極地給予對(duì)癥處理；按照ERAS的要求早期拔除各種引流管，對(duì)需帶管出院的患者加強(qiáng)宣教，提供更換引流袋小視頻，出院前教會(huì)患者自我維護(hù)；轉(zhuǎn)變患者及家屬的觀念，告知早期下床活動(dòng)的重要性及必要性,改良患者術(shù)后的活動(dòng)方式，將活動(dòng)量及時(shí)間進(jìn)行具體化、個(gè)體化，整體評(píng)估,適度調(diào)整，實(shí)施活動(dòng)的精準(zhǔn)護(hù)理[15]。同時(shí),加強(qiáng)如跌倒、導(dǎo)管滑脫等風(fēng)險(xiǎn)管理，提高早期下床活動(dòng)的安全指數(shù)，增強(qiáng)患者的自信心,促進(jìn)自理能力的恢復(fù)。

3.2.3 人口學(xué)因素 有研究結(jié)果[17-18]顯示 ，影響患者RHDS的人口學(xué)因素有性別、年齡、居住地、居住方式、主要照顧者、婚姻狀況、教育程度等。本研究中年齡和家庭月收入是患者RHDS的影響因素。原發(fā)性肝癌患者平均年齡偏大(51.2歲)，初中及以下文化程度占53.8%，老年患者接受疾病知識(shí)的渠道較少，合并癥多且行動(dòng)能力減弱，照護(hù)需求增加。原發(fā)性肝癌患者多有乙肝病史，經(jīng)濟(jì)收入高的患者比較關(guān)注自身的健康狀況，能早發(fā)現(xiàn)、早治療，而且住院后獲得的社會(huì)支持多，應(yīng)對(duì)能力強(qiáng)。雖然國(guó)家各種醫(yī)療政策及保障制度的實(shí)施一定程度上緩解患者的就醫(yī)壓力，但對(duì)于收入低的人群尤其是農(nóng)村患者,經(jīng)濟(jì)壓力仍然很大，而住院期間的費(fèi)用報(bào)銷比例高，患者希望住院時(shí)間越長(zhǎng)越好，雖然病情符合ERAS出院標(biāo)準(zhǔn)，但患者心理上沒有做好出院的準(zhǔn)備。護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者的職業(yè)、醫(yī)療保障方式等,制定個(gè)性化的出院健康指導(dǎo)方案，提供更多的信息支持，拓展出院后可獲得的醫(yī)療資源，解決患者的實(shí)際需求，保證患者受到持續(xù)和完整的照護(hù)。

4 小 結(jié)

綜上所述， ERAS模式下原發(fā)性肝癌手術(shù)患者出院準(zhǔn)備度有待提高，護(hù)理人員應(yīng)正確評(píng)估患者后續(xù)照護(hù)需求，根據(jù)患者的年齡、不適主訴、自理能力、家庭人均收入等制定個(gè)性化的出院健康指導(dǎo)方案，完善出院服務(wù)流程,有效實(shí)施出院后的延續(xù)護(hù)理，從而確?；颊邍中g(shù)期的安全。當(dāng)然，本研究還存在一些不足，主要是研究對(duì)象均來自同一所醫(yī)院，代表性受限，在今后的研究中將多中心、大樣本研究驗(yàn)證，為臨床提供更具說服力的證據(jù)。