陳旋，徐夢婷，文劍波，南方醫(yī)科大學附屬萍鄉(xiāng)醫(yī)院消化內科 江西省萍鄉(xiāng)市 337000

0 引言

作為一項內鏡下微創(chuàng)手術技術，內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)形成于20世紀90年代的日本，近年來已發(fā)展成為早期胃癌、平滑肌瘤、間質瘤等胃部良惡性腫瘤的主要治療手段之一[1].胃ESD手術和傳統(tǒng)外科手術如胃癌根治術、胃大部切除術相比，具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少的優(yōu)勢[2].然而近年來隨著胃ESD手術適應證的擴展和內鏡診療水平的提高，ESD術后人造潰瘍的面積和深度都有所增加，這使得ESD相關并發(fā)癥如術中穿孔、遲發(fā)性出血、醫(yī)源性潰瘍愈合不良的發(fā)生率也有所升高[3].目前，我國國內胃ESD術后人造潰瘍的管理方案仍舊以包括雷貝拉唑、艾司奧美拉唑在內的質子泵抑制劑(proton pump inhibitors，PPIs)和黏膜保護劑為主.但是傳統(tǒng)PPIs一直以來存在以下弱點：半衰期短、在酸性環(huán)境中的易被破壞、僅抑制進餐后活化的質子泵、在達到完全抑酸效果療程長，以及與藥物代謝酶CYP2C19基因多態(tài)性相關的臨床變異性[4，5].因此，應用更加穩(wěn)定、強效、效果持久的新型抑酸劑無疑能使胃ESD術后的廣大患者獲益.

沃諾拉贊(vonoprazan，VPZ)是一種新型鉀離子競爭性酸阻滯劑，最早于2014-12在日本獲批用于臨床治療[6].和包括艾司奧美拉唑、蘭索拉唑在內的傳統(tǒng)PPIs相比，VPZ直接與壁細胞管腔面上質子泵的鉀離子結合位點相結合，幾乎不受CYP2C19多態(tài)性影響，同時對質子泵的抑制作用無需酸的激活，不受進餐影響，因此擁有具有迅速、持續(xù)、穩(wěn)定的胃酸分泌抑制作用[7].目前，一些研究顯示，VPZ在反流性食管炎、幽門螺旋桿菌根除、消化性潰瘍治療中的效果不亞于傳統(tǒng)PPIs[8-10].

關于VPZ和傳統(tǒng)PPIs相比在胃ESD術后人造潰瘍管理中的作用，近年來一些研究已經(jīng)進行探索，但是這些研究報道結果不一且至今仍存在爭議.盡管此前國外一些Meta分析已經(jīng)發(fā)現(xiàn)VPZ在預防胃ESD術后遲發(fā)性出血及促進醫(yī)源性潰瘍愈合方面并不優(yōu)于傳統(tǒng)PPIs[11，12]，但是這些研究都只納入少量相關文獻，在數(shù)據(jù)提取方面存在較大偏倚，而且缺少對ESD術后出血高危人群如抗栓藥物使用人群的進一步探討.另外，隨著VPZ逐步進入臨床使用階段，在國內最新專家共識推薦胃ESD術后常規(guī)應用PPIs以預防遲發(fā)性出血、促進醫(yī)源性潰瘍盡快愈合的背景下[3]，研究VPZ與傳統(tǒng)PPIs在胃ESD術后管理中的優(yōu)劣既有利于指導VPZ的用藥，也有利于減輕新藥濫用帶來的醫(yī)療經(jīng)濟負擔.故本研究旨在先前研究基礎上，結合最新發(fā)表的研究，對VPZ與PPIs相比在預防胃ESD術后遲發(fā)性出血和促進人造潰瘍愈合中的療效進行Meta分析，以期為VPZ的臨床應用提供循證證據(jù).

1 材料和方法

1.1 材料

1.1.1 檢索關鍵詞與數(shù)據(jù)庫：計算機檢索國內外公開數(shù)據(jù)庫，檢索時間范圍為各數(shù)據(jù)庫建庫起至2020-07.檢索詞主要為：“vonoprazan”，“P-CAB”，“potassiumcompetitive acid blocker”，“TAK-438”，“沃諾拉贊”，“伏諾拉生”，“PPIs”，“proton pump inhibitors”，“質子泵抑制劑”，“ESD”，“endoscopic submucosal dissection”以及“內鏡黏膜下剝離術”，采用主題詞與自由詞相結合的檢索方式.檢索人員為2人，檢索的外文數(shù)據(jù)庫有：PubMed、EMBASE、The Cochrane Library和Google Scholar，中文數(shù)據(jù)庫包括：CNKI、維普、萬方.國外數(shù)據(jù)庫檢索語種限定為英文，國內數(shù)據(jù)庫檢索語種限定為中文.所得文獻經(jīng)多次篩選直至得出最佳文獻.

1.1.2 納入及排除標準：納入標準：(1)研究類型為隨機對照研究或隊列研究；(2)研究納入患者為因胃良性腫瘤、早期胃癌或其他病變行ESD治療的患者，年齡大于或等于18歲；(3)納入的患者術后接受PPIs、VPZ二者之一進行潰瘍治療，加用或不加用胃黏膜保護劑；(4)受試者ESD術后服藥及隨訪時間為2 wk或以上.排除標準：(1)重復文獻；(2)綜述、Meta分析、病例報告等其他類型文獻；(3)沒有任何一項所需結局指標的隨機對照研究或隊列研究；(4)不符合納入標準的其他文獻.

1.2 方法

1.2.1 干預方法：VPZ加用或不加用黏膜保護劑為試驗組；PPIs加用或不加用黏膜保護劑為對照組；兩組患者在基線資料如年齡、性別等方面具有可比性.

1.2.2 結局指標：(1)遲發(fā)性出血：術中止血確切而術后一段時間以后出現(xiàn)血紅蛋白濃度下降達到或超過20 g/L或指向術后潰瘍出血的其他臨床證據(jù)，如嚴重的嘔血、黑便、失血性休克或內鏡下潰瘍出血；(2)根據(jù)Sakita-Miwa潰瘍分期法[13]，若隨訪時內鏡下人工潰瘍進入紅色瘢痕期或白色瘢痕期，即S1或S2期，則視為潰瘍愈合.

1.2.3 相關文獻評價：隨機對照研究以Cochrane系統(tǒng)評價員手冊為文獻評價工具[14]，具體包括隨機方法是否正確；是否分配隱藏；是否采用盲法；結果數(shù)據(jù)是否完整；是否選擇性報告研究結果；是否存在其他偏倚來源；各項均分為“低風險”、“高風險”、“不清楚”.對隊列研究以Newcastle-Ottawa量表為文獻評價工具[15]，評分0至3分為低質量研究，評分4分及以上視為高質量研究.2名研究者對檢索所得文獻進行篩選和評價并相互核對，如產(chǎn)生分歧，通過征求第三方的方式得出最終結論.

統(tǒng)計學處理本研究應用軟件RevMan 5.2完成Meta分析及森林圖繪制.效應值采用RR值及其95%置信區(qū)間描述，采用χ2檢驗各研究之間異質性，并用I2評價各研究異質性大小.當I2＜50%，P＞0.1時，則提示各研究之間無統(tǒng)計學異質性，采用固定效應模型；當I2＞50%，P≤0.1時，則提示存在統(tǒng)計學異質性，此時采用隨機效應模型.采用亞組分析評價組間異質性及效應值.對發(fā)表偏倚的評價本研究采用Stata14.0軟件進行Begg's檢驗及Egger's檢驗，P＜0.05提示有統(tǒng)計學差異.對于有顯著發(fā)表偏倚的指標應用非參數(shù)剪補法[16]進一步評估發(fā)表偏倚對Meta分析結果的影響大小.

2 結果

2.1 文獻檢索結果以及納入人數(shù) 按照上述檢索詞分別搜索各個數(shù)據(jù)庫，總共得出候選文獻117篇，將79篇重復文獻剔除得出相關文獻38篇，再通過閱讀標題、摘要或全文剔除系統(tǒng)評價、Meta分析、綜述等其他類型文獻17篇、無相關結局指標文獻1篇、對照組為非PPIs的文獻1篇，最終得出文獻19篇[17-35].其中，11篇文獻的研究類型為隨機對照試驗，其余8篇則為隊列研究.全部研究總共納入患者2474例，其中試驗組納入患者1170例，對照組納入患者1304例.文獻和納入患者的基線資料(年齡、性別)如表1所示.文獻篩選流程如圖1所示.

2.2 文獻質量評價 隨機對照研究的文獻質量評價見表2：其中，1項研究未提及是否進行分配隱藏；1項研究結局數(shù)據(jù)不完全可能導致失訪偏倚；1項研究未描述分配隱藏；3項研究未采用研究者及受試者雙盲，8項研究未詳細描述雙盲的實施；1項研究未使用結局評估者盲法，8項研究未提及是否對結局評估者采用盲法；所有研究均未發(fā)現(xiàn)選擇性報道結果或其它偏倚來源.隊列研究的文獻質量評價見表3：在Newcastle-Ottawa量表評分中，所有隊列研究評價結果4分以上，均可視為高質量研究.

2.3 Meta分析結果

2.3.1 總人群的遲發(fā)性出血率：19篇研究中共有17篇[17，18，20-23，25-35]報道ESD術后遲發(fā)性出血事件發(fā)生情況.Meta分析如圖2所示，各研究之間無統(tǒng)計學異質性(P=0.14，I2=30%)，故進一步采用固定效應模型進行分析.森林圖顯示，納入的所有研究中試驗組與對照組之間總體遲發(fā)性出血率并無統(tǒng)計學差異[RR=0.86，95%CI(0.61，1.21)，P=0.38].

2.3.2 遲發(fā)性出血率的亞組分析：在報道遲發(fā)性出血率的17項研究中，2項研究[17，22]的納入患者均長期使用包括抗血小板藥物如阿司匹林或氯吡格雷、抗凝藥物如華法林在內的抗栓藥物.另1項研究[34]納入少部分長期使用抗栓藥物人群.根據(jù)是否為抗栓人群進行遲發(fā)性出血率的亞組分析，如圖3所示，抗栓人群亞組內有統(tǒng)計學異質性(P=0.10，I2=57%)，非抗栓人群亞組內無統(tǒng)計學異質性(P=0.75，I2=0%)，而2個亞組間不存在明顯的統(tǒng)計學異質性(P=0.20，I2=38.1%)，故進一步采用隨機效應模型進行分析.在效應值方面：抗栓人群亞組內，試驗組遲發(fā)性出血率與對照組無統(tǒng)計學差異[RR=1.35，95%CI(0.52，3.48)，P=0.54]，同時，在非抗栓人群亞組內，試驗組遲發(fā)性出血發(fā)生率與對照組亦無統(tǒng)計學差異[RR=0.68，95%CI(0.41，1.10)，P=0.12].

2.3.3 服藥第4周人造潰瘍愈合率：19項研究中共有10項研究進行胃ESD術后服藥第4周時人造潰瘍愈合情況的內鏡隨訪.其中，僅在Ban等[19]人的研究中，試驗組存在1人失訪，對照組存在7人失訪；其余研究均無患者失訪.Meta分析結果如圖4A所示，納入的10項研究之間不存在統(tǒng)計學異質性(P=0.31，I2=15%)，故采用固定效應模型進行下一步分析.在合并效應值方面，術后服藥第4周時試驗組的人造潰瘍愈合率明顯高于對照組[RR=1.37，95%CI(1.06，1.77)，P=0.02].

2.3.4 服藥第8周人造潰瘍愈合率：19項研究中共有6項研究對胃ESD術后服藥第8周時的人造潰瘍愈合情況進行內鏡隨訪.其中，僅在Ban等[19]人的研究中對照組存在3名患者失訪；其余研究隨訪數(shù)據(jù)均完整.Meta分析結果如圖4B所示，納入的6項研究之間不存在統(tǒng)計學異質性(P=0.17，I2=36%)，采用固定效應模型進行下一步分析.在合并效應值方面，術后服藥第8周時試驗組、對照組之間的人造潰瘍愈合率不存在顯著差異[RR=1.02，95%CI(0.95，1.09)，P=0.60].

2.3.5 敏感性分析：上述Meta分析提示納入研究整體異質性小.為進一步進行敏感性分析，3篇對照組、試驗組均加用黏膜保護劑的研究[21，27，31]被移除以驗證結果的穩(wěn)定性.移除上述研究后，所有研究中試驗組遲發(fā)性出血率仍與對照組無顯著差異[RR=0.90，95%CI(0.64，1.27)，P=0.56].術后服藥第4周時試驗組人造潰瘍愈合率仍顯著高于對照組[RR=1.34，95%CI(1.01，1.78)，P=0.04].術后服藥第8周時試驗組人造潰瘍愈合率與對照組相比仍無顯著差別[RR=1.02，95%CI(0.94，1.11)，P=0.60].

2.3.6 發(fā)表偏倚分析：在全人群遲發(fā)性出血率方面，如表4所示，Begg's檢驗校正后的P值為0.012，Egger's檢驗的P值為0.000，兩檢驗結果均提示存在發(fā)表偏倚可能性大，故進一步用非參數(shù)剪補法分析發(fā)表偏倚對Meta分析結果的影響.剪補法前后文獻總數(shù)不變，效應值完全一致，剪補法前后的Begg's漏斗圖如圖5A、5B所示.以術后服藥第4周人造潰瘍愈合率為指標，Begg's漏斗圖如圖5C所示.Begg's檢驗P值為0.536，Egger's檢驗P值為0.617.以術后服藥第8周人造潰瘍愈合率為指標，Begg's漏斗圖如圖5D所示.Begg's檢驗P值為1.000，Egger's檢驗P值為0.761.

3 討論

以遲發(fā)性出血率為結局指標，本次Meta分析結果顯示，17篇文獻合并后異質性小，在納入的所有患者中，服用VPZ患者遲發(fā)性出血率與服用PPIs患者相比無顯著差異.對研究納入人群進行亞組分析后顯示，無論在非抗栓人群還是在抗栓人群中，VPZ預防術后遲發(fā)性出血的效果與傳統(tǒng)PPIs都無顯著差異.整個亞組分析組間異質性小且不具有統(tǒng)計學意義，抗栓人群組內異質性均大且具有統(tǒng)計學意義，提示抗栓人群研究很可能是重要異質性來源.其次，以術后服藥第4周、第8周人造潰瘍愈合率為指標，分別對10項研究及6項研究進行合并.術后服用VPZ患者在第4周時人造潰瘍愈合率顯著高于服用PPIs患者，而術后服用VPZ或PPIs患者在第8周時人造潰瘍愈合率并無顯著差異，2次合并異質性均小且無統(tǒng)計學意義.另外，本研究通過剔除3項合并使用黏膜保護劑瑞巴派特的研究進行敏感性分析，3項結局指標的效應值均無明顯改變或逆轉，提示Meta分析結果穩(wěn)健.最后，針對全人群研究的遲發(fā)性出血率，Begg's檢驗及Egger's檢驗均有統(tǒng)計學意義，提示存在發(fā)表偏倚可能性大.進一步的非參數(shù)剪補法結果提示剪補前后研究數(shù)、效應值無變化，說明發(fā)表偏倚對該結局指標影響小.針對術后服藥第4周、第8周的人造潰瘍愈合率，Begg's檢驗和Egger's檢驗均無統(tǒng)計學意義，提示上述2個指標存在發(fā)表偏倚可能性小，結果穩(wěn)健.

表1 納入文獻特征表

1標準劑量傳統(tǒng)PPIs：艾司奧美拉唑20 mg/d或雷貝拉唑20 mg/d 或蘭索拉唑 30 mg/d.NA：無此項數(shù)據(jù); NS：無顯著差異; PPIs：質子泵抑制劑.

圖1 文獻篩選流程圖.PPIs：質子泵抑制劑.

在胃壁缺損深度方面，ESD術后創(chuàng)面與消化性潰瘍都可達黏膜下層甚至更深，故一些文獻把胃ESD術后創(chuàng)面稱為廣義上的“潰瘍”，如醫(yī)源性潰瘍、人造潰瘍或ESD術后潰瘍.然而兩者在形成機制及病理學方面存在差異：消化性潰瘍則由于胃酸等侵襲因素和胃黏膜防御因素失衡所致，而ESD術后人造潰瘍由人工剝離造成；消化性潰瘍由于慢性炎癥改變出現(xiàn)固有肌層纖維化、潰瘍底部纖維性血管炎，而ESD術后人造潰瘍固有肌層保存相對完整.這些差異導致ESD術后人造潰瘍比消化性潰瘍有更充足的血流，因而愈合更快.目前許多國外文獻認為即使在目前各種內鏡止血、鈦夾封閉或鈦夾聯(lián)合尼龍繩縫合技術的輔助下，ESD術后仍應應用抑酸劑4-8 wk以盡可能減少遲發(fā)性出血或愈合不良情況的發(fā)生[28-32].此外，國內最新ESD相關不良事件專家共識也明確建議胃ESD術后4-8 wk應常規(guī)應用PPIs以預防遲發(fā)性出血、促進醫(yī)源性潰瘍盡快愈合[3].在此背景下，隨著VPZ逐步進入我國臨床應用，對VPZ與PPIs在胃ESD術后潰瘍管理中的效果進行循證比較無疑能指導VPZ的用藥，避免濫用新型抑酸劑，也能為進一步臨床研究提供參考.

表2 納入的隨機對照研究質量評價表(基于Cochrane系統(tǒng)評價手冊)

圖2 所有患者中沃諾拉贊組 vs 質子泵抑制劑組術后發(fā)生遲發(fā)性出血的Meta分析森林圖.VPZ：沃諾拉贊；PPIs：質子泵抑制劑.

圖3 不同人群中沃諾拉贊組 vs 質子泵抑制劑組術后發(fā)生遲發(fā)性出血的亞組分析森林圖.VPZ：沃諾拉贊；PPIs：質子泵抑制劑.

與既往幾項Meta分析研究結果相同，本次研究發(fā)現(xiàn)在全人群中術后服用VPZ患者遲發(fā)性出血發(fā)生率與術后服用PPIs患者無明顯差異.與本次Meta分析相比，Gao等[36]人的研究為減少潛在偏倚及文獻異質性只納入隨機對照研究而未納入本次Meta分析中一些高質量的隊列研究.Martin等[6]人的Meta分析盡管也納入一些高質量隊列研究，但因VPZ組、PPIs組服藥療程不同故仍把Kagawa等[34]人的研究排除在外.據(jù)統(tǒng)計[37]，絕大多數(shù)胃ESD術后遲發(fā)性出血發(fā)生于術后2 wk內，而Kagawa等[34]人的隊列研究中VPZ組與PPIs組服藥時間均遠超過2 wk，對術后遲發(fā)性出血發(fā)生率的合并研究應具有納入價值.此外，本研究還納入2項針對抗栓人群藥物使用人群的研究[17，22]，2項研究的結果及所有研究結果合并后均提示胃ESD術后服用VPZ或PPIs遲發(fā)性出血發(fā)生率無明顯差異，進一步說明兩種藥物在全人群中預防術后出血方面差別不顯著.

本次Meta分析的新發(fā)現(xiàn)是：無論在抗栓人群還是在非抗栓人群中，胃ESD術后服用VPZ患者遲發(fā)性出血風險與服用PPIs患者相比均無明顯差異.長期口服包括阿司匹林、氯吡格雷、華法林在內的抗血小板藥物或抗凝藥物是公認的上消化道出血危險因素[38].抗血小板藥物如氯吡格雷、阿司匹林可阻礙胃黏膜修復使?jié)兓蛎訝€灶進一步發(fā)展，抗凝藥如華法林則可通過拮抗維生素K、降低相關凝血因子水平從而抑制凝血、促進出血.VPZ與PPIs相比在大部分研究中均未顯示出預防術后遲發(fā)性出血的效果優(yōu)越性，這可能與目前胃ESD手術中醫(yī)師廣泛使用藥物噴灑止血、電凝止血、鈦夾夾閉等技術進行術中確切止血從而大幅度降低術后遲發(fā)性出血率有關，最終使得2種抑酸劑的抑酸效果差別對遲發(fā)性出血發(fā)生率影響不大.這一點在抗栓藥物使用人群中更為明顯，因為他們往往更能引起術者對術后出血風險的警惕從而術畢時更加細致地止血.考慮到VPZ具有迅速、強效抑酸的特點[39]，VPZ在胃ESD術后抗栓人群中的使用仍需要更多大樣本多中心隨機對照研究進行驗證.

圖4 沃諾拉贊組 vs質子泵抑制劑人造潰瘍愈合率的Meta分析森林圖.A：第4周；B：第8周.VPZ：沃諾拉贊；PPIs：質子泵抑制劑.

圖5 各個結局指標Begg's漏斗圖.A：全人群遲發(fā)性出血率Begg's漏斗圖(剪補前)；B：全人群遲發(fā)性出血率Begg's漏斗圖(剪補后)；C：術后服藥第4周人造潰瘍愈合率的Begg's漏斗圖；D：術后服藥第8周潰瘍愈合率的Begg's漏斗圖.

此外，本次Meta分析還發(fā)現(xiàn)，胃ESD術后服用VPZ 4 wk能比PPIs更有效地促進人造潰瘍愈合，而術后服藥8 wk時2種藥物促進人造潰瘍愈合的療效則并無顯著差異.解釋這一結論的理論基礎是VPZ能比PPIs更快達到最大抑酸效果，這使得VPZ組患者能比PPIs組患者在短期內更快達到人造潰瘍愈合.同時VPZ亦受CYP2C19基因多態(tài)性等因素影響小，這種穩(wěn)定抑酸狀態(tài)也為術后人造潰瘍愈合提供更有利條件.此前Kang等[40]人的Meta分析與本研究同樣認為VPZ促進術后4 wk內人造潰瘍愈合的效果明顯強于PPIs，但不同之處則是該研究認為VPZ促進術后8 wk內人造潰瘍愈合的效果明顯弱于PPIs.和Kang等[40]人的分析不同，本Meta分析并未納入Kagawa等[34]人的研究，因為該研究中VPZ組服藥療程為5 wk，而PPIs組服藥療程則長達8 wk.納入這項研究會不可避免地對第8周人造潰瘍愈合率合并效應帶來偏倚.最近發(fā)表的Martin等[6]人的Meta分析認為，VPZ與PPIs相比在術后服藥第4周或第8周均不能顯著促進人造潰瘍愈合.該研究與本研究相比造成結論差異的原因可能有以下2點：(1)Martin等[6]人的Meta分析未納入Ishiguro等[29]人、Koimuzi等[33]人的隊列研究；(2)在規(guī)定人造潰瘍愈合標準時，Martin等[6]人還把“內鏡下人造潰瘍面積收縮率≥90%”視也為人造潰瘍愈合標準，從而把Otsuka等[41]人的研究也納入在內.在實際內鏡隨訪中，由于不同單位內鏡系統(tǒng)與測量工具的差異、內鏡醫(yī)師操作習慣的不同，潰瘍面積收縮率測量會存在一定誤差，故這一標準可能并不十分可靠.

本次研究存在如下局限性：(1)納入的研究全部為日本人群的研究，缺少對其他國家人群的相關研究；(2)在評估VPZ與PPIs對預防胃ESD術后抗栓人群遲發(fā)性出血的效果時，目前納入的研究僅有3篇且均為非隨機對照研究，可能存在偏倚；(3)本次納入的部分研究為小樣本研究，這同樣可能是偏倚的來源之一.四是在遲發(fā)性出血率方面很可能存在一定的發(fā)表偏倚，這可能是因為部分陰性結果的研究未發(fā)表在國際雜志上而發(fā)表在日本國內雜志上.此外，本次Meta分析僅檢索所有已發(fā)表的文獻，這也可能造成部分發(fā)表偏倚.

4 結論

綜上所述，VPZ作為一種新型抑酸劑，能在術后短期內比PPIs更有效地促進潰瘍愈合.然而無論患者是否使用抗栓藥物，VPZ與PPIs預防術后遲發(fā)性出血的效果均無顯著差異，這仍需要更多大樣本多中心臨床試驗進行驗證比較.

文章亮點

實驗背景

內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)是目前治療胃良惡性腫瘤的主要微創(chuàng)手段之一.近年來隨著胃ESD手術適應征的擴展，術后人造潰瘍的深度、面積都有所增加，術后遲發(fā)性出血、潰瘍延遲愈合等事件發(fā)生率也隨之提高.沃諾拉贊(vonoprazan，VPZ)是一種新型抑酸劑，已被用于治療多種胃酸相關疾病.目前，VPZ與質子泵抑制劑(proton pump inhibitors，PPIs)在胃ESD術后潰瘍管理中的療效還存在爭議.本文就二者在胃ESD術后潰瘍管理中的療效進行Meta分析，以期指導VPZ的臨床應用.

實驗動機

本文就新型抑酸劑VPZ與傳統(tǒng)PPIs在預防胃ESD術后遲發(fā)性出血及促進潰瘍愈合方面進行Meta分析，為探尋在胃ESD術后潰瘍管理中應用哪種抑酸劑能使病人獲益更多.

實驗目標

主要目標為解決：新型抑酸劑VPZ與傳統(tǒng)抑酸劑PPIs相比能否更有效預防胃ESD術后潰瘍遲發(fā)性出血：在全人群研究中，二者誰優(yōu)誰劣；在抗栓藥物使用人群中，二者誰優(yōu)誰劣.VPZ與PPIs相比，能否促進術后潰瘍更快達到愈合.這為未來VPZ的臨床使用提供更多證據(jù)，也為ESD術后潰瘍的管理提供全新選擇.

實驗方法

本文通過多個電子數(shù)據(jù)庫檢索相關文獻，篩選評價文獻并提取數(shù)據(jù).使用Revman 5.2軟件對數(shù)據(jù)進行Meta分析，制作森林圖.所有數(shù)據(jù)都用χ2檢驗異質性.若存在統(tǒng)計學異質性，采用隨機效應模型分析；若無統(tǒng)計學異質性，采用固定效應模型分析.敏感性分析采用剔除部分文獻的方法進行.發(fā)表偏倚的檢測采用Stata 14.0軟件進行Begg's檢驗及Egger's檢驗并繪制Begg's漏斗圖.有發(fā)表偏倚時采用非參數(shù)剪補法評估發(fā)表偏倚對結果的影響.

實驗結果

無論在非抗栓還是在抗栓人群中，胃ESD術后患者服用VPZ與服用PPIs相比預防遲發(fā)性出血的效果均無顯著差異.在胃ESD術后連續(xù)服藥第4周時，服用VPZ的患者潰瘍愈合率顯著高于服用PPIs的患者；在術后連續(xù)服藥第8周時，服用VPZ或PPIs不影響潰瘍愈合率.

實驗結論

本次Meta分析發(fā)現(xiàn)，與服用PPIs相比，胃ESD術后服用VPZ并不能更有效預防遲發(fā)性出血的發(fā)生，但能在短期內促進人造潰瘍更快愈合.

展望前景

本次Meta分析中，針對抗栓藥物使用人群的納入研究數(shù)量少且均為非隨機對照研究，未來需要更多大樣本多中心隨機對照實驗來比較兩種抑酸劑在抗栓人群中的療效.