歐陽晨陽，劉奇，王永增，李憲陽，邱少杰，侯換換

(1.沈丘縣人民醫(yī)院 感染性疾病科，河南 周口 466300；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 急診重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)，河南 鄭州 450000)

新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)，簡稱“新冠肺炎”，2020年2月11日世界衛(wèi)生組織將其命名為COVID-19[1]。COVID-19作為急性呼吸道傳染病已被納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理[2]。截至2021年1月1日，全球COVID-19已突破8 000萬[3]。但目前對其認(rèn)識(shí)仍然有限，例如尚缺乏長期隨訪研究，尚不清楚曾經(jīng)確診為COVID-19的患者1 a后是否遺留后遺癥。本文分享1例中西醫(yī)結(jié)合治療COVID-19的全過程及預(yù)后情況。

1 COVID-19確診病例

1.1 病史患者，女，33歲，于武漢市從事個(gè)體經(jīng)營，入院前1周自武漢返鄉(xiāng)。以“頭痛、發(fā)熱3 d”為主訴于2020年1月25日就診于沈丘縣人民醫(yī)院?，F(xiàn)病史：3 d前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭暈，體溫峰值39.0 ℃，無明顯咳嗽、咳痰，無胸痛、胸悶、氣喘、乏力、盜汗、腹痛、腹瀉等，未治療。否認(rèn)“糖尿病”“高血壓”“冠心病”“結(jié)核”“肝炎”病史，無外傷史，無藥物及食物過敏史。體格檢查：胸廓雙側(cè)對稱，雙肺聽診呼吸音粗，右上肺可聞及干性啰音。

1.2 輔助檢查血常規(guī)(2020年1月25日)：白細(xì)胞10.90×109L-1，中性粒細(xì)胞百分比82.5%，淋巴細(xì)胞1.19×109L-1，C反應(yīng)蛋白69.48 mg·L-1，紅細(xì)胞沉降率58 mm·h-1，降鈣素原0.18 μg·L-1。胸部CT(2020年1月25日)：右上肺炎癥改變；雙側(cè)胸腔少量積液(圖1A)。新型冠狀病毒核酸檢測結(jié)果(2020年1月26日)：陽性，確診為普通型COVID-19。

1.3 治療于發(fā)熱門診收入隔離病房后給予藥物治療。每12 h靜脈滴注1次哌拉西林鈉他唑巴坦(瑞陽制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20073602)和苯唑西林(瑞陽制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37021947)，哌拉西林鈉他唑巴坦每次4.5 g，苯唑西林每次5 g；每12 h壓縮霧化吸入1次注射用重組人干擾素α1b(深圳科興生物工程有限公司，國藥準(zhǔn)字S10960059)，每次60 μg；口服克力芝片，每次2片，每日2次。并請中醫(yī)醫(yī)生開具藥方，給予患者銀翹散合麻杏石甘湯加減治療：金銀花15 g，連翹20 g，桔梗10 g，玄參15 g，蜜苦杏仁15 g，蘆根20 g，甘草片9 g，麻黃根10 g，生石膏5 g，北柴胡15 g。3劑，每日1劑，水煎400 mL，早晚分服，每次200 mL。以上方案治療3 d后患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)服用銀翹散合麻杏石甘湯加減，減石膏，加黃芪15 g，白術(shù)15 g。3劑，每日1劑，水煎400 mL，早晚分服，每次200 mL。

1.4 血常規(guī)、胸部CT、新型冠狀病毒核酸復(fù)查及治療方案調(diào)整

1.4.1第1次復(fù)查及治療方案調(diào)整 入院后8 d復(fù)查血常規(guī)基本正常，C反應(yīng)蛋白0.96 mg·L-1，紅細(xì)胞沉降率62 mm·h-1。胸部CT：右肺炎癥較前擴(kuò)散。復(fù)查新型冠狀病毒核酸仍為陽性。加用以下藥物：靜脈滴注痰熱清注射液(上海凱寶藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20030054)，每次20 mL，每日1次；口服鹽酸阿比多爾片(江蘇中醫(yī)藥集團(tuán)有限公司蘇州制藥廠，國藥準(zhǔn)字H20060723)，每次0.2 g，每日3次。繼續(xù)服用銀翹散合麻杏石甘湯加減，減石膏，加黃芪、白術(shù)各15 g。3劑，每日1劑，水煎400 mL，早晚分服，每次200 mL。以上方案治療4 d后復(fù)查胸部CT。

1.4.2第2次復(fù)查及治療方案調(diào)整 入院后12 d復(fù)查胸部CT：右肺仍可見淡片狀及云霧狀稍高密度影，較前好轉(zhuǎn)。入院后13 d新型冠狀病毒核酸復(fù)查結(jié)果為陰性。入院后14 d血常規(guī)未見明顯異常，C反應(yīng)蛋白<0.499 mg·L-1，紅細(xì)胞沉降率16 mm·h-1。以上治療方案不變，入院后13 d中藥方案如下：炒苦杏仁10 g，炙甘草9 g，生石膏15 g，金銀花15 g，厚樸10 g，知母10 g，黃岑片15 g，薏苡仁30 g，豆蔻10 g，干魚腥草15 g，桔梗10 g，浙貝母10 g。3劑，每日1劑，水煎400 mL，早晚分服，每次200 mL。

1.4.3第3次復(fù)查及治療方案調(diào)整 入院后16 d加用靜注人免疫球蛋白(四川遠(yuǎn)大蜀陽藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字S10980026)，靜脈滴注，每次5 g，每日1次。入院后17 d復(fù)查血常規(guī)未見明顯異常，紅細(xì)胞沉降率23 mm·h-1。胸部CT：右肺仍可見淡片狀及云霧狀稍高密度影。入院后18 d患者訴氣短，自覺夜間低熱，鹽酸阿比多爾片治療第7天停藥，加用利巴韋林注射液(鄭州卓峰制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H41023268)靜脈滴注，每次500 mg，每12 h靜脈滴注1次，鹽酸氨溴索注射液(浙江康恩貝制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103773)靜脈滴注，每次60 mg，每天1次。中藥方案：黃芪15 g，五味子10 g，煅牡蠣14 g，防風(fēng)10 g，白芍10 g，白術(shù)15 g。3劑，每日1劑，水煎400 mL，早晚分服，每次200 mL。以上方案治療3 d后停用人免疫球蛋白。

1.4.4第4次復(fù)查及治療方案調(diào)整 入院后21 d復(fù)查血常規(guī)基本正常，C反應(yīng)蛋白8.64 mg·L-1，紅細(xì)胞沉降率47 mm·h-1，入院后22 d新型冠狀病毒核酸復(fù)查結(jié)果為陰性。胸部CT：右肺肺炎吸收消散期。繼續(xù)給予“克力芝+干擾素+利巴韋林”抗病毒治療。中藥方案：北柴胡15 g，桂枝10 g，白芍15 g，天花粉15 g，炙甘草6 g，厚樸10 g。3劑，每日1劑，水煎400 mL，早晚分服，每次200 mL。

1.4.5第5次復(fù)查及治療方案調(diào)整 再次治療3 d后，于入院后24 d復(fù)查血常規(guī)，未見明顯異常，C反應(yīng)蛋白4.34 mg·L-1，紅細(xì)胞沉降率45 mm·h-1，入院后25 d新型冠狀病毒核酸復(fù)查結(jié)果為陽性。胸部CT：右上肺輕度肺炎。繼續(xù)應(yīng)用“克力芝+干擾素+利巴韋林”抗病毒治療。中藥方案：北柴胡15 g，桂枝10 g，白芍15 g，醋香附10 g，炙甘草6 g，厚樸10 g，天花粉15 g，紅花10 g，炒桃仁10 g。3劑，每日1劑，水煎400 mL，早晚分服，每次200 mL。

1.4.6第6次復(fù)查及治療方案調(diào)整 患者胸部CT明顯好轉(zhuǎn)，自入院后17 d以來，體溫控制在37 ℃以下。克力芝療程已足夠(2020年2月7日—20日)，繼續(xù)給予“干擾素+利巴韋林”抗病毒治療。入院后26 d復(fù)查血常規(guī)未見明顯異常，C反應(yīng)蛋白1.67 mg·L-1，紅細(xì)胞沉降率38 mm·h-1，入院后27 d新型冠狀病毒核酸復(fù)查結(jié)果為陰性。中藥方案：北柴胡15 g，桂枝10 g，白芍15 g，天花粉15 g，炙甘草6 g，厚樸10 g。3劑，每日1劑，水煎400 mL，早晚分服，每次200 mL。

1.4.7第7次復(fù)查及治療方案調(diào)整 入院后28 d新型冠狀病毒核酸復(fù)查結(jié)果為陰性。入院后29 d復(fù)查血常規(guī)未見明顯異常，C反應(yīng)蛋白<0.499 mg·L-1，紅細(xì)胞沉降率32 mm·h-1。胸部CT：右上肺輕度炎癥(圖1B)。經(jīng)綜合治療后患者體溫正常，呼吸道癥狀消失，連續(xù)2次新型冠狀病毒核酸復(fù)查結(jié)果均為陰性，病情已符合新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)[4]出院標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)縣醫(yī)院COVID-19救治專家組、領(lǐng)導(dǎo)組會(huì)診通過，并經(jīng)市專家救治組同意，安排患者洗浴、更衣，由120指揮中心調(diào)配專用轉(zhuǎn)運(yùn)車輛，護(hù)送患者至縣定點(diǎn)醫(yī)院隔離觀察14 d，2周后抽血復(fù)查新型冠狀病毒血清抗體及相關(guān)檢查。

1.5 院外治療院外口服乙酰半胱氨酸顆粒(廣東百澳藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030732)，每次0.2 g，每日3次。出院后12 d復(fù)查血常規(guī)未見明顯異常。胸部CT基本正常(圖1C)。新型冠狀病毒核酸檢測結(jié)果為陰性。繼續(xù)關(guān)注患者病情，未出現(xiàn)任何后遺癥。

2 討論

就中醫(yī)學(xué)而言，COVID-19屬于中醫(yī)溫病學(xué)“瘟疫”范疇，中醫(yī)對于瘟疫最常用的辨證方法就是為氣營血和三焦辨證[5]。中醫(yī)藥在瘟疫預(yù)防和治療方面發(fā)揮著極其重要的作用。目前，COVID-19仍是全球關(guān)注的焦點(diǎn)，病例特點(diǎn)多種多樣，但目前診斷重點(diǎn)還是病原學(xué)及胸部影像學(xué)檢查，然而病原學(xué)檢查干擾因素較多，陽性率較低，CT檢查被作為篩查和診斷COVID-19的首選方法之一，有助于提高COVID-19的檢出率及診斷準(zhǔn)確率。如發(fā)現(xiàn)其中1項(xiàng)陽性，應(yīng)多次監(jiān)測，減少漏診[6]。

此次COVID-19來勢洶洶，疫情初期在無任何臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合以往抗疫經(jīng)驗(yàn)，采用我國傳統(tǒng)的中醫(yī)藥療法，治療效果顯著?？傮w來說，根據(jù)中醫(yī)藥的治療原則，應(yīng)采取大同小異的策略，即中醫(yī)學(xué)所謂的“三因制宜”，講究天時(shí)、地利、人和，此原則在COVID-19的防治中具有重要的指導(dǎo)意義[7]。對于確診的COVID-19患者，早期給予中成藥治療，對于阻斷疾病的進(jìn)展、緩解臨床癥狀、改善疾病的轉(zhuǎn)歸有重要的意義，且對未感染COVID-19的普通感冒者進(jìn)行早期預(yù)防也有積極意義[8]。對于該病例，中醫(yī)藥療法起到了快速控制病情、改善臨床癥狀、提高免疫力等作用。針對患者病情及時(shí)調(diào)整用藥方案，快速緩解了患者的臨床癥狀。

抗病毒藥物有助于抑制COVID-19患者的臨床進(jìn)展和并發(fā)癥，防止病毒復(fù)制，早期使用可阻礙COVID-19的特征成分的合成[9]。根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》，一些西藥如α-干擾素、利巴韋林、磷酸氯喹、阿比多爾等抗病毒治療還是有一定效果的[10]。對于重癥感染者，非藥物干預(yù)如高壓氧、體外膜肺氧合、透析等措施，均在此次抗疫中取得了不同程度的成效[11]。

對該患者采用中西醫(yī)結(jié)合的治療原則，在診斷上病證結(jié)合，在治療時(shí)綜合協(xié)調(diào)，在理論上相互為用，從不同的醫(yī)學(xué)角度審視疾病，明顯提高了臨床療效。中醫(yī)是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，西醫(yī)則是在西方傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與生物科學(xué)發(fā)展的基礎(chǔ)上建立起的系統(tǒng)醫(yī)學(xué)。中西醫(yī)結(jié)合的精髓是在掌握國際先進(jìn)的診斷和治療的基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)傳統(tǒng)治療。這樣才會(huì)源于西醫(yī)，高于西醫(yī)，源于中醫(yī)，高于中醫(yī)。

入院時(shí)對該患者進(jìn)行積極治療，及時(shí)控制病情發(fā)展，肺部未形成纖維化，炎癥吸收完全，臨床療效較好。后期隨訪，患者已正常工作生活，未出現(xiàn)任何后遺癥。相對于器質(zhì)性損傷后遺癥來說，COVID-19對于患者的心理損傷也是非常重要的一個(gè)方面。因此，COVID-19患者康復(fù)后應(yīng)繼續(xù)接受相關(guān)的心理疏導(dǎo)及護(hù)理[12]。

綜上所述，中醫(yī)藥抗病毒在COVID-19的治療中扮演了重要的角色，根據(jù)患者臨床癥狀、體征、發(fā)病特點(diǎn)進(jìn)行辨證論治，快速地整理出治療方案。而西藥的開發(fā)成本較高，時(shí)間較長，成功率較低[13]，但經(jīng)歷了1 a的臨床實(shí)踐，西藥在COVID-19治療中的作用也得到肯定。從某種意義上來說，加強(qiáng)中醫(yī)藥的研究，對應(yīng)對突發(fā)的傳染病有重要的臨床意義。中西醫(yī)結(jié)合治療COVID-19效果顯著，能有效改善患者的肺部感染癥狀，而且輕中度感染患者不會(huì)留有后遺癥。