王麗，南宮曉霞，張康

(鄭州人民醫(yī)院 神經(jīng)電生理科，河南 鄭州 450000)

腦卒中是一種由于腦部缺氧、缺血而導(dǎo)致腦組織缺血性壞死的疾病，其發(fā)病率占腦血管疾病的66.67%[1]。經(jīng)全面篩查仍不能明確病因的缺血性腦卒中為隱源性腦卒中，約占缺血性腦卒中的40%[2]。有研究顯示，隱源性腦卒中患者合并卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)的概率約為43%，表明PFO與隱源性腦卒中的發(fā)生發(fā)展有一定關(guān)聯(lián)[3]。因此，篩選PFO對(duì)于隱源性腦卒中的診斷十分重要，目前臨床常用經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography，TEE)作為診斷PFO的金標(biāo)準(zhǔn)，但臨床實(shí)踐證實(shí)，該檢查具有侵入性，操作要求較高，對(duì)診斷PFO分級(jí)有一定影響，不利于后續(xù)治療方案的選擇，故尋找更簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確的診斷方式至關(guān)重要[4-6]。本研究選取鄭州人民醫(yī)院收治的272例隱源性腦卒中患者，旨在探討經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial Doppler，TCD)發(fā)泡試驗(yàn)在診斷PFO相關(guān)隱源性腦卒中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料對(duì)2019年2月至2020年5月鄭州人民醫(yī)院收治的272例隱源性腦卒中患者進(jìn)行回顧性研究，均接受TCD發(fā)泡試驗(yàn)診斷及TEE驗(yàn)證。其中男158例，女114例；年齡26～72歲，平均(49.33±3.42)歲；合并高血壓82例，冠心病77例，糖尿病64例，高脂血癥49例?；颊咦栽竻⑴c本研究并簽署知情同意書。本研究經(jīng)鄭州人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議擬定的腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且經(jīng)MRI或頭部CT證實(shí)為腦卒中；②符合TOAST分型[8]隱源性腦卒中標(biāo)準(zhǔn)；③臨床資料完整；④無(wú)心律失常、心房黏液瘤、風(fēng)濕性心臟瓣膜病等心臟器質(zhì)性疾病。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)檢查確定病因?yàn)檠苎?、腦動(dòng)脈狹窄、血液系統(tǒng)疾病等；②有嚴(yán)重精神、認(rèn)知障礙；③嚴(yán)重肝、腎等器官損傷；④無(wú)法接受TCD或TEE檢查。

1.3 檢查方法入院后所有患者均接受MRI、頭部CT及血液檢查，并行TCD發(fā)泡試驗(yàn)診斷及TEE檢查。TEE檢查：由超聲科醫(yī)生完成，引導(dǎo)患者做Valsalva動(dòng)作，TEE檢查卵圓孔處有無(wú)房間隔膨出瘤，有無(wú)回聲中斷，結(jié)合彩色多普勒血流顯像，確定是否有卵圓孔未閉及其直徑大小，并記錄數(shù)據(jù)。TCD發(fā)泡試驗(yàn)：患者取仰臥位，在其肘靜脈留置通道；連接三通管，在三通管一端安裝10 mL注射器；安裝栓子監(jiān)測(cè)設(shè)備，采用雙通道監(jiān)測(cè)雙側(cè)大中動(dòng)脈，深度調(diào)至55 mm，適當(dāng)減少增益參數(shù)；制作激活生理鹽水，取2只10 mL注射器，以其中一只抽取8 mL生理鹽水，混合患者少量靜脈血及1 mL無(wú)菌空氣，通過(guò)三通管將兩只注射器連接，來(lái)回推注20次，使無(wú)菌空氣、靜脈血及生理鹽水充分震蕩混勻，最后將其全部存于另一只注射器中，為激活生理鹽水；將激活生理鹽水由患者肘靜脈彈丸式注入，同時(shí)記錄微栓子信號(hào)出現(xiàn)時(shí)間及數(shù)量，未出現(xiàn)微栓子信號(hào)者再次將激活生理鹽水注入，并做Valsalva動(dòng)作，監(jiān)測(cè)儀中腦動(dòng)脈血流峰值下降大于25%為有效動(dòng)作，觀察有無(wú)微栓子信號(hào)，重復(fù)上述試驗(yàn)2次。

1.4 觀察指標(biāo)對(duì)比兩種方法檢測(cè)PFO結(jié)果。由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的TCD醫(yī)生結(jié)合圖像進(jìn)行判斷。根據(jù)威尼斯會(huì)議推薦標(biāo)準(zhǔn)[9]，TCD發(fā)泡試驗(yàn)以20 s內(nèi)出現(xiàn)微氣泡為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)其氣泡數(shù)目分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)。Ⅰ級(jí)無(wú)氣泡；Ⅱ級(jí)微氣泡數(shù)目1～10 MB；Ⅲ級(jí)微氣泡數(shù)目>10 MB，且未形成雨簾狀；Ⅳ級(jí)為雨簾狀氣泡。Ⅰ級(jí)為陰性，Ⅱ～Ⅳ級(jí)為陽(yáng)性。TEE檢測(cè)結(jié)果：繼發(fā)隔與卵圓孔瓣之間有裂隙且存在細(xì)小心房水平分流束為陽(yáng)性。卵圓孔按直徑分為小型(<2.0 mm)、中型(2.0～4.0 mm)、大型(>4.0 mm)3類。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率(%)表示。

2 結(jié)果

TCD發(fā)泡試驗(yàn)診斷272例隱源性腦卒中患者PFO情況：Ⅰ級(jí)145例，Ⅱ級(jí)48例，Ⅲ級(jí)37例，Ⅳ級(jí)42例，PFO相關(guān)隱源性腦卒中127例(46.69%)。TEE診斷272例隱源性腦卒中患者PFO情況：小型57例，中型41例，大型19例，PFO相關(guān)隱源性腦卒中117例(43.01%)。TCD發(fā)泡試驗(yàn)診斷PFO相關(guān)隱源性腦卒中的特異度為93.55%，靈敏度為100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為92.13%，陰性預(yù)測(cè)值為100%。

3 結(jié)論

腦卒中病因多為動(dòng)脈粥樣硬化，但部分患者影像學(xué)檢查未見血管異常，且無(wú)糖尿病、高血壓等高危因素，未能找到明確病因，這類腦卒中稱為隱源性腦卒中[10]。研究顯示，PFO可能是隱源性腦卒中的危險(xiǎn)因素，對(duì)PFO進(jìn)行診斷可以及早判斷隱源性腦卒中的發(fā)生[11]。

目前，臨床常用的PFO診斷方法為超聲。TEE可以清楚看到卵圓孔情況，診斷靈敏度和特異度高，被作為診斷PFO的金標(biāo)準(zhǔn)，但該診斷方案需進(jìn)行食道插管，且插管前需要行上消化造影檢查，檢查過(guò)程中要求患者承受痛苦并保持鎮(zhèn)靜狀態(tài)，部分患者由于插管失敗或不能耐受插管過(guò)程，限制了其使用范圍，檢查過(guò)程中患者不易完成Valsalva動(dòng)作，對(duì)后續(xù)治療選擇有一定影響[12-13]，故尋找更簡(jiǎn)便易行、對(duì)患者影響較小的診斷方式非常重要。有研究顯示，TCD發(fā)泡試驗(yàn)與TEE診斷PFO一致性高，甚至可以替代TEE，成為PFO首選篩查工具[14-15]。為驗(yàn)證TCD發(fā)泡試驗(yàn)在PFO相關(guān)隱源性腦卒中的診斷效果，本研究對(duì)TEE與TCD發(fā)泡試驗(yàn)診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，272例隱源性腦卒中患者中，TCD發(fā)泡試驗(yàn)診斷PFO相關(guān)隱源性腦卒中127例(46.69%)，TEE診斷PFO相關(guān)隱源性腦卒中117例(43.01%)，TCD發(fā)泡試驗(yàn)診斷PFO相關(guān)隱源性腦卒中的特異度為93.55%，靈敏度為100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為92.13%，陰性預(yù)測(cè)值為100%。這表明TCD發(fā)泡試驗(yàn)診斷PFO相關(guān)隱源性腦卒中效果顯著，靈敏度、特異度較高，漏診率、誤診率低，且TCD發(fā)泡試驗(yàn)簡(jiǎn)單、安全、無(wú)創(chuàng)，患者更容易接受，通過(guò)激活生理鹽水形成人造微栓子，對(duì)微栓子信號(hào)進(jìn)行檢測(cè)，準(zhǔn)確性更高。史麗娜等[16]研究顯示，TCD發(fā)泡試驗(yàn)診斷PFO靈敏度為96.7%，特異度為77.6%，且TCD診斷右向左分流靈敏度高，鑒于72%以上右向左分流來(lái)自PFO，故TCD發(fā)泡試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性者，PFO可能性更大。TCD發(fā)泡試驗(yàn)診斷PFO效果較好，但無(wú)法監(jiān)測(cè)PFO直徑，不能為二級(jí)預(yù)防提供依據(jù)，故在臨床上可將TCD發(fā)泡試驗(yàn)作為PFO相關(guān)隱源性腦卒中的篩查工具。

綜上所述，TCD發(fā)泡試驗(yàn)診斷PFO相關(guān)隱源性腦卒中效果顯著，特異度及靈敏度較高，且操作簡(jiǎn)單、安全、無(wú)創(chuàng)，有很好的臨床價(jià)值，值得推廣應(yīng)用。