李梅，鄭綏麗，李智琛

（廣西崇左市人民醫(yī)院，廣西 崇左）

0 引言

頸動(dòng)脈粥樣硬化（Atherosclerosis,AS）是人體內(nèi)脂質(zhì)代謝異常以及動(dòng)脈壁病變導(dǎo)致功能障礙。受累動(dòng)脈壁從內(nèi)膜開始出現(xiàn)脂質(zhì)沉積和壞死組織的積聚，當(dāng)有血栓形成或出血，病變逐漸波及動(dòng)脈中層，伴以纖維組織增生和鈣化，致使管腔狹窄、閉塞。近年來，本病的發(fā)病率在我國有明顯增加的趨勢。全球?qū)⒔?/3 的無癥狀成年患者存在頸動(dòng)脈斑塊[2-3]。在歐美國家頸動(dòng)脈粥樣硬化更為普遍，全球AS 狹窄≥50%的患病率較高為2.2%～8.0%，中國為7.0%[4-5]。

頸動(dòng)脈粥樣硬發(fā)病機(jī)制主要是動(dòng)脈血管的內(nèi)膜在多因素共同參與的一個(gè)復(fù)雜的病理生理過程。易發(fā)因子包括身體或代謝損傷，內(nèi)皮觸發(fā)生化信號，使炎性細(xì)胞遷移至損傷部位。在該區(qū)域反復(fù)發(fā)生損害，導(dǎo)致形成脂肪條紋，隨后導(dǎo)致形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊[6]。動(dòng)脈壁上的病變主要危險(xiǎn)因素有血液動(dòng)力學(xué)，代謝，環(huán)境和遺傳等，這些因素通過細(xì)胞增殖和最終的斑塊進(jìn)展而引發(fā)炎癥反應(yīng)。動(dòng)脈壁內(nèi)免疫反應(yīng)的持續(xù)導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的形成，內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)行進(jìn)一步的細(xì)胞修復(fù)嘗試，形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。

1 頸動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的診斷方法

1.1 二維及彩色多普勒超聲檢查

常規(guī)了解、評估頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（CIMT）首選血管超聲，成本低，風(fēng)險(xiǎn)低且可廣泛獲得。彩色多普勒超聲通過測量血管內(nèi)血流速度來評估頸動(dòng)脈狹窄程度。有研究表明利用血流速度參數(shù)估測頸動(dòng)脈狹窄敏感性（89%～90%）和特異性（84%～94%）均很高，中度狹窄（50%～69%）的評估因PW 測量受角度的影響，敏感性為36%，特異性為91%[7]。血管超聲是一項(xiàng)重復(fù)性較好的檢查，按照指南評估頸動(dòng)脈狹窄存在不足，主要有血管走形、儀器成像質(zhì)量和觀察者之間內(nèi)部差異性三方面原因。

1.2 超微血流成像（Superb Microvascular Imaging,SMI）

可以檢測頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)是否存在新生血管，可精確篩查頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)的新生血管存在及程度，便捷評估腦血管意外（cerebralvascular accident，CVA 的易損性風(fēng)險(xiǎn)，與CEUS 結(jié)果相近[8]。

1.3 超聲造影（Contrast Enhanced Cltrasound,CEUS）

超聲造影技術(shù)是一種顯示0.2 mm 以下的血管灌注技術(shù)，可以很好顯示頸動(dòng)脈硬化斑塊內(nèi)血供情況。有學(xué)者[9]構(gòu)建的AS 兔模型進(jìn)行CEUS 和組織病理學(xué)分析顯示證明了外膜血管滋養(yǎng)管（Vasa Vasorum,VV）與AS 斑塊進(jìn)展和易損性有關(guān)。已有大量報(bào)道低回聲斑塊以及斑塊新生血管豐富，易損性高[10]。超聲造影技術(shù)在頸動(dòng)脈硬化斑塊內(nèi)新生血管豐富，易損性高的評估優(yōu)于SMI。

1.4 超聲彈性成像

超聲彈性成像是一種評估組織彈性的新興技術(shù)，它是集成在超聲檢查儀中的軟件[11-12]。目前的超聲檢查儀中彈性成像技術(shù)[13-14]，主要有應(yīng)變波彈性成像、聲學(xué)輻射力脈沖（ARFI）成像、橫波彈性成像（SWE）和瞬時(shí)彈性成像。應(yīng)變波彈性成像技術(shù)是通過獲得超聲-彈力圖，以它們顯示出不同的組織病變的剛度結(jié)果。但超聲-彈力圖在頸動(dòng)脈硬化中較復(fù)雜，這是由于其異質(zhì)實(shí)質(zhì)背景所致[15]，這可能導(dǎo)致SI值差異較大。應(yīng)變波彈性成像技術(shù)比其他基于圖像的彈性成像技術(shù)更早被引入臨床，并且在文獻(xiàn)中已有關(guān)于應(yīng)變波彈性成像技術(shù)在頸動(dòng)脈硬化斑塊、乳腺、前列腺、肝臟、胰腺、甲狀腺、淋巴結(jié)和腎臟等不同領(lǐng)域的使用的研究。ARFI 技術(shù)是應(yīng)變波彈性成像技術(shù)的一種變體，它不需要向組織施加外部壓力，而使由內(nèi)部超聲波脈沖刺激，從而提供有關(guān)組織剛度的定量數(shù)據(jù)。該技術(shù)的局限性在于評估頸動(dòng)脈硬化的敏感度較低。瞬態(tài)彈性成像，也稱為振動(dòng)彈性成像，是一種SWE，它使用在組織上需要施加一定的外壓的技術(shù)。該技術(shù)的局限性在使用是會因施加外壓不同而會得到不一樣的結(jié)果。剪切波彈性成像（Shear Wave Elastography,SWE）用楊氏模量表示的一用于項(xiàng)評估組織彈性的新技術(shù)，與被檢查組織的彈性模量（Elastic Modulus）組織的彈性呈負(fù)相關(guān)性。剪切波彈性成像（SWE）是一種用于測量組織硬度不需要在組織上施加外部壓力并提供定量數(shù)據(jù)的新超聲技術(shù)。主要是應(yīng)用實(shí)時(shí)短時(shí)聲推脈沖用于生成垂直于主超聲束傳播的剪切波。當(dāng)波撞擊目標(biāo)組織時(shí)，組織會沿傳播方向被“推動(dòng)”，從而使其暫時(shí)變形或移位。超聲波掃描儀可以監(jiān)視組織位移，測量峰值時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間?；疾〗M織中的剪切波速度增加，參數(shù)以千帕斯卡（kPa）和速度（ms-1）的壓力單位表示。SWE 主要用于淺表和腹部器官病變組織彈性評估的輔助診斷。另外大量研究表明SWE 對判斷AS 斑塊穩(wěn)定性和斑塊硬度有較好的臨床價(jià)值。該技術(shù)的局限性SWE 技術(shù)剪切波的產(chǎn)生需要特定的深度，在淺表組織中受到限制。

2 計(jì)算機(jī)斷層血管造影（CTA）

CTA 血管造影可以顯示頸動(dòng)脈管腔解剖結(jié)構(gòu)及其鄰近組織結(jié)構(gòu)。CTA 血管重建也常用與頸動(dòng)脈病變的評估，診斷效能與腦血管造影相近。大量研究表明CTA 血管造影是診斷頸動(dòng)脈硬化血管狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，對頸動(dòng)脈硬化斑塊所致的重度狹窄敏感性（77%）和特異性（95%）均較高，對檢測頸動(dòng)脈重度狹窄的準(zhǔn)確性高于超聲和CTA 檢查[16]，但因易高估、腎損傷、放射性損害等重復(fù)性差因素在頸動(dòng)脈狹窄篩查沒有得到廣泛應(yīng)用[17]，鈣化偽影是CTA 的另一個(gè)技術(shù)缺陷。

3 磁共振血管造影（MRA）

目前MRI 血管造影對頸動(dòng)脈硬化內(nèi)膜破裂、斑塊內(nèi)出血、壞死脂質(zhì)核心和炎癥等診斷準(zhǔn)確性較好，敏感性（94%）和特異性（93%）均較好[18]。在頸動(dòng)脈硬化狹窄的評估CTA和MRA 具有相同的敏感性，但特異性CTA 較MRA 較高。主要原因MRA 在湍流和低流量的情況下流量信號易丟失，導(dǎo)致狹窄度的測量不準(zhǔn)確。在這種情況下，對比度增強(qiáng)型MRA 具有優(yōu)勢。與常規(guī)MRA 相比，對比增強(qiáng)MRA 在診斷70%或以上的頸動(dòng)脈狹窄中具有更高的敏感性和特異性，分別為7% 和11%[19]。對比超聲、MRA 及CTA 三種影像學(xué)方法的薈萃分析研究發(fā)現(xiàn)，MRA 是頸動(dòng)脈狹窄最敏感的診斷工具，其次是超聲檢查，CTA 敏感度最低。就特異性而言，MRA 和CTA 均相當(dāng)好。

4 潛在的檢查方法

潛在的檢查方法主要有光學(xué)相干斷層掃描（OCT），光聲斷層掃描（PAT）和紅外（IR）熱成像，主要是從成像參數(shù)不同，對易損斑塊程度的評估。OCT 是通過光來產(chǎn)生圖像的，是由人體組織的各種成分（水、脂質(zhì)、蛋白質(zhì)等）的光學(xué)特性（折射率）不同反射光的回波，并根據(jù)反射波的強(qiáng)度圖生成圖像。血管壁微結(jié)構(gòu)的可視化。OCT 的益處和安全性（由于其具有侵入性），對于AS 診斷和干預(yù)指導(dǎo)尚需進(jìn)一步研究。光聲層析成像（PAT）主要的成像原理是人體組織的熱膨脹在施加調(diào)制的電磁能量后會產(chǎn)生聲波。所施加的能量取決于組織的吸收特性而被組織選擇性地吸收。由于加熱導(dǎo)致組織膨脹，從而產(chǎn)生聲音信號。在換能器的幫助下檢測這些聲信號，使用反投影算法在時(shí)域或頻域中形成圖像。在該領(lǐng)域進(jìn)行更深入的研究可以在不久的將來實(shí)現(xiàn)強(qiáng)大的診斷工具。紅外（IR）熱成像原理主要是通過動(dòng)脈粥樣硬化部位的生理變化發(fā)生急性炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致局部溫度升高。通過常規(guī)的紅外熱像儀檢查，約有50%以上的病例有異常的熱圖，這可能是頸動(dòng)脈疾病的征兆。此外，可以使用頭夾冷卻的主動(dòng)熱成像測試，該測試表明測試靈敏度提高了83%。因此，熱成像技術(shù)在診斷CAS 方面具有很強(qiáng)的潛力。

綜上所述，缺血性腦卒大部分與頸動(dòng)脈硬化有關(guān)，隨著診斷設(shè)備的不斷進(jìn)步，超聲可以準(zhǔn)確評估血管內(nèi)膜、管徑、血流速度，斑塊質(zhì)地等情況，可提前診斷及早期干預(yù)治療，對無癥狀頸動(dòng)脈硬化病變，可綜合運(yùn)用多種診斷方法，盡早發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致頸動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素，可大大降低腦血管事件。