邱莉瓊

（廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科，廣西 桂林）

0 引言

COPD 患者發(fā)病率高、致殘率高，因此患者發(fā)病后需要及時治療。近年來隨著社會老齡化加快，患者數(shù)量不斷增加，導致該病死亡率也不斷上升，嚴重威脅著人類健康。據(jù)統(tǒng)計，我國每年死于該疾病的人數(shù)在100 萬以上，在49歲以上人群中的發(fā)病率為8.2%，影響了500～1000 萬人的生活質(zhì)量，對家庭和社會帶來了沉重的負擔[1]。隨著世界各國的積極研究，COPD 已經(jīng)逐漸成為醫(yī)學研究熱點，也成為國際公共衛(wèi)生重點關注的內(nèi)容。針對該病的臨床治療主要分為藥物治療和非藥物治療[2]?；颊呓?jīng)過臨床治療，病情得到控制和緩解出院后，在家的護理和康復工作就顯得十分重要。因此，需要增加對延續(xù)護理的重視度，以幫助患者減緩疾病進展，促進肺功能恢復，降低再入院發(fā)生率。本文就慢阻肺患者穩(wěn)定期延續(xù)性護理展開綜述。

1 延續(xù)性護理概念以及重要性

COPD 患者臨床最典型的表現(xiàn)是進行性勞力性呼吸困難，氣流受限，不完全可逆；同時肺組織存在慢性炎癥；由于該病的治療周期較長，它在影響患者生活質(zhì)量的同時，患者還容易出現(xiàn)抑郁、焦慮等不良情緒[3]。延續(xù)性護理的目的是為出院患者提供相關的護理指導，讓其在家做好康復訓練，以延緩疾病進展，促進疾病恢復，保證治療效果，提高生活質(zhì)量。護理的主要內(nèi)容包括改善肺功能和癥狀、提供生活指導和心理指導、用藥指導以及長期氧療指導等。

據(jù)研究分析，延續(xù)性護理對提高患者自我效能感、改善緩和預后有重要作用。自我效能感是指個體對自我是否能在一定條件下完成特定活動的自我信念和自我判斷[4]。由于COPD 患者在治療過程中通常會產(chǎn)生抑郁、焦慮等不良情緒，而延續(xù)護理通過關注患者情緒狀態(tài)變化，能及時緩解患者不良狀態(tài)，進而增強患者對疾病治療的信心和自我效能感。此外，延續(xù)性護理通過各項健康指導，能促使患者形成良好的生活習慣和健康行為，能改善患者肺功能，既能強化患者身體素質(zhì)，又能有效預防其他并發(fā)癥，進而有效改善患者預后，降低患者發(fā)生急性COPD 的風險。

2 慢阻肺患者穩(wěn)定期延續(xù)性護理主要內(nèi)容

2.1 肺功能和癥狀改善指導

臨床治療COPD 患者主要是改善患者肺功能，促進肺康復。而肺康復非藥物治療的最主要方式。它改善患者肺功能的途徑主要是通過穩(wěn)定、緩解患者臨床癥狀，進而實現(xiàn)肺功能優(yōu)化，提高患者生活質(zhì)量和社會參與度，同時減輕社會和家庭的醫(yī)療負擔。肺康復在循證基礎上，通過多學科共同合作，為慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者制定出有針對性的、有效的護理干預措施，對提高患者整體治療效果有重要意義[5]，肺康復的具體護理內(nèi)容主要如下。

2.1.1 患者運動指導

適量的運動能讓患者身體健康水平維持良好狀態(tài)。護理人員通過指導和監(jiān)督患者開展適量運動，有利于鍛煉患者對運動的耐受力。如進行肢體運動鍛煉時，除了慢跑、步行、騎自行車等有氧運動外，還可適當結(jié)合舉重等運動，能更好地鍛煉身體肌肉，增強肢體力量[6]。但同需要注意的是，護理人員要結(jié)合患者的實際病情，及時調(diào)節(jié)運動方式、運動量以及運動強度，避免過度運動導致患者病情加重，使患者得到更好的鍛煉和康復效果。

2.1.2 患者呼吸訓練指導

呼吸訓練是肺康復的重要內(nèi)容之一，主要包括控制深呼吸、腹式呼吸和縮唇訓練[7]。護理人員要為患者提供詳細的指導，講解訓練的注意事項包括如何訓練以及訓練時間。此外還應告知患者訓練過程中的常見癥狀或現(xiàn)象，如運動后可能會有痰排出，讓患者深刻認識呼吸訓練對氣管和肺通氣狀況的改善作用，引起患者重視。此外呼吸操對患者呼吸功能也有比較顯著的改善效果。系統(tǒng)的呼吸訓練操主要是肢體伸展運動，包含頸部、上臂、手腕旋轉(zhuǎn)運動、擴胸運動以及下蹲運動等[8]。護理人員指導過程中也要根據(jù)患者實際的運動耐力和病情，及時調(diào)節(jié)運動時間和頻率，并注意觀察患者運動狀況。若患者出現(xiàn)肌肉疲勞、氣短等情況，應立即讓患者停止運動，進行呼吸訓練，以改善呼吸狀況。

2.1.3 生活習慣指導

COPD 的危險因素主要是有害氣體、粉塵和煙霧。因此，從危險因素入手，采取相應的有效預防措施，有利于降低患者再次并發(fā)或病情加重的風險。吸煙也是COPD 的危險因素之一。有研究指出，患者長期戒煙對其病情有顯著的改善效果，且效果遠高于常規(guī)照看和護理，高于抗抑郁藥聯(lián)合戒煙咨詢效果[9]。戒煙常采用戒煙咨詢聯(lián)合尼古丁替代療法，能有效減少患者再入院和死亡風險。

2.2 患者氧療護理指導

氧療護理也屬于COPD 非藥物治療手段，也需要長期護理。若患者有呼吸衰竭癥狀，需及時采取氧療護理。動脈血氧飽和度一般維持在90% 以上，動脈血氧分壓一般在60 mmHg 左右，氧流量為1～3 L/d，15 h/d。通過指導并監(jiān)督患者進行氧療護理，有利于提高患者治療依從性，保證治療順利進行，降低患者發(fā)生死亡的風險。

2.3 患者用藥指導

藥物治療對延緩患者病情有重要作用。臨床常藥物主要有皮質(zhì)醇類藥物、抗膽堿能藥物、β 激動劑以及支氣管擴張劑，但各類藥物均有不同程度副作用[10]。如皮質(zhì)醇類藥物會增加患者發(fā)生口咽部念珠菌感染風險，進而引起口咽部發(fā)生中度或重度皮下出血，引起患者發(fā)聲困難；抗膽堿能藥物會增加心血管疾病的發(fā)生風險；β 激動劑若使用過度，患者會出現(xiàn)戰(zhàn)栗和高血鉀癥狀，使心跳頻率過快。研究發(fā)現(xiàn)，單獨使用噻托溴銨，或者氟替卡松聯(lián)合沙美特羅使用均能改善患者呼吸狀況，但后者效果優(yōu)于單獨使用噻托溴銨，能有效降低患者發(fā)生急性加重和死亡的風險[11]。這些藥物通常采用吸入方式，長期服用能有效延緩患者病情進展，改善肺功能，但指導過程仍然要密切關注患者服藥后情況，預防副作用。

2.4 營養(yǎng)支持指導

足夠的營養(yǎng)支持能保證患者身體對營養(yǎng)的需求。營養(yǎng)不良是COPD 患者的臨床癥狀之一，會影響患者機體免疫功能，進而使呼吸肌發(fā)生疲勞，儲備下降，但其病因并不明確?；颊郀I養(yǎng)不良的發(fā)生率大約為25%～65%，而呼吸衰竭患者營養(yǎng)不良現(xiàn)象會更加嚴重[12]。因此，在護理過程中要根據(jù)患者實際病情和體重評估結(jié)果，為患者制定合理、科學的營養(yǎng)方案，食用高能量、高蛋白飲食、低碳水化合物和易消化食物，控制患者攝入營養(yǎng)和食物的總量，合理調(diào)節(jié)營養(yǎng)素比例，為患者身體機能的恢復和肺功能恢復提供支持，保證恢復過程順利進行。有研究發(fā)現(xiàn)，患者體重增加2 kg 及以上時，患者最大呼氣壓和呼吸時的肌肉力量和握力均會有所增加，對改善患者生活質(zhì)量和運動效果有顯著作用[13]。

2.5 心理指導

COPD 患者普遍存在焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)。據(jù)報道，患者發(fā)生抑郁的幾率為10.0%～42.0%，而焦慮發(fā)生率為9.3%～42.0%[14]。除此之外，患者常見不良情緒還有無助感、自責感和自卑感以及罪惡感等。身心上的雙重痛苦，會逐漸形成一個惡性循環(huán)，影響患者對治療的依從性和自信心，進而影響患者生活質(zhì)量。因此護理人員和患者家屬在護理過程中，要密切關注患者心理狀態(tài)的變化情況，及時疏導患者出現(xiàn)的不良情緒，主動與患者溝通，可通過運動、講故事、聽音樂或看視頻等方式轉(zhuǎn)移其注意力；若患者癥狀比較嚴重，可給予適量的抗抑郁藥物，緩解不良情緒。

總而言之，COPD 患者的延續(xù)性護理主要分為用藥護理和非用藥護理兩個內(nèi)容。在我國，受經(jīng)濟條件限制，大部分家庭無法負擔長期吸入療法的費用，因此大部分患者選擇非用藥護理。做好非用藥護理工作對患者改善癥狀，改善肺功能狀況和恢復身體健康有重要意義。其中長期氧療雖然發(fā)揮著重要作用，效果較理想，但對患者日常生活帶來的負擔和影響也較大，因此接受度不高。而肺康復護理是基于患者對長期治療的依從性以及自我管理能力而實施的，雖然護理內(nèi)容比較復雜，但經(jīng)濟實用且效果好，因此患者對它的接受度較高，它也是延續(xù)性護理的核心內(nèi)容。

3 延續(xù)性護理實施途徑

傳統(tǒng)延續(xù)護理模式主要有知識講座、家庭訪視以及電話隨訪[15]。知識講座是正在延續(xù)護理期間，通過定期開展COPD 相關知識講座，開展健康護理教育，并通過健康宣傳手冊，及時解答患者疑問，促進患者對疾病相關知識的了解和掌握，同時給予健康指導；通過患者之間的交流和溝通，互相鼓勵，增強治療信心。家庭訪視是醫(yī)護人員通過電話隨訪，對患者遇到的問題采取針對性家庭訪視，通過面對面交流，對患者出現(xiàn)的問題給予正確指導和解決措施。電話隨訪是醫(yī)護人員通過電話了解患者病情，頻率為每周1～2 次，并根據(jù)患者病情變化情況及時調(diào)整護理措施。而隨著科技的發(fā)展，以微信、QQ 等網(wǎng)絡形式為主的移動網(wǎng)絡延續(xù)護理模式應用越來越廣泛。通過群聊，可直接通過圖片、視頻等形式處理患者問題，打破了患者問診的時間和空間限制，使延續(xù)護理工作更加方便、快捷。延續(xù)性護理實施的具體途徑如下。

3.1 基于患者實際病情進行綜合評估，制定個性化護理方案

COPD 患者預后受體重、高血糖、疾病并發(fā)癥以及空氣污染物等因素的影響，任一因素都會導致患者病情加重甚至死亡。據(jù)統(tǒng)計，68.4% 的COPD 患者均伴有至少一種并發(fā)癥。此外，還會受到個體目標、心理狀況、個體需求和社會支持等多種因素影響。因此護理人員制定具體護理措施時，要對患者進行全面評估，包括身體和心理疾病，并根據(jù)患者具體病情制定出具有針對性的護理措施，并主動與患者家屬溝通交流，共同合作，為患者提供全面、有效的護理，保證延續(xù)理質(zhì)量。

3.2 加強健康教育，盡早開展肺康復護理

健康教育有利于加深患者對疾病的正確認識，提高健康知識水平。COPD 患者的健康教育內(nèi)容包括基本慢性呼吸道疾病知識、發(fā)病機制、危險因素、治療方式、相關使用藥物原理和作用機制、氧療的作用、呼吸訓練和運動的好處、不良情緒疏導、健康生活方式以及營養(yǎng)指導等。通過長期指導和監(jiān)督，有利于增加患者長期治療依從性，增強疾病治療信心，促使患者養(yǎng)成健康的生活習慣和行為，實現(xiàn)自我健康管理，改善和提高患者生活質(zhì)量。此外，患者癥狀緩解后應盡早展開肺康復護理，以提高患者運動耐力和生活質(zhì)量，有效延緩患者病情發(fā)展，降低患者死亡率。

3.3 充分利用現(xiàn)代信息技術，加強對患者隨訪

目前，COPD 防治的主要場所是社區(qū)，通過長期社區(qū)隨訪，護理人員能及時、準確了解患者恢復情況，降低再入院發(fā)生率，減輕患者家庭負擔；同時社區(qū)隨訪也是改善患者肺功能，阻止病情惡化的重要途徑，對提高患者生活質(zhì)量有重要作用。隨著現(xiàn)代信息技術的發(fā)展，其在醫(yī)療等各領域均得到廣泛使用。因此，醫(yī)院可充分利用現(xiàn)代網(wǎng)絡信息技術，為患者建立專門的電子檔案信息數(shù)據(jù)庫，有利于醫(yī)護人員查閱患者病情發(fā)展，了解患者具體情況。而大數(shù)據(jù)技術作為數(shù)據(jù)科學研究領域的一項新技術，能及時從類型復雜、信息量龐大的數(shù)據(jù)中，通過采集、存儲、感知、整理和分析等技術，從中提取出具有價值的信息，從而獲得數(shù)據(jù)價值[16]。隨著科技的發(fā)展，大數(shù)據(jù)技術與人工智能相結(jié)合，能對各項數(shù)據(jù)信息作出更快、更準確的分析。醫(yī)院通過應用信息技術和大數(shù)據(jù)技術，能實時監(jiān)測并收集患者健康數(shù)據(jù)，實現(xiàn)對患者疾病更好信息的管理，將其應用于延續(xù)護理中，能提高工作效率，進而幫助患者實現(xiàn)自我護理和健康管理。

同時充分利用電話、微信等渠道，定期隨訪，詢問患者情況；監(jiān)督患者定期門診隨訪，并通過相關常規(guī)檢查，給予患者相應的用藥指導。護理人員隨訪過程中要仔細記錄患者病情變化，若發(fā)現(xiàn)患者存在異常情況要及時給予解決措施，若病情有發(fā)展趨勢，要讓患者及時就診、及時治療。由此可見，患者與醫(yī)護人員的交流時間以及醫(yī)護人員的專業(yè)水平等因素會直接影響對患者病情的判斷，以及是否能及時給出正確、科學的治療措施和指導意見。因此，醫(yī)院也要加強對醫(yī)護人員相關專業(yè)技能和知識的培訓，在臨床和護理實踐操作中不斷提升自身專業(yè)技能水平，以提高醫(yī)院整體護理質(zhì)量。此外，可以社區(qū)單元為基礎，通過早期檢測方式，找出引發(fā)COPD的危險因素，及時采取處理措施，能有效改善患者肺功能，患者呼吸困難等癥狀，進而降低COPD 患者發(fā)病率。

3.4 實現(xiàn)醫(yī)院、社區(qū)和家庭共同合作模式

據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，接受呼吸訓練、健康教育等肺健康護理且持續(xù)時間達2 周的患者，其肺功能康復效果顯著優(yōu)于不接受肺康復患者?？梢?，延續(xù)性護理要求患者對長期治療要保持良好的依從性，并且要加強自我健康管理能力。因此，醫(yī)護人員要加強對患者肺康復訓練的指導和監(jiān)督，同時要積極與患者家屬溝通交流，指導家屬相關護理注意事項，再加上社區(qū)健康宣教和早期檢測等，共同控制COPD 危險因素，控制患者病情發(fā)展，積極引導患者通過運動鍛煉，促進肺功能和疾病恢復。

4 小結(jié)

目前，隨著社會老齡化的加劇，COPD 患者的數(shù)量也在不斷增加。而大部分對COPD 患者延續(xù)性護理的研究基本上均以醫(yī)院為基礎，對患者采取運動、呼吸訓練、心理指導、營養(yǎng)支持以及氧療等健康教育為主，但普遍存在干預方式單一、研究對象少且隨訪時間較短等問題。因此，其可行性仍需要在實踐中證明。而建立患者網(wǎng)絡信息平臺，通過網(wǎng)絡平臺增加與患者的交流；醫(yī)院加強對醫(yī)護人員的培養(yǎng)，提高整體服務水平，建立相關?？漆t(yī)護隊伍，為患者提供個性化護理服務，逐步實現(xiàn)對COPD 患者延續(xù)性護理的科學、有效管理。但就目前來說，延續(xù)性護理模式仍處于發(fā)展階段，需要在實踐中不斷完善。