應(yīng)辰鑫，梁志偉，蔣曉月，黃禮明

（1. 貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550002；2. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 710000；3. 貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550003）

0 引言

白血病是一類造血干祖細(xì)胞的惡性克隆性疾病，主要有貧血、出血、感染和器官浸潤(rùn)等臨床表現(xiàn)。約40%患者在早期可有出血的表現(xiàn)，出血可發(fā)生于全身各個(gè)部位，嚴(yán)重者可發(fā)生顱內(nèi)出血，危及患者生命。如何從根本上解決白血病出血問題對(duì)白血病患者長(zhǎng)期生存有著重要意義。西醫(yī)對(duì)白血病出血多以即時(shí)對(duì)癥處理為主，在長(zhǎng)遠(yuǎn)的治療方面仍缺乏有效方法。本文將從中醫(yī)角度出發(fā)，分析白血病出血的根本病因病機(jī)，探索治療白血病出血的新思路。

1 白血病出血的機(jī)制

白血病可以通過多種機(jī)制影響機(jī)體的凝血和纖維蛋白溶解系統(tǒng)，引起出血和血栓形成[1]。出血原因有血管內(nèi)皮損傷、血小板數(shù)量減少或功能障礙、凝血因子減少、抗凝及纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活、腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)等[2]。主要表現(xiàn)在三個(gè)方面：第一是由于大量白血病細(xì)胞在血管內(nèi)聚集形成瘤栓，局部壓迫或浸潤(rùn)血管管壁，造成血管內(nèi)皮細(xì)胞氧供不足，血管破裂而出血；第二是由于白血病細(xì)胞能產(chǎn)生血管活性物質(zhì)，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)而誘導(dǎo)血小板活化，使血液高凝，隨后凝血因子進(jìn)一步被過度消耗，血液低凝而出血；第三是由于白血病患者凝血功能的改變影響了白血病細(xì)胞的表型和活性，使白血病細(xì)胞易于在局部增殖、浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移[3]。白血病細(xì)胞通過浸潤(rùn)并破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，從而激活血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放炎癥因子，導(dǎo)致凝血功能紊亂，同時(shí)，白血病細(xì)胞本身也能釋放組織因子和致癌促凝物，也可表達(dá)纖溶酶等蛋白水解酶，影響血小板的止血功能和凝血因子的激活，導(dǎo)致更多的出血，有研究[4-5]表明白細(xì)胞增加與纖維蛋白原降解產(chǎn)物增多是初發(fā)急性白血病早期顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素。王艷芝[6]等還發(fā)現(xiàn)白血病患者經(jīng)化療后骨髓抑制期外周血凝血因子XIII水平降低的更明顯其出血風(fēng)險(xiǎn)及出血的嚴(yán)重程度越高。也有相關(guān)研究表明血小板越少，患者出血風(fēng)險(xiǎn)更高[7]。但是也有很多研究表明，血小板數(shù)值低的患者并不一定會(huì)有出血的癥狀，血小板數(shù)量多少與其出血程度并不一定成正比關(guān)系，因此，該指標(biāo)用于預(yù)估患者出血程度尚不夠準(zhǔn)確。

2 虛、毒、瘀與白血病出血

中醫(yī)對(duì)白血病出血無特定命名，據(jù)其出血的癥狀，可將本病歸于中醫(yī)“血證”的范疇。清代著名醫(yī)家唐宗海在《血證論》中言：“平人之血，暢行脈絡(luò)，充達(dá)肌膚，流通無滯，是謂循經(jīng)”，凡血液不走常道，從上部口鼻諸竅溢出，或是下泄于前后二陰，或滲出于肌膚等非生理性的出血性病證皆可謂之血證。生理情況下，血液在脈中正常運(yùn)行是氣的推動(dòng)與固攝、脈道通利和血液的充盈三方面共同作用的結(jié)果，其中任何環(huán)節(jié)失調(diào)，都可導(dǎo)致血溢脈外而出血。我們認(rèn)為白血病出血與“虛、毒、瘀”三字有關(guān)，一方面因?yàn)榘籽【哂胁〕涕L(zhǎng)的特點(diǎn)，中醫(yī)認(rèn)為“久病必虛”、“久病必瘀”，另一方面白血病細(xì)胞為腫瘤細(xì)胞，中醫(yī)可將其歸屬于“溫?zé)嵝岸尽狈懂燵8]。

中醫(yī)認(rèn)為溫?zé)嵝岸臼前籽〕鲅闹匾騕9]。邪毒入血傷髓，引起氣血陰陽虧虛及血瘀是白血病出血的基本病機(jī)。本病多因先天不足或后天失養(yǎng)導(dǎo)致素體臟腑虧虛，溫?zé)嵝岸境锰摱?，因其性炎熱，極易損傷血絡(luò)導(dǎo)致出血，二則邪毒入血傷髓，可引起氣血虧虛，因“氣能攝血”，血失固攝而出血，三則久病邪毒入絡(luò)入臟，阻礙氣機(jī)運(yùn)行，因“氣能行血”，氣機(jī)不暢，血液運(yùn)行不通，脈絡(luò)壅滯，而致血瘀，或邪毒未能及時(shí)清除，深伏體內(nèi)，久之郁而化熱，煎熬血液，易導(dǎo)致血液粘稠，運(yùn)行遲滯成瘀，例如《醫(yī)林改錯(cuò)》中云：“瘟毒在內(nèi)燒煉其血，血受燒煉，其血必凝”，瘀血內(nèi)停，血行不暢，血液不循常道而出血，四則邪毒性屬溫?zé)?，容易暗耗陰液，引起機(jī)體陰液虧虛，陰不制陽，陽亢動(dòng)血而出血，因陰陽互根，久之陰損及陽，陽氣虛衰則無以攝血而導(dǎo)致血液外溢，五則因目前白血病治療仍以化療為主，化療藥物的毒副作用較大，極易損傷人體正氣，最易傷及肝脾腎三臟，如損傷脾腎之氣，則氣虛無力統(tǒng)攝血液而出血；損耗肝腎之陰,則陰不制陽，虛陽亢盛，迫血妄行引起出血；正氣損傷還可導(dǎo)致外邪趁虛而入，化熱化火引起出血。

情志不遂、飲食不調(diào)、起居失常是導(dǎo)致白血病出血的誘因。情志不暢，易致肝氣郁結(jié)，氣郁日久可化火動(dòng)血而出血。飲食不調(diào)，易傷脾胃，脾主統(tǒng)血，脾虛則血失統(tǒng)攝而出血。起居失常，易致素體正氣更虛，加重出血。

瘀血在白血病出血中亦占有重要地位，瘀血作為一種病理產(chǎn)物，同時(shí)也能成為致病因素，導(dǎo)致出血。中醫(yī)認(rèn)為離經(jīng)之血是為瘀血，因此白血病患者出血皆可歸于瘀血范疇，瘀血久留體內(nèi)，反可成為一種致病因素，瘀血阻絡(luò)，能阻礙氣血運(yùn)行的通暢，脈道不通，致使血液不循常道，則有衄血、咯血、嘔血、便血、皮膚瘀斑瘀點(diǎn)等出血表現(xiàn)，二者相互為病，如此反復(fù)惡性循環(huán)。

3 從虛、毒、瘀論治白血病出血

3.1 扶正、祛毒、祛瘀是治療白血病的重要方法。白血病出血總的病機(jī)可概括為“虛、毒、瘀”三字，氣血陰陽虧虛者治療當(dāng)以補(bǔ)氣、養(yǎng)血、滋陰、補(bǔ)陽，邪毒者當(dāng)祛毒，血瘀當(dāng)祛瘀，由于氣血陰陽可反映機(jī)體正氣充足與否，因此可將“扶正、祛毒、祛瘀”歸納為治療白血病出血的大法。任何疾病的發(fā)生都是正氣與邪氣相互斗爭(zhēng)的結(jié)果，邪氣是發(fā)病的重要條件，正氣不足是疾病發(fā)生的基礎(chǔ)與內(nèi)在因素。因此“扶正與祛毒”是治療白血病出血的根本方法。此外，瘀血作為一種病理產(chǎn)物，同時(shí)又能作為致病因素，加重出血，甚者可引起患者后期嚴(yán)重的貧血?！堆C論》里提到失血的根源在于瘀血，吐血、衄血、便血、漏血等皆為離經(jīng)之血，即便是清血、鮮血，也屬于瘀血，如果瘀血不去，便會(huì)阻礙新血的形成，瘀血祛除后，新血?jiǎng)t容易生成，新血生成后，瘀血自然就消除了，提出了“血證總以去瘀為要”的理論，由此我們認(rèn)為“祛瘀”則是治療白血病出血的關(guān)鍵。此外，由于導(dǎo)致白血病出血因素較多，病機(jī)常常復(fù)雜多變，臨床診療時(shí)要注意分清主次及輕重緩急，急則治其標(biāo)，緩則治其本，又或者標(biāo)本兼治。

3.2 未病先防。中醫(yī)歷來講究防重于治，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就強(qiáng)調(diào)“未病先防，既病防變，瘥后防復(fù)”。白血病患者應(yīng)更注重出血前的預(yù)防治療。血液是人體生命活動(dòng)的基礎(chǔ)物質(zhì)，正如《景岳全書》中言：“九形質(zhì)所在，無非血之用也，是以人有此形，惟賴此血，故血衰則形萎，血敗則形壞”，大量出血或者一些重要部位的出血例如內(nèi)臟、大腦出血，短時(shí)間就會(huì)嚴(yán)重危及患者生命。此階段患者正氣尚未完全衰敗，邪毒亦未亢盛至極，治療上當(dāng)以“扶正祛毒”治法為主，氣、血、陰、陽虧虛者當(dāng)對(duì)證補(bǔ)氣養(yǎng)血，滋陰助陽，溫?zé)嵝岸緹胧⒄弋?dāng)清熱解毒。然而臨床上患者出血前常無特殊癥狀，對(duì)此現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果能為中醫(yī)預(yù)防性止血提供重要參考，常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查例如血常規(guī)、凝血象等，臨床上當(dāng)患者外周血提示血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L時(shí),患者出血風(fēng)險(xiǎn)較高，凝血象結(jié)果若回示凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間的延長(zhǎng)，纖維蛋白原的減少等，也提示有出血可能，可作為參考。

3.3 既病防變。白血病患者出血時(shí)當(dāng)以止血為要，避免血液的繼續(xù)丟失，出血輕者可僅見少許皮膚瘀斑瘀點(diǎn)，嚴(yán)重者可并發(fā)大量吐血、便血、重要臟器出血等。此期患者病機(jī)常常復(fù)雜，且病情變化迅速，當(dāng)時(shí)時(shí)注意判別患者病因病機(jī)變化及病情嚴(yán)重程度，靈活治療。如溫?zé)嵝岸緹胧?，迫血妄行，出血較輕者，此時(shí)當(dāng)以祛毒為主，可予清熱解毒、涼血止血之法，適當(dāng)配伍補(bǔ)氣養(yǎng)血之品，以防失血太過危及生命，若合并陰虛者還可加用少許滋陰藥；若患者出血情況嚴(yán)重，血為陰液，且血能載氣，大量失血者氣血陰液虧虛，陰損及陽，陰陽兩虛，最后可陰陽亡脫，此時(shí)以扶正為主，及時(shí)固護(hù)人體氣血陰陽，單純中藥治療起效稍緩，須及時(shí)配合西醫(yī)診療。要注意的是，白血病患者出血期間活血化瘀藥當(dāng)慎用，若明確判斷患者出血原因?yàn)轲鲅?，可在扶正祛毒基礎(chǔ)上加用適量活血化瘀藥，若無瘀血存在，當(dāng)禁用化瘀藥，以免增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 瘥后防復(fù)。白血病患者出血經(jīng)治療血止之后當(dāng)注重防止再次出血，此期患者“虛瘀毒”三者并存，治療當(dāng)三者并舉。唐容川在《血證論》中論述治療吐血時(shí)“惟以止血為第一要法。血止之后，其離經(jīng)而未吐出者，是為瘀血……故以消瘀為第二法；止吐消瘀之后，又恐血再潮動(dòng)，則須用藥安之，故以寧血為第三法……去血既多，陰無有不虛者矣……故又以補(bǔ)虛為收功之法，四者乃通治血證之大綱?！焙笫乐委煾鞣N出血常借鑒其治血四法，其中“消瘀、寧血、補(bǔ)虛”廣泛用于血止后的治療。白血病止血之后，瘀血留存體內(nèi)，治療當(dāng)“消瘀”，但不可運(yùn)用大劑量活血化瘀之品，防止再次動(dòng)血。單純皮下瘀斑瘀點(diǎn)者可予少許活血祛瘀藥，臟器出血者可予“因勢(shì)利導(dǎo)”之法，如嘔血、便血者可在化瘀藥中加少許緩下劑，使瘀血隨大便排出；尿血者可配伍少許利尿劑，使瘀血隨小便排出；咯血者可配伍少許祛痰劑，使瘀血隨痰液排出?！皩幯眲t是為防血再潮動(dòng)，應(yīng)當(dāng)持續(xù)使用病因治療的針對(duì)性藥物以鞏固療效，如熱毒灼傷血脈而出血者，血止后仍應(yīng)繼續(xù)清熱解毒；陰虛火旺迫血者，應(yīng)持續(xù)滋陰清熱；氣虛不統(tǒng)血者，應(yīng)繼續(xù)予補(bǔ)氣攝血等[10]?！把a(bǔ)虛”則有氣、血、陰、陽虧虛，可對(duì)應(yīng)采取補(bǔ)氣、養(yǎng)血、滋陰、補(bǔ)陽之法。此外，白血病患者邪毒留存體內(nèi)，雖經(jīng)祛毒之法，但余毒難以清除干凈，余毒久未清除，逐漸累積到一定程度后可再次引起出血，余毒的清除是治愈白血病的關(guān)鍵，因此在補(bǔ)虛的基礎(chǔ)上仍需配合祛毒之法[11]。

白血病出血病程長(zhǎng)，患者久病體虛，常常虛實(shí)夾雜；正氣不足是本病發(fā)生的內(nèi)在條件，感染邪毒是本病發(fā)生的外在因素，情志不遂、飲食不調(diào)、起居失常等是本病發(fā)生誘因，而瘀血?jiǎng)t是本病發(fā)生發(fā)展及纏綿難愈的關(guān)鍵，且與疾病預(yù)后密切相關(guān)。

4 結(jié)論

綜上所述，白血病患者出血的影響因素較多，但其總的病機(jī)可概括為“虛、毒、瘀”三字，治療當(dāng)以“扶正、祛毒、祛瘀”三法為主。白血病出血常常危及患者生命，這仍是臨床亟待解決的問題，臨床診療時(shí)需注意出血前、出血時(shí)、止血后三個(gè)不同時(shí)期的病因病機(jī)特點(diǎn)，及時(shí)、準(zhǔn)確的辨證施治，方可起到良效。