王 迪，郭 鵬，黃海英，張永芳*

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海210213；2.上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是 終 末 期 腎 臟 病（end stage renal disease，ESRD）病人腎臟替代治療的主要選擇[1]。高磷血癥是MHD病人的常見并發(fā)癥，指腎臟排泄磷酸鹽功能受損，血清磷水平超過正常值上限，與病人心血管疾病和相關(guān)死亡事件相關(guān)[2-3]。因此，控制高磷血癥成為提高M(jìn)HD病人存活率的關(guān)鍵治療目標(biāo)[4]。磷結(jié)合劑是高磷血癥病人的常用口服藥物，92.2 %的高磷血癥病人需要服用磷結(jié)合劑[5]。由于各種因素的影響，病人服用磷結(jié)合劑的依從性較差，51%的MHD高磷血癥病人存在磷結(jié)合劑服藥依從低的現(xiàn)象[6]。因此，及時、有效地對病人服藥依從性進(jìn)行干預(yù)非常重要。本研究通過對MHD高磷血癥病人服藥依從性評估方法、現(xiàn)狀、影響因素及干預(yù)方法進(jìn)行綜述，以期為提高M(jìn)HD高磷血癥病人磷結(jié)合劑服藥依從性提供借鑒和指導(dǎo)。

1 MHD高磷血癥病人服藥依從性的評估方法

1.1 客觀評估方法MHD病人服藥依從性的客觀評估方法有血藥濃度檢測法、電子監(jiān)控法等[7]，但上述方法實施難度大、實施過程較復(fù)雜且費用高。血清磷水平是臨床常用的磷酸鹽結(jié)合劑依從性評價指標(biāo)，但也存在一些缺陷，因為它不僅反映了病人對磷結(jié)合劑藥物的依從情況，還可反映病人對飲食的限制和透析的依從[8-9]。在缺乏公認(rèn)的磷酸鹽結(jié)合劑服用依從性評估標(biāo)準(zhǔn)情況下，這種評估方法常與主觀評估方法聯(lián)合使用[10]。

1.2 主觀評估方法 病人問卷調(diào)查由于簡單、低成本被廣泛用于衡量病人治療的依從性，但會受到個人偏見的影響。目前，服藥依從性量表分為疾病普適性量表和疾病特定性量表。常用的普適性量表包括Morisky 8項服藥依從性量表（MMAS-8）、服藥依從性量表（MARS-5）、簡明服藥調(diào)查表（BMQ）、正確用藥的自我效能量表（SEAMS）、簡化服藥依從性問卷（SMAQ）等；血液透析病人特定性量表包括終末期腎病病人依從性量表(ESRD-AQ)、修訂版透析病人飲食和液體攝入依從性問卷（MDDFQ）[11]。其中，已漢化的量表有MMAS-8、SMAQ、ESRD-AQ。但有研究表明，普適性量表的標(biāo)準(zhǔn)有效性還不足以將其用于特別的藥物，如磷結(jié)合劑依從性、敏感性和特異性測量的研究[12-13]。因此，臨床還需要進(jìn)一步驗證。

2 MHD高磷血癥病人服藥依從性現(xiàn)狀

透析病人需要應(yīng)用大量藥物控制相關(guān)合并癥和代謝異常等[14]。有研究顯示，高磷血癥病人服用磷結(jié)合劑的不依從率為22%～74%，平均為51%[6]。Joson等[15]對79例MHD伴高磷血癥病人進(jìn)行調(diào)查，其中包括10%的白種人、42%的拉丁美洲人、19%的非洲裔美國人和29%的亞洲人。結(jié)果表明，61%的病人曾出現(xiàn)非故意服藥不依從的現(xiàn)象。郝桂華等[16]對上海某三級甲等醫(yī)院血液透析室MHD高磷血癥病人調(diào)查結(jié)果顯示，磷結(jié)合劑服藥低依從率為13.9 %～98.6 %，平均為52.5 %。日本腎移植率較低，接受血液透析病人的預(yù)后優(yōu)于其他國家。日本一項對50～79歲、病史超過3年的MHD病人的調(diào)查結(jié)果顯示，總體藥物依從性較高（93.2 %），不依從最常見的原因是忘記服藥（52.5 %）[17]，高于Murali等[18]對22項試驗（19 322例透析病人）進(jìn)行的系統(tǒng)綜述中報告的依從率（65%～92%）。由此可見，MHD病人服用磷結(jié)合劑的依從性現(xiàn)狀不容樂觀，如何提高M(jìn)HD病人服藥依從性是病人及醫(yī)護(hù)人員需要解決的關(guān)鍵問題。

3 MHD高磷血癥病人服藥依從性的影響因素

3.1 藥物相關(guān)因素 導(dǎo)致磷結(jié)合劑服藥依從性低的藥物相關(guān)因素中，最常見的是藥物負(fù)擔(dān)。透析病人需要服用大量藥物，不僅需要控制高磷血癥，而且需要處理其他疾病。磷結(jié)合劑通常是造成透析病人藥物負(fù)擔(dān)的最大因素，占每日藥量負(fù)擔(dān)的一半。MHD高磷血癥病人服用磷結(jié)合劑的頻率非常高，與其進(jìn)餐次數(shù)呈正比[19]。除了藥物負(fù)擔(dān)外，磷結(jié)合劑的服用形式、味道和副作用也與病人不依從有關(guān)[20]，如碳酸鑭片劑較大，需要嚼碎服用，老年人牙齒松動或脫落，往往難以將其嚼碎；含鈣磷結(jié)合劑會增加血管鈣化的風(fēng)險；非鈣磷結(jié)合劑與胃腸道副作用有關(guān)，如腹脹、腹瀉和便秘等。

3.2 病人因素 與磷結(jié)合劑依從性相關(guān)的病人因素包括人口學(xué)因素和社會心理因素。其中，年齡已被列入磷結(jié)合劑不依從的影響因素中，年輕MHD病人的依從性較年長病人更差[8]?？赡苁怯捎冢耗贻pMHD病人在健康方面優(yōu)先考慮其他活動，也有可能是因為他們比年長的MHD病人更愿意主動報告不依從。社會心理因素也被確定為影響磷結(jié)合劑依從性的因素，包括病人的健康信念和與高磷血癥治療相關(guān)的社會支持。健康信念包括MHD病人對磷結(jié)合劑潛在副作用的擔(dān)憂和服用磷結(jié)合劑的自我效能低或感知能力低等[21]。此外，抑郁癥狀（如健忘和缺乏興趣等）也被確定為導(dǎo)致磷結(jié)合劑不依從的相關(guān)因素[22]。MHD病人中，存在故意的磷結(jié)合劑不依從行為，想要了解其中的具體原因，需了解病人的個人價值觀和動機水平。透析管理應(yīng)以病人為中心，將病人的價值觀與其治療相結(jié)合，充分考慮藥物的副作用和耐受性[23]。

3.3 醫(yī)務(wù)人員因素 世界衛(wèi)生組織強調(diào)，提供者因素是決定病人處方藥是否依從的決定因素。①病人需要得到提供者的支持，而不會受到指責(zé)；②提供者需要評估病人的依從性和影響因素；③提供者必須經(jīng)過專業(yè)的管理和培訓(xùn)[24]。提供者的態(tài)度與臨床結(jié)果密切相關(guān)。MHD病人的磷酸鹽結(jié)合劑處方變化很大，提供者應(yīng)與病人積極互動，分析個性化原因，根據(jù)專業(yè)知識為病人提供耐心的指導(dǎo)，引導(dǎo)病人及家屬共同參與決策，提高磷結(jié)合劑的服藥依從性[25]。張淑等[26]研究表明，僅有52.8 %的護(hù)士會詢問MHD病人的服藥情況，血液透析護(hù)士缺乏對病人服用磷結(jié)合劑依從性的認(rèn)知，應(yīng)加強對血液透析護(hù)士的相關(guān)培訓(xùn)。醫(yī)護(hù)人員的支持與磷結(jié)合劑的依從性緊密相關(guān)，護(hù)理干預(yù)可對MHD病人的服藥依從性產(chǎn)生積極而持續(xù)的影響。

3.4 其他因素 住院治療影響MHD病人的服藥依從性。有研究發(fā)現(xiàn)，頻繁的急性疾病導(dǎo)致病人住院，破壞了日常嚴(yán)格的磷結(jié)合劑藥物治療程序，增加了治療的負(fù)擔(dān)[25]。醫(yī)護(hù)人員需關(guān)注MHD病人住院期間的服藥情況。

4 干預(yù)方法

4.1 制定個性化用藥方案 從長遠(yuǎn)來看，改善服藥依從性可以結(jié)合病人的喜好、成本和藥物安全性來調(diào)整磷酸鹽結(jié)合劑處方，簡化給藥方案，滿足病人的需求[27]。如有些病人喜歡醋酸鈣，因為它更易于吞咽；有些病人首選碳酸鑭，因為它服用的片劑數(shù)量較少。另外，高磷血癥的控制還與使用磷結(jié)合劑的經(jīng)濟(jì)成本有關(guān)，如果病人使用規(guī)定的磷結(jié)合劑時遇到經(jīng)濟(jì)問題，則需按照病人的經(jīng)濟(jì)條件調(diào)整更適合的磷結(jié)合劑類型。

4.2 加強健康教育 病人了解磷結(jié)合劑相關(guān)知識能夠提高其服藥依從性，護(hù)理人員可利用手冊、海報、網(wǎng)站和視頻等對病人進(jìn)行磷結(jié)合劑不依從性相關(guān)風(fēng)險教育[4]。但是，部分教育材料的可信度令人擔(dān)憂[28]。健康教育方式包括面對面?zhèn)€人咨詢、教育小組互動、電話咨詢和分享成功案例等。護(hù)理人員可以為MHD病人提供個性化教育，促進(jìn)透析病人之間的互動，也可以在醫(yī)生、藥劑師等多學(xué)科團(tuán)隊的協(xié)助下進(jìn)行。Martins等[29]對MHD伴高磷血癥病人進(jìn)行了為期4個月的健康教育，病人血磷水平顯著降低。Parmier等[30]對接受MHD的高磷血癥病人量身定制教育干預(yù)措施，并強調(diào)藥劑師參與其護(hù)理的重要性。結(jié)果表明，病人服藥依從性有所提高。Griva等[31]通過實施HED-SMART交互式和針對性的自我管理教育計劃，有效改善了MHD病人的健康狀況，臨床指標(biāo)和自我報告依從性，最終有效降低了終末期腎臟疾病相關(guān)并發(fā)癥。

4.3 實施認(rèn)知行為干預(yù)（cognitive behavior therapy，CBT）CBT可以有效改善MHD病人對磷結(jié)合劑的依從性。認(rèn)知行為干預(yù)中的心理策略，專注于識別和改正病人消極的想法和行為，包括不同方式的心理教育或放松訓(xùn)練。Cukor等[32]對MHD病人進(jìn)行了60 min的認(rèn)知行為療法，針對透析依從性部分進(jìn)行了教育。結(jié)果表明，CBT顯著改善了MHD病人的藥物依從性和生活質(zhì)量。動機性訪談是一種促進(jìn)病人自主性的溝通方式，以開放式問題對病人的動機進(jìn)行肯定、反思和總結(jié)，提高了MHD病人對磷結(jié)合劑的依從性，這種溝通方式使病人有效地專注于行為改變，解決矛盾情緒，并為病人制定具體、可衡量、切合實際的計劃[33]。Reese等[34]制定了MHD伴高磷血癥病人飲食和藥物依從性的個性化目標(biāo)，對病人進(jìn)行動機性訪談和教育指導(dǎo)干預(yù)，最終干預(yù)組病人的血磷水平有所下降。這項研究初步驗證了動機性訪談在降低血液透析病人飲食和服藥依從性中具有良好的可行性。CBT改善了病人對服用磷結(jié)合劑的信念和態(tài)度，是目前比較容易實施的一種干預(yù)方法。

4.4 使用電子提醒設(shè)備 隨著電子信息技術(shù)的發(fā)展，使用電子提醒設(shè)備，如移動設(shè)備和應(yīng)用程序等[35]，是提高M(jìn)HD伴高磷血癥病人服藥依從性的一種新方法。如帶有對話界面的智能手機APP或微信公眾號可改善病人的知識水平，其可告知病人有關(guān)用藥時間表、攝入量、副作用和食物相互作用等信息，并帶有服藥提醒及自行簽到打卡功能。如智能電子藥盒，特別是一些新型電子藥盒除了可提醒服藥時間外，還可以通過發(fā)光二極管（light emitting diode，LED）字幕閃爍、連接手機鈴聲等方式進(jìn)行全方位、多角度提醒，確保病人能夠在規(guī)定的時間內(nèi)服用規(guī)定劑量的藥物。同時，電子藥盒還能與手機里的APP相關(guān)聯(lián)，從而對病人服藥行為進(jìn)行詳細(xì)記錄，有助于病人本人、家屬及醫(yī)務(wù)人員分析其服藥依從行為，并對存在的問題進(jìn)行改進(jìn)。目前，電子提醒設(shè)備在我國臨床中已開始初步應(yīng)用[36]，MHD伴高血磷癥病人相關(guān)應(yīng)用報道較少，可能是因為大部分MHD病人是老年人，對智能手機的應(yīng)用不熟練。建議針對不同人群、不同病種，采取不同形式的服藥提醒，輔以規(guī)范的健康教育，從而有效提高病人服藥依從性。

5 小結(jié)

MHD伴高磷血癥病人磷結(jié)合劑服藥依從率較低，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強健康教育及護(hù)理干預(yù)，提高病人對血磷控制重要性的認(rèn)識，應(yīng)以病人為中心，按照病人的喜好和經(jīng)濟(jì)條件調(diào)整使用適合的磷結(jié)合劑類型，提高病人的服藥依從性，有效控制疾病進(jìn)展。