孫燕霞，俞海萍

1.同濟大學醫(yī)學院，上海200092；2.同濟大學附屬東方醫(yī)院

人口老齡化是全球關(guān)注的熱點議題。截至2018年底，我國60歲及以上老年人口數(shù)為24 949萬人，占總?cè)丝诘?7.9 %；超過65歲以上人口數(shù)達到16 658萬人，占總?cè)丝诘?1.9 %[1]。約有3 300萬老年人部分失能或全部失能，預(yù)計到2030年、2050年，我國失能老人數(shù)將達到6 168萬人、9 750萬人[2]。老齡化速度持續(xù)加快，失能及半失能比例逐漸上升，家庭成員不僅要承受經(jīng)濟壓力，還面臨工作、家庭壓力[3]，對長期護理的需求持續(xù)擴大?！敖】抵袊?030”規(guī)劃明確指出加強重點人群的健康服務(wù)，強調(diào)建立多層次、全方位的長期護理保障制度。2016年政府以我國實際國情為出發(fā)點，在15個城市率先開展了長期護理工作。現(xiàn)對國內(nèi)外長期護理模式進行綜述，以期為老年長期護理服務(wù)的發(fā)展提供有益的參考。

1 長期護理的概念、重要性和理論

1.1 長期護理概念 世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）將長期護理定義為：由非正規(guī)照料者（家庭、朋友或鄰居）和專業(yè)人員（衛(wèi)生和社會服務(wù)）進行的照料活動體系，以保證那些不具備完全自我照料能力的居民能繼續(xù)得到其個人喜歡的以及較高的生活質(zhì)量，獲得最大可能的獨立程度、自主、參與、個人滿足及人格尊嚴[4]。國內(nèi)學者定義為：在一段時間內(nèi)，為身心功能障礙者提供醫(yī)療與生活護理支持。長期護理其主要服務(wù)對象為社區(qū)、家庭中身體功能障礙并且需要依賴他人幫助的人；其目標為提高或者維持身體功能和獨立生活能力。其服務(wù)內(nèi)容為診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)、支持或維持等一系列的護理服務(wù)及照顧[5]。

1.2 長期護理的重要性

1.2.1 失能人口劇增，家庭照護功能弱化 老齡化的加劇，提高了失能的風險。2016年第4次中國城鄉(xiāng)老年人調(diào)查報告顯示，我國失能老年人口超過4 000萬人。預(yù)計到2030年，我國需要長期護理服務(wù)的老年人總數(shù)將超過1億人。隨著社會的發(fā)展，家庭結(jié)構(gòu)逐步趨向于小型化，青年人在兼顧工作及照顧老年人、孩子時往往身心俱疲，僅依靠家庭成員實現(xiàn)老年照護難以獲得可持續(xù)發(fā)展。老年人的健康和生活質(zhì)量隨著家庭功能的弱化與護理職能的削弱受到嚴重影響。家庭的核心化導(dǎo)致對老年人照護能力減弱，老齡化帶來的照護需求家庭將無法全部承擔[6],單一的家庭養(yǎng)老模式不能滿足老齡化社會的養(yǎng)老需求。

1.2.2 現(xiàn)行照護制度難以滿足老齡化護理需求 我國已經(jīng)形成了以基本醫(yī)療保險為主體、多層次的全民醫(yī)保制度框架，但醫(yī)療保險主要以專業(yè)醫(yī)療項目為主，缺乏專門的老年護理服務(wù)和衣食住行、生活方面的幫助與照顧[7]。此外，醫(yī)療、照護費用的不斷增長，給家庭、社會和國家都帶來了經(jīng)濟重擔，也導(dǎo)致部分家庭出現(xiàn)因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。因此，亟須建立長期護理保險制度。為減少老年人因接受長期護理服務(wù)所產(chǎn)生的經(jīng)濟壓力，長期護理保險（long-term care insurance，LTCI）應(yīng)運而生。LTCI是指參與保險的老年人因各種情況導(dǎo)致喪失部分自理能力或全部自理能力，對產(chǎn)生的照護費用進行補償?shù)慕】惦U[8]。它的目的是促進病人維持身體機能，提高老年人的生存質(zhì)量。

1.2.3 提高老年人生活質(zhì)量，完善社會保障 長期護理的最終目標是維持和促進身體功能的康復(fù)，保障“健康老齡化”的真正使命。LTCI是一項在被保險人因為年老、疾病、傷殘而喪失日常生活能力無法自理時，提供護理保障，解決其照料護理問題，提供經(jīng)濟補償來減輕護理費用負擔。長期護理一方面積極應(yīng)對老年人的護理需求，減輕家庭精神和護理負擔；另一方面能夠提供護理保障[9]，它既是一項保險產(chǎn)品，又是一項完善社會保障體系的基本制度。

1.3 長期護理相關(guān)理論

1.3.1 機體損耗理論1998年，鮑梅斯特等提出機體損耗理論，認為機體是不斷被消耗，達到個體不能承受時自我進行意志活動的能力或是意愿暫時下降的現(xiàn)象。該理論認為，人體的主要生理系統(tǒng)隨著時間的推移身體細胞無法自我修復(fù)，會以一定的速度不斷地被損耗，這種損害除了受基因預(yù)先決定外，生活方式和環(huán)境同樣會對其產(chǎn)生影響[10]。隨著年齡的增長，老年人的自理能力逐步下降，隨之而來的問題是如何解決日常所需的護理服務(wù)。因此，機體損耗理論奠定了老年長期護理需求的基礎(chǔ)。

1.3.2 ERG理論 美國的克雷頓·奧爾德弗在大量實證研究的基礎(chǔ)上提出了ERG理論，進一步完善和升華了馬斯洛的需要層次理論，提出了人類的3種核心需要：生存的需要、相互的關(guān)系需要及成長的需要[11]。生存的需要是指這類需求關(guān)系到個體的生存，對應(yīng)于馬斯洛需求的生理和安全的需求。相互關(guān)系的需要指人和人之間交往發(fā)展人際關(guān)系的需求，通過與他人的接觸及交往得到滿足，對應(yīng)于馬斯洛需求中的愛與歸屬的需要、尊重的需要。成長的需要是個人自我發(fā)展及自我完善的需求，是通過發(fā)展個人潛力和才能得以滿足，對應(yīng)于馬斯洛需求中尊重和自我實現(xiàn)需要。該理論的主要觀點：3種需要并不是嚴格的、固定的遞進順序，可以越級發(fā)展；當某一層需要少量滿足時，渴望得到更多的滿足；當?shù)蛯哟蔚男枰玫綕M足人們就可能向高層次發(fā)展，但是當高層次的需要受挫不能滿足時，人們可能會退而求其次追求低層次。另外，個體在某個時間點有側(cè)重的需要，但多種需要可以同時作為激勵因素。馬斯洛需求是一種剛性的階梯狀結(jié)構(gòu)，而ERG理論并不認為各需求是層級剛性結(jié)構(gòu)，彼此之間的界限并不明顯，它們是一個連續(xù)體而不是上升的層次關(guān)系。馬斯洛需求帶有普遍性和規(guī)律性，ERG理論對個體不同需要之間的聯(lián)系限制較少。蔣山花等[12]認為老年人的需求并非呈剛性發(fā)展的，與馬斯洛需求并不完全相符，老年人的行為模式在一定時間內(nèi)可能受兩種以上的需求共同影響。由于生理、心理和社會功能的衰退，同時又受客觀條件的影響，老年人的需求表現(xiàn)出一定的復(fù)雜性，既希望獲得尊重和照顧，又希望能做出一定的貢獻，從而體現(xiàn)自我價值[13]。

1.3.3 福利多元理論1999年，約翰遜提出福利多元主義的四分法，即國家、市場、家庭、志愿組織。福利多元主義的共同特征強調(diào)福利來源不同主體。國家、市場、家庭作為福利的供給方，共同構(gòu)成一個社會的福利多元組合，即由不同的共給方提供多元化的福利[14]。福利多元主義理論對于構(gòu)建我國老年長期護理體系具有積極的指導(dǎo)意義。目前，老齡化社會導(dǎo)致老年群體的照護需求驟增，需求之大且具有復(fù)雜的多樣性，僅憑某一種力量尚不能解決錯綜復(fù)雜的老年照護問題，需要政策引導(dǎo)，鼓勵、支持社會、社區(qū)及志愿者組織等各方力量投入老年護理事業(yè)中，最終形成以政府為中心，社會、企業(yè)、組織和家庭共同參與的老年護理格局。

2 長期護理模式

2.1 國外長期護理模式 美國20世紀40年代養(yǎng)老模式以社區(qū)養(yǎng)老為主。目前，約有75%的體弱或殘障老人接受社區(qū)或居家型長期護理服務(wù)，由多學科團隊提供全面的、綜合性的醫(yī)療和社會服務(wù)。團隊成員包括保健醫(yī)生、護士、老年學專家、營養(yǎng)師、治療師、社會工作者、項目中心主管、家庭協(xié)調(diào)員和司機等,團隊管理者負責分配所有的資源，協(xié)調(diào)所有的服務(wù),并評估參與者的健康產(chǎn)生結(jié)果。加拿大開發(fā)了綜合護理系統(tǒng)為老年人服務(wù)，以病人為中心,通過多學科團隊為老年人提供全方位的、整合的社區(qū)及機構(gòu)護理，包括預(yù)防保健、健康教育、藥物治療、醫(yī)院協(xié)調(diào)、姑息治療、家庭及社會的人文關(guān)懷、家庭住房和養(yǎng)老院等機構(gòu)的長期護理等服務(wù)[15]。日本的長期護理模式主要有3種，一是居家護理服務(wù)，包括上門看護、洗浴；二是社區(qū)介護，包括夜間上門看護、日托護理；三是機構(gòu)介護，包括養(yǎng)老院、老年保健機構(gòu)等。日本自2000年實施《長期護理保險法》，多次進行了修訂，2011年主要修訂內(nèi)容是通過構(gòu)建集生活服務(wù)、預(yù)防、護理、醫(yī)療為一體的照護體系，最終提高老年照護的質(zhì)量[16]。日本長期護理保險在改革過程中強調(diào)加強社區(qū)綜合護理服務(wù)體系建設(shè)，護理機構(gòu)與社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)建立緊密互助關(guān)系，進而有效銜接居家護理與醫(yī)療服務(wù)的一體化建設(shè)。近年來，居家護理以及社區(qū)護理已經(jīng)逐步取代機構(gòu)護理成為較主流的服務(wù)方式，政府也給予了較多政策方面的支持[17]，大多數(shù)國家朝著去機構(gòu)化趨勢發(fā)展，原因在于一方面老年人喜歡在熟悉的環(huán)境中和家人一起安享老年，這樣既可以有身體的照護又能享受到心靈的慰藉；另一方面相對于機構(gòu)護理，居家護理和社區(qū)護理更加節(jié)約資源、減少成本，進一步減輕家庭的負擔、減少政府財政支出。在老齡化背景下，世界各國建立了長期護理保險制度，形成了以美國為代表的商業(yè)保險模式，以德國、日本等為代表的社會保險模式。美國長期護理保險經(jīng)過幾十年的發(fā)展，形成了相對成熟的長期護理體系，由商業(yè)保險公司作為經(jīng)營主體,屬于商業(yè)保險的經(jīng)營范疇,針對不同需求，由相應(yīng)的長期護理機構(gòu)為其提供服務(wù)。主要分為四類:家庭照料、持續(xù)照料退休社區(qū)、協(xié)助生活機構(gòu)和專業(yè)護理機構(gòu)[18]。除商業(yè)保險外為解決少數(shù)特殊人群的護理需求，政府部門為公民提供的公共長期護理保險主要來源于聯(lián)邦醫(yī)療保險計劃、醫(yī)療補助計劃、長期護理合作計劃和社區(qū)生活輔助和支持計劃等幾項保障計劃[19]。日本于1997年建立護理保險制度，并于2000年4月1日正式開始實施全民長護險計劃，40歲及以上國民必須參保長期護理保險，長期護理保險費用由政府、企業(yè)和個人共同負擔。

2.2 國內(nèi)長期護理模式

2.2.1 居家長期護理模式 居家護理是我國最主要的照護模式。受儒家思想的影響，老年人多數(shù)首選居家護理，主要由家庭成員或雇請的保姆照顧。選擇居家長期護理的原因是：一方面在熟悉的環(huán)境里享受著家人的照護和陪伴；另一方面費用比機構(gòu)或社區(qū)低很多[20]。目前，家庭結(jié)構(gòu)越來越小型化，致使家庭照護的能力以及資源相對不足，功能逐漸弱化，家庭照護者以女性為主，未接受系統(tǒng)的培訓(xùn)，由于缺乏專業(yè)知識無法滿足老年人的需求。2011年社會養(yǎng)老服務(wù)規(guī)劃進一步闡述了居家養(yǎng)老護理服務(wù)包含生活照料、家政服務(wù)、康復(fù)護理、醫(yī)療和保健、精神慰藉等，與以往表述不同的是增加了醫(yī)療保健。社會的進步伴隨著老年人的護理需求逐漸增多，已不是哪一種單一照護模式可以完全達到理想的要求，老年照護服務(wù)向著以社區(qū)為中心復(fù)合型的居家護理發(fā)展。

2.2.2 社區(qū)長期護理模式“十三五”時期提出以居家護理為基礎(chǔ)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為依托、養(yǎng)老機構(gòu)為補充的養(yǎng)老服務(wù)體系。在政策的支持下，社區(qū)護理得到了一定的發(fā)展。社區(qū)護理主要包括訪視護理、家庭病床以及日托護理中心等。家庭病床是把熟悉的家庭環(huán)境作為醫(yī)療護理場所，將家庭醫(yī)療護理、保健預(yù)防、健康教育融為一體，是一種新型的醫(yī)療模式，也是社會衛(wèi)生服務(wù)的重要補充，順應(yīng)社會的發(fā)展，更加有利于資源的優(yōu)化。2016年民政部提出，日間照料中心可為社區(qū)內(nèi)的自理、半自理老年人提供飲食服務(wù)、個人照護、養(yǎng)生保健、康復(fù)服務(wù)、心理慰藉等日間托養(yǎng)服務(wù)，是社區(qū)養(yǎng)老的重要組成部分，白天入托、晚上回家享受家庭的溫馨，是一種新型的養(yǎng)老方式。

2.2.3 機構(gòu)長期護理模式 機構(gòu)照護主要是通過養(yǎng)老機構(gòu)及各級醫(yī)療單位，為病人提供全天候的住院服務(wù)包括醫(yī)療護理服務(wù)及個人的生活照料等，主要適用于病情危急或缺乏有效的家庭或社區(qū)照護的老年人，機構(gòu)照護具備較強的專業(yè)性。我國長期照護機構(gòu)可分為公辦及民營兩種照護機構(gòu)，但部分民營照護機構(gòu)由于照護能力不足，為了降低照護風險而不愿收治失能病人，收治對象大多是健康的老年人。公辦照護機構(gòu)因其較低的價格而變得一床難求。

2.2.4 整合型護理模式2014年杜鵬等[21]首次引入“Integrated Care”這一概念，綜合各方面考慮將其譯為“整合照料”，從多方面、多角度對我國老齡化政策改革提出意見和建議，涵蓋醫(yī)療服務(wù)、社會照料及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的開發(fā)等，鼓勵探索符合中國國情的整合照料模式，開創(chuàng)了以整合照料為中心的老年研究新視角。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是整合照護的實現(xiàn)形式，與整合照料理念相一致，對我國養(yǎng)老模式的創(chuàng)新與發(fā)展具有重要意義及價值。社區(qū)衛(wèi)生中心的老年科屬于醫(yī)療與養(yǎng)老相結(jié)合的模式類型，將照護者、被照護者及其家庭緊密地連接在一起，從而有效地開展家庭為主的非正式照顧服務(wù)的護理模式，使老年人保持一定的社會交往，提升了自我照護的能力。袁妙彧等[22]研究發(fā)現(xiàn)，以社區(qū)為基礎(chǔ)進行居家養(yǎng)老與機構(gòu)養(yǎng)老整合是我國社會養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的趨勢，社區(qū)內(nèi)的小型養(yǎng)老綜合體未來將超越傳統(tǒng)的養(yǎng)老機構(gòu)成為我國社會養(yǎng)老的主流模式。

2.2.5 信息化智慧養(yǎng)老護理模式 信息化智慧養(yǎng)老是指以提高老年人生活品質(zhì)為目的，將人工智能、大數(shù)據(jù)、云計算、互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)充分拓展到養(yǎng)老服務(wù)模式中，構(gòu)建智慧養(yǎng)老平臺，既可以實現(xiàn)緊急救助、線上問診、居家護理等日常照料，又能夠滿足動態(tài)監(jiān)測、健康教育、精神慰藉等多元化的需求，從而提供精準、優(yōu)質(zhì)、個性化的智慧養(yǎng)老模式[23]。朱麗科等[24]在智慧養(yǎng)老模式對改善老年身心健康狀況的效果研究中，將符合研究標準的老年人按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各60例，分別給予智慧養(yǎng)老服務(wù)和常規(guī)服務(wù)，結(jié)果顯示智慧養(yǎng)老能夠提高老年人的日常生活能力和生活質(zhì)量,豐富晚年生活,保障其醫(yī)療服務(wù)需求,同時也有利于政府養(yǎng)老資源的合理配置。雷梓茵等[25]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，居民在養(yǎng)老方式的選擇方面更傾向于社區(qū)智慧養(yǎng)老模式，選擇這一方式的受訪者高達70.59 %，人們對社區(qū)智慧養(yǎng)老模式寄予了較大的期望。時代在發(fā)展，越來越多的智能設(shè)備在老年護理中發(fā)揮了作用。目前，信息化智慧養(yǎng)老護理服務(wù)不僅可以通過數(shù)據(jù)平臺實時將監(jiān)測數(shù)據(jù)上傳醫(yī)療機構(gòu)，此外還可以應(yīng)用到特定慢性疾病的智慧化管理中。快速發(fā)展的科技與通信技術(shù)，讓醫(yī)療服務(wù)從醫(yī)院向外延伸，使高齡者能夠在自己熟悉的生活空間中有尊嚴地居住和生活。

3 我國長期護理現(xiàn)況分析

3.1 長期護理相關(guān)政策法規(guī)不完善，缺乏頂層設(shè)計 人口老齡化、疾病慢性化帶來了一系列的社會問題，政府為了保障和改善民生問題，相繼出臺了一系列的相關(guān)政策措施[26]，由于我國的老年照護服務(wù)制度起步晚，標準的設(shè)置以及政策的落實還不夠完善，老年護理制度仍在探索當中。目前，國家尚未出臺相應(yīng)的法律對長期護理保險進行規(guī)范化管理，構(gòu)建長期照護服務(wù)體系任重而道遠。

3.2 長期護理失能評估、評級的現(xiàn)狀尚未統(tǒng)一 合理配置照護資源的首要環(huán)節(jié)是科學評估，它是控制護理費用、減少資源浪費的重中之重，為后續(xù)工作打下堅實的基礎(chǔ)[27]。目前，我國主要使用日常生活能力量表進行評估，尚無統(tǒng)一權(quán)威的評估標準，對老年群體內(nèi)的差異性未引以關(guān)注。失能程度不同的老年人對長期照護服務(wù)的需求是不同的，是多元化、多方位的。長期護理需要根據(jù)老年人實際失能狀況進行評估嚴格分級，真正實現(xiàn)供需匹配。

3.3 長期護理服務(wù)內(nèi)容需要進一步擴充完善 目前，開展的長期護理服務(wù)內(nèi)容基本相同，包括基本生活照料和醫(yī)療護理服務(wù)，缺少康復(fù)護理以及心理干預(yù)。青島市長期護理保險主要提供的服務(wù)包括居家護理、長期照護、日間照護以及短期照護等，為解決老年失能失智人員的多樣化需求而設(shè)置。海淀區(qū)充分發(fā)揮社區(qū)作用，建立了社區(qū)日間照料和社區(qū)康復(fù)護理，白天到社區(qū)，晚間返回家中[28]。當老年人生理需求得到滿足后，他們會對高層次的精神需求寄予厚望，需要更多的精神和心理支持。

3.4 長期護理人才緊缺，服務(wù)缺乏專業(yè)性 按照國際標準護理員與失能老人配置比為1∶3，我國至少需要1 400多萬名護理員，現(xiàn)有護理人員30萬，其中鑒定合格的養(yǎng)老護理員只有4萬人。為吸引更多人投身到老年護理工作中，國家于2019年放寬了老年護理的入職條件，以解決護理人才缺乏的問題[29]。護理人員的專業(yè)性決定了護理質(zhì)量的高低，目前我國還未形成規(guī)范的老年專業(yè)護理人才隊伍模式，需要對老年護理人員進行專業(yè)化培訓(xùn)。

3.5 長期護理籌資缺乏獨立性 目前，長期護理險試點城市籌資均與醫(yī)保資金和政府財政補貼相關(guān)聯(lián)，在可持續(xù)發(fā)展方面存在一定的問題。因此，我國須建立多元化的籌資渠道，解決可持續(xù)發(fā)展問題。

4 思考與展望

4.1 開展相關(guān)法律法規(guī)及指南的研究 立法先行是長期護理保險制度實施的根本保障，政府應(yīng)做好頂層規(guī)劃，建立規(guī)范化、權(quán)威化的老年護理工作指南，統(tǒng)一護理程序、評估工具，建立社會化的長期護理服務(wù)制度體系，為老年人提供安全、規(guī)范、高質(zhì)量的護理服務(wù)。

4.2 構(gòu)建多維度失能評估體系 組建一支失能評定專家隊伍，由具有高級職稱的醫(yī)生作為評估員，由具有醫(yī)學專業(yè)背景的工作人員作為信息采集員，確保失能評定的專業(yè)性[30]。充分考慮老年人患病情況及生活自理程度，借鑒先進國家的失能等級評價方法，研究制定適合我國國情的統(tǒng)一的日常生活能力量化表，對失智老人的照護級別做出明確規(guī)定。

4.3 構(gòu)建長期護理護士培訓(xùn)體系，滿足老年人需求 根據(jù)崗位特點及市場需求，構(gòu)建長期護理學科體系，創(chuàng)建培訓(xùn)課程和人才的培養(yǎng)模式，提高長期護理護士的專業(yè)水平，關(guān)注老年人心理、情感等高層次需求，滿足不同老年人多元需求。高校開設(shè)老年護理?？?，培養(yǎng)高質(zhì)量老年護理人才，使護理人才隊伍培養(yǎng)職業(yè)化、專業(yè)化，不斷提高護理質(zhì)量。

4.4 探索穩(wěn)定長期護理護士隊伍的研究 鼓勵以社區(qū)、居家長期護理服務(wù)為主、機構(gòu)服務(wù)為輔的模式，積極開展長期護理從業(yè)人員的工作滿意度等研究，了解一線護理人員的工作現(xiàn)狀以及實際需求，一方面通過提高工資待遇；另一方面通過對護理人員人性化關(guān)懷管理留住人才，提高從業(yè)人員的職業(yè)認同感。加強社區(qū)老年人照護站點建設(shè)，設(shè)置護理中心，提供日間、夜間托管服務(wù)，服務(wù)機構(gòu)中除了添加醫(yī)療設(shè)備照護用品以外，同時要注意布置的溫馨感，使老年人感受到家庭的溫暖[31]。同時注重服務(wù)內(nèi)容的多元化，對于一些有特殊需求的老人根據(jù)其實際需求制定個性化方案。